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关键词 颅脑损伤 观察 护理
随着社会的发展，由基建、交通所致的脑外伤严重威胁人的生命安全。据统计，我国的脑外伤发生率约24/10万人，男性居多。颅脑外伤病人进展快，术前急救及术中麻醉至关重要。外伤性脑疝是颅脑损伤后最严重的结果，如不能及时发现，则将迅速危及生命。影响预后的因素主要取决于脑组织的损伤部位、损伤程度及患者年龄等。高压氧是脑外伤康复治疗最重要的手段。就颅脑损伤病人的观察与护理论述如下。
术前急救及术中麻醉管理
急救措施：①迅速清理口咽、鼻腔呼吸道的分泌物，保证气道通畅，吸氧。急性脑外伤可以引起很多全身性并发症，其中以呼吸衰竭最为严重，迅速建立通畅的气道，充分供氧尤为重要。②开放静脉通道，纠正低血压及低血容量。由于失血、甘露醇利用和苛刻地限制入水量，低血容量是常见的问题，因此，必须做好快速输血的准备，快速恢复血容量及脑血流量，以防进一步脑缺氧。避免输入含糖的液体，脑组织糖水平增高时如同时伴有脑缺血，易发生缺血后损伤，其损伤程度与脑组织糖水平成正比［1］。术中及时检验血钠、血钾、葡萄糖等，当血糖>11.1mmol/L时，应用胰岛素治疗。③严密观察生命体征，保持循环、呼吸功能稳定，监测血压、脉搏、呼吸及尿量。④积极处理合并症，降颅压，为手术创造条件。脑外伤病人颅内压高于3.4kPa，病死率可高达84%［2］。高颅压病人要积极采取降颅压措施。首先过度换气，降低PaCO2，使脑血流量减少，过度通气使用越早越好。其次利用利尿剂如：甘露醇合用速尿。同时抬高病人头部20°～30°有利于脑静脉血的充分回流。
麻醉方法与处理：术前成人肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。诱导用药可选用芬太尼、维库溴铵、丙泊酚，术中麻醉维持选用丙泊酚、异氟醚、瑞芬太尼。补液以等张晶体液和胶体液为主。常规监测BP、RR、HR、SpO2、PetCO2、尿量。
严密观察，预防脑疝
观察要点：⑴意识变化：①原神志清楚，后逐渐转入嗜睡状态或不主动求食思饮，或不易呼应，需要大声刺激才能唤醒；②突然跳动不安后转入为嗜睡；③在原来意识清楚的情况下，出现大小便失禁，对疼痛刺激不敏感；④部分患者处于持续昏迷状态，呈进行性加深或出现中间清醒期。⑵瞳孔观察：正常瞳孔直径2～6mm，左右等大圆，光反应灵敏，伤后需随时观察瞳孔变化，一旦发现瞳孔不等大、缩小或散大，光反应迟钝，说明颅内压增高，危及生命，要迅速排除。⑶生命体征观察：定时测T、P、R、BP，如原来生命体征平稳，突然出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢伴鼾声，要警惕是否有脑疝形成而采取相应的措施。⑷肢体活动观察：若出现对侧肢体肌力减弱或偏瘫，腱反射亢进或消失，病理征阳性等，同时伴有进行性意识障碍，应立即行CT复查，并做好术前准备。
发现异常，及时处理：脑疝早期若能迅速抢救，脑疝是可逆的，因此抢救必须争分夺秒。①立即快速静滴20%甘露醇250ml；20分钟内输完，必要时静脉注射速尿，以降低颅内压，减轻脑水肿，减缓脑疝的进展，为手术赢得抢救时间。②高流量吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻内分泌物，对呼吸暂停者进行人工呼吸，运用中枢兴奋剂，配合医生气管插管，给予辅助呼吸［3］。③迅速完成术前准备。
康复护理
国外早有学者提出，康复介入越早，患者的功能恢复和整体疗效就越好［4］。对脑外伤患者的康复，时机可选择在患者病情稳定，生命体征平稳，确认骨关节愈合良好即可开始实施，抓住康复护理的最佳时机，选择最佳的护理措施，使患者的伤残程度降到最低，力争使患者做到生活自理和回归社会。
加强基础护理
用生理盐水、碳酸氢钠每日口腔护理2次，预防口腔炎。
加强皮肤护理，每2小时翻身拍背1次，局部按摩，温水擦浴，防止褥疮。
昏迷患者经鼻饲供营养，应现用现配，少量多餐，鼻饲前吸痰，鼻饲后30分钟内吸痰，以防恶心呕吐。
高压氧治疗
脑损伤的主要病理过程为脑组织缺血、缺氧性改变引起神经元及神经胶质细胞变性，脑实质软化、坏死患者常有偏瘫。智力减退等后遗症，常规药物治疗效果欠佳［5］。
高压氧可迅速增加血氧含量，提高动脉血氧分压，加大毛细血管氧气弥散距离，促进侧支循环的形成，从而阻断脑水肿的恶性循环。可使缺血、缺氧后的脑功能损害和代谢障