重型颅脑损伤并发消化道出血的预防及护理

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  我院2008年4月~2010年5月共收治重型颅脑损伤140例,并发消化道出血39例。现报告如下 。
  
  资料与方法
  一般资料:我院2008年4月~2010年5月共收治重型颅脑损伤140例,并发消化道出血39例。39例患者中,男30例,女9例;年龄13~76岁,平均35岁。入院时GCS评分为3~8分。受伤原因:车祸伤32例,坠落伤7例。造成脑肿胀、脑挫裂伤17例,颅内血肿10例,蛛网膜下腔出血4例,颅骨骨折伴气颅2例。伤后出血2~7天9例,8~14天24例,>15天9例。患者伤前无明显的消化道疾病史,伤后则表现为呕血,从胃管内抽出暗红色血性液或咖啡色胃液或黑便,胃液及大便隐血阳性等,出血量>500ml 14例,其余均为胃液或便血。
  治疗方法:本组39例患者均采用在治疗原发病的同时,采用止血、制酸、保护胃黏膜等方法,应用泮托拉唑80mg加入NS 100ml中静滴,每天1次,重者每日2次,7天1个疗程。鼻饲者暂停鼻饲,出血量大者行胃肠减压,胃管内注入胃黏膜保护剂及止血药物。
  结 果
  本组39例患者中,30例在1周内治愈,8例在2周内治愈,3例死于脑干严重损伤。
  
  护 理
  观察和用药时护理:本组病例均有不同程度的意识障碍和生命体征紊乱,除严密监测患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化外,还要对呕吐物、排泄物等严格监测。患者绝对卧床休息,保持病室安静,空气流通,温湿度适宜,注意保暖防止受凉,减少不良刺激。昏迷病人及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。因此,患者入院后1~2天由鼻腔置入胃管,为患者提供能量;其次,进食期间不定时抽取胃液便于观察胃液的颜色、性质和量。每2小时抽取一次胃液,当吸出浅咖啡色液体时,在排出可能为其他因素的同时,提示少量胃出血,暂时停鼻饲,通知医生。如吸出深咖啡色或鲜红色液体,且量较多时,提示出血量较大,须立即进行处理。可用注射器吸出胃液再向胃内灌注止血药物,如云南白药0.75~1.0g,每日3次鼻饲。静脉同时滴入止血、制酸药物。也可用冰生理盐水(4℃)洗胃,致胃液变清,然后加去甲肾上腺素2~4mg加入50ml冰盐水注入胃内,使局部温度降低,血管收缩,血流减少以达到止血的目的。也可冰盐水洗胃后,用凝血酶2000U溶于0.9%生里盐水10ml胃管内注入每2小时注入1次,以促进出血部位纤维蛋白原变为纤维蛋白,加速血液凝固。必要时行胃肠减压,吸除胃内容物,减轻了患者胃内张力,有利于胃黏膜的修复及防止呕吐,还可监测胃液的颜色和性质,便于对消化道出血情况作出正确判断。鼻饲药物的时,暂时关闭负压引流器,以防药液被吸出而影响疗效,必要时使用三腔管进行止血。出血量>1000ml,要根据患者体征及时补充血容量,维持水和电解质平衡。本组患者经以上的治疗后均得到有效控制。
  预防措施:上消化道出血常发于机体的急性应激阶段。颅脑损伤使机体处于应激状态,交感神经系统兴奋,胃酸、胃蛋白酶分泌增加,胃黏膜血管缺血、缺氧、坏死,使胃黏膜上皮通透性升高,引起急性胃黏膜广泛糜烂出血。另迷走胰島系统兴奋,胃酸分泌明显增加,加重黏膜损伤致出血[1]。因此采取积极有效的预防措施对保护胃黏膜受损、减轻消化道出血是有效的。
  饮食护理:本组病人入院1~3天插胃管鼻饲,第1天可白开水少量,逐渐改用米汤,直至全能流质,并逐渐加量。同时注意饮食温度维持在38~40℃严密观察病人有无恶心、频繁呕吐等颅内高压症状,根据病人体征调整鼻饲,以免引起窒息。鼻饲前要抽取胃液,观察胃液颜色和量,作好记录。大量出血时要停止鼻饲,出血较少时可用使用止血、止酸药物,可继续鼻饲。昏迷患者早期采用鼻饲饮食,可对抗胃酸的分泌或中和已分泌的胃酸,提高胃内的pH值,保护胃黏膜进一步受损。早期肠内营养支持不仅可提供能量需求,也为颅脑损伤后的恢复维持一个良好的内部环境。积极预防和治疗消化道出血发生,可减少重型颅脑损伤死亡率。
  
  参考文献
  1 张镜如,等.生理学.第4版.北京:人民卫生出版社,1996:400-406.
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