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摘要： 目的：观察并评价血液透析患者使用深静脉长期留置导管（以下称长期导管）时规律性应用尿激酶封管的临床效果。方法：将我院血液净化中心2012年2月至2014年2月使用长期导管行血液透析的50例患者随机分成2组，每组25例，对照组给予肝素液封管，观察组规律性加用尿激酶封管，观察两组长期导管的的使用状况。结果：观察组血流量明显高于对照组（P<0.05），其堵管率、护理干预率明显低于对照组（P
关键词：血液透析 ;尿激酶封管;深静脉长期导管; 血栓形成
良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和充分透析的关键。动静脉内瘘是首选的长期血管通路。但随着透析生存年限延长血管耗竭，糖尿病肾病患者及老年患者增多等原因，部分患者无法建立内瘘。近年来带cuff的深静脉留置导管（以下简称为长期导管）？已在临床上广泛应用，目前各血液净化中心采用长期导管进行透析的人数有不断增长的趋势。但长期导管在使用过程中极易形成血栓或纤维蛋白鞘，导致栓塞。一旦导管血栓形成，如果不及时处理会导致血流量不足，甚至导管不可逆的堵塞，所以导管血栓形成的预防及处理是非常重要的[1]。封管方法是减少导管内血栓形成，提高导管通畅率的重要环节[2]。但目前国内各透析中心无统一封管方法，大多数采用传统肝素液封管，这种封管方式容易引起导管相关性血栓形成。一旦导管血栓形成，多采用尿激酶溶栓的治疗方法。但尿激酶在封管中的规律应用却少见报道。为了提高长期导管通畅率，我们采用规律性尿激酶加肝素封管，与常规肝素封管进行比较，观察其对预防导管栓塞的作用，以期能够为临床实现长期导管封管方法的标准化提供进一步的试验依据，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年2月至2014年2月笔者所在医院血液净化中心经颈内静脉长期留置导管行血液透析的50例患者为究对象，其中男26，女24例，年龄25～87 岁，平均63.5 岁，导管留置时间3～86个月。原发病：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病17例，高血压肾病15例，多囊肾3例，狼疮性肾炎1 例，其他2例。人选标准：（1）使用长期导管透析2～3次/周，4～4.5？h/次，血流速度维持在250～300 ml/min以上。（2）无活动性出血及出血倾向，无对尿激酶药物过敏的患者。将所有患者随机分为普通肝素组（对照组）25例和尿激酶肝素混合液组（观察组）25例。两组患者性别、年龄、原发病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。观察期间由于对照组有1例患者脑出血死亡，因此不纳入统计范围。
1.2导管血栓形成征象：
（1）血流量<200mL或虽达200mL但静脉压>150mmHg。（2）用5mL注射器抽吸导管动脉端和静脉端血流不畅或完全不能抽出。（3）透析过程中不能保持稳定的血流速度，频繁出现静脉压力报警（改变体位或生理盐水冲洗导管仍无效）。
1.3 封管方法
所有患者均进行规律血液透析，每次4～4.5？h，每周2～3次。导管选用美国Quinton 公司提供的带涤纶环永久性双腔导管，50例患者均采用右侧颈内静脉置管。两组出现栓塞均及时采用尿激酶微泵溶栓。封管方法：透析结束后，对照组用1.25 万U/？2 ml 的肝素钠加生理盐水至4ml，肝素浓度3125 U/ml。用安尔碘对导管动静脉端进行消毒，先用0.9% 氯化钠注射液20 ml 快速冲洗，冲干净导管内血液，然后按照标注的管腔容量增加0.1ml（以弥补封管过程中的损耗）将封管液注入导管动静脉端，及时将导管夹关闭，以防血液倒流入导管而发生凝固，迅速将肝素帽盖紧，到下一次透析时使用。封管间隔时间推荐超过72h应增加一次肝素封管，以避免血栓形成而发生导管阻塞。观察组平时和对照组同样封管，根据导管抽吸的通畅度一般每两周加用10 万U 尿激酶封管1 次，如果导管不畅可以提前，封管时有出血现象，可以推后。方法：用生理盐水2ml溶解10 万U 尿激酶，然后抽取2ml肝素（1.25万U）混合均匀，具体操作方法同对照组。
1.4观察指标
（1）透析时两组的血流量、导管静脉端的静脉压。（2）导管栓塞例次、出血现象（每次透析前抽出管腔内的肝素盐水及残余血液时，抽出顺畅者为通畅;抽吸不畅及反复抽不出并改变体位仍无效者为栓塞;？有皮肤、牙龈、导管周围等部位出血者为并发出血）及透析过程中流量不畅时需要护理干预的例次。
1.5 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行分析处理，计量资料用（X±s）来表示，计数资料采用频数或百分比表示，两组间比较采用两个独立样本的t检验或卡方检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1观察组导管栓塞发生例次 、需护理干预例次明显低于对照组，发生出血现象两组无明显差异。见表1
表1 两组导管栓塞、出血现象和需护理干预情况比较 例（%））
注：与对照组比较，* P<0.05，**P>0.05？
2.2观察组血流量显著高于对照组，静脉压低于对照组。见表2
表2 两组血流量、静脉压比较 （X±s）
注：与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
长期导管是目前血液透析患者除内瘘以外主要的长期血管通路，导管血栓形成是其常见并发症，是影响长期导管使用寿命的重要因素，其发生率与留置时间呈正相关。导致导管功能不良的原因中，栓塞性因素最常见【3】。尿激酶溶栓是国内治疗导管血栓形成主要方式，能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，而后者能降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用，另外，尿激酶还能够提高血管 ADP 酶活性，抑制 ADP 诱导的血小板聚集，预防血栓形成【4】。因此尿激酶所起到的作用是显著的，再配合肝素的抗凝作用，使两种药物的协同作用得以更好发挥。本研究在采用尿激酶进行溶栓的基础上，将其用于预防导管堵塞，结果表1显示，观察组堵管率为2.7%、对照组为13.4%，两组比较有显著差异（P<0.01）？。观察组护理干预次数显著低于对照组（P<0.01），减少了因反复断开、抽吸、管口暴露等引起的导管相关性感染，减轻了患者的痛苦。表2显示观察组血流量能够达到259.15±31.28？mL/min明显高于对照组，静脉压低于对照组（P<0.05），能够提高透析效果。尿激酶溶栓最常见的并发症为局部出血[5]。本中心对病例选择较为谨慎，明确无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病者方采用尿激酶溶栓治疗，并在溶栓的同时，监测凝血功能、血小板、血压等。同时，尿激酶半衰期较短，24小时后作用基本消失，且尿激酶主要在局部管腔运用，表1显示出血现象两组无明显差异（P>0.05）。因此规律性加用尿激酶封管是安全可行的。
定期使用尿激酶封管的注意事项：（1）封管治疗必须由医生开医嘱，护士必须严格按照医嘱执行。（2）必须告知患者尿激酶封管可能发生的并发症，患者签署知情同意书后护士方可执行。（3）有出血倾向者禁止使用。（4）对导管完全堵塞、无法抽出血液者，应尽量抽净导管内的血液，不可强行推注。（5）必须专人操作，密切观察病情变化。（6）冲洗及封管时注液速度宜快，保持正压封管，防止血液反流。（7）尿液酶置于冰箱中保存，现配现用，以确保疗效。
本研究表明，在不增加出血风险的前提下，规律性采用25000U/ml的尿激酶加3125？U/ml肝素溶液封管，明显改善了导管的功能，可提高长期导管的通畅性，达到满足透析充分性所需的血流量，增强透析效果，并且明显延长了导管使用寿命，减轻了病人的心理负担和经济负担，同时提高了病人的生活质量。
参考文献：
[1] 王安莲，戴淑芝.永久性颈静脉置管血流量不足的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志，2010，16（21）：2584-2585。
[2] 曹娟，曹礼应，王晓华，等.定期尿激酶封管对血液透析患者长期深静脉留置导管的影响[J].西南国防医药，2011，21（4）：401-402
[3] 石宏斌，徐航，梁冰茕，等.血液透析患者中心静脉留置导管失功原因与处理[J].中国血液净化，2009，8（6）：305-308
[4] 杨萍，张云霞 ，王丽敏，等.不同尿激酶给药方法对半永久性透析导管影响的回顾性研究[J].护士进修杂志，2012，27（4）：349-350
[5] 黄鸿芳，舒雪梅.尿激酶在维持血液透析患者静脉置管通畅中的应用[J].当代护士，2010，9：16-17
关键词：血液透析 ;尿激酶封管;深静脉长期导管; 血栓形成
良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和充分透析的关键。动静脉内瘘是首选的长期血管通路。但随着透析生存年限延长血管耗竭，糖尿病肾病患者及老年患者增多等原因，部分患者无法建立内瘘。近年来带cuff的深静脉留置导管（以下简称为长期导管）？已在临床上广泛应用，目前各血液净化中心采用长期导管进行透析的人数有不断增长的趋势。但长期导管在使用过程中极易形成血栓或纤维蛋白鞘，导致栓塞。一旦导管血栓形成，如果不及时处理会导致血流量不足，甚至导管不可逆的堵塞，所以导管血栓形成的预防及处理是非常重要的[1]。封管方法是减少导管内血栓形成，提高导管通畅率的重要环节[2]。但目前国内各透析中心无统一封管方法，大多数采用传统肝素液封管，这种封管方式容易引起导管相关性血栓形成。一旦导管血栓形成，多采用尿激酶溶栓的治疗方法。但尿激酶在封管中的规律应用却少见报道。为了提高长期导管通畅率，我们采用规律性尿激酶加肝素封管，与常规肝素封管进行比较，观察其对预防导管栓塞的作用，以期能够为临床实现长期导管封管方法的标准化提供进一步的试验依据，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年2月至2014年2月笔者所在医院血液净化中心经颈内静脉长期留置导管行血液透析的50例患者为究对象，其中男26，女24例，年龄25～87 岁，平均63.5 岁，导管留置时间3～86个月。原发病：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病17例，高血压肾病15例，多囊肾3例，狼疮性肾炎1 例，其他2例。人选标准：（1）使用长期导管透析2～3次/周，4～4.5？h/次，血流速度维持在250～300 ml/min以上。（2）无活动性出血及出血倾向，无对尿激酶药物过敏的患者。将所有患者随机分为普通肝素组（对照组）25例和尿激酶肝素混合液组（观察组）25例。两组患者性别、年龄、原发病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。观察期间由于对照组有1例患者脑出血死亡，因此不纳入统计范围。
1.2导管血栓形成征象：
（1）血流量<200mL或虽达200mL但静脉压>150mmHg。（2）用5mL注射器抽吸导管动脉端和静脉端血流不畅或完全不能抽出。（3）透析过程中不能保持稳定的血流速度，频繁出现静脉压力报警（改变体位或生理盐水冲洗导管仍无效）。
1.3 封管方法
所有患者均进行规律血液透析，每次4～4.5？h，每周2～3次。导管选用美国Quinton 公司提供的带涤纶环永久性双腔导管，50例患者均采用右侧颈内静脉置管。两组出现栓塞均及时采用尿激酶微泵溶栓。封管方法：透析结束后，对照组用1.25 万U/？2 ml 的肝素钠加生理盐水至4ml，肝素浓度3125 U/ml。用安尔碘对导管动静脉端进行消毒，先用0.9% 氯化钠注射液20 ml 快速冲洗，冲干净导管内血液，然后按照标注的管腔容量增加0.1ml（以弥补封管过程中的损耗）将封管液注入导管动静脉端，及时将导管夹关闭，以防血液倒流入导管而发生凝固，迅速将肝素帽盖紧，到下一次透析时使用。封管间隔时间推荐超过72h应增加一次肝素封管，以避免血栓形成而发生导管阻塞。观察组平时和对照组同样封管，根据导管抽吸的通畅度一般每两周加用10 万U 尿激酶封管1 次，如果导管不畅可以提前，封管时有出血现象，可以推后。方法：用生理盐水2ml溶解10 万U 尿激酶，然后抽取2ml肝素（1.25万U）混合均匀，具体操作方法同对照组。
1.4观察指标
（1）透析时两组的血流量、导管静脉端的静脉压。（2）导管栓塞例次、出血现象（每次透析前抽出管腔内的肝素盐水及残余血液时，抽出顺畅者为通畅;抽吸不畅及反复抽不出并改变体位仍无效者为栓塞;？有皮肤、牙龈、导管周围等部位出血者为并发出血）及透析过程中流量不畅时需要护理干预的例次。
1.5 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行分析处理，计量资料用（X±s）来表示，计数资料采用频数或百分比表示，两组间比较采用两个独立样本的t检验或卡方检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1观察组导管栓塞发生例次 、需护理干预例次明显低于对照组，发生出血现象两组无明显差异。见表1
表1 两组导管栓塞、出血现象和需护理干预情况比较 例（%））
注：与对照组比较，* P<0.05，**P>0.05？
2.2观察组血流量显著高于对照组，静脉压低于对照组。见表2
表2 两组血流量、静脉压比较 （X±s）
注：与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
长期导管是目前血液透析患者除内瘘以外主要的长期血管通路，导管血栓形成是其常见并发症，是影响长期导管使用寿命的重要因素，其发生率与留置时间呈正相关。导致导管功能不良的原因中，栓塞性因素最常见【3】。尿激酶溶栓是国内治疗导管血栓形成主要方式，能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，而后者能降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用，另外，尿激酶还能够提高血管 ADP 酶活性，抑制 ADP 诱导的血小板聚集，预防血栓形成【4】。因此尿激酶所起到的作用是显著的，再配合肝素的抗凝作用，使两种药物的协同作用得以更好发挥。本研究在采用尿激酶进行溶栓的基础上，将其用于预防导管堵塞，结果表1显示，观察组堵管率为2.7%、对照组为13.4%，两组比较有显著差异（P<0.01）？。观察组护理干预次数显著低于对照组（P<0.01），减少了因反复断开、抽吸、管口暴露等引起的导管相关性感染，减轻了患者的痛苦。表2显示观察组血流量能够达到259.15±31.28？mL/min明显高于对照组，静脉压低于对照组（P<0.05），能够提高透析效果。尿激酶溶栓最常见的并发症为局部出血[5]。本中心对病例选择较为谨慎，明确无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病者方采用尿激酶溶栓治疗，并在溶栓的同时，监测凝血功能、血小板、血压等。同时，尿激酶半衰期较短，24小时后作用基本消失，且尿激酶主要在局部管腔运用，表1显示出血现象两组无明显差异（P>0.05）。因此规律性加用尿激酶封管是安全可行的。
定期使用尿激酶封管的注意事项：（1）封管治疗必须由医生开医嘱，护士必须严格按照医嘱执行。（2）必须告知患者尿激酶封管可能发生的并发症，患者签署知情同意书后护士方可执行。（3）有出血倾向者禁止使用。（4）对导管完全堵塞、无法抽出血液者，应尽量抽净导管内的血液，不可强行推注。（5）必须专人操作，密切观察病情变化。（6）冲洗及封管时注液速度宜快，保持正压封管，防止血液反流。（7）尿液酶置于冰箱中保存，现配现用，以确保疗效。
本研究表明，在不增加出血风险的前提下，规律性采用25000U/ml的尿激酶加3125？U/ml肝素溶液封管，明显改善了导管的功能，可提高长期导管的通畅性，达到满足透析充分性所需的血流量，增强透析效果，并且明显延长了导管使用寿命，减轻了病人的心理负担和经济负担，同时提高了病人的生活质量。
参考文献：
[1] 王安莲，戴淑芝.永久性颈静脉置管血流量不足的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志，2010，16（21）：2584-2585。
[2] 曹娟，曹礼应，王晓华，等.定期尿激酶封管对血液透析患者长期深静脉留置导管的影响[J].西南国防医药，2011，21（4）：401-402
[3] 石宏斌，徐航，梁冰茕，等.血液透析患者中心静脉留置导管失功原因与处理[J].中国血液净化，2009，8（6）：305-308
[4] 杨萍，张云霞 ，王丽敏，等.不同尿激酶给药方法对半永久性透析导管影响的回顾性研究[J].护士进修杂志，2012，27（4）：349-350
[5] 黄鸿芳，舒雪梅.尿激酶在维持血液透析患者静脉置管通畅中的应用[J].当代护士，2010，9：16-17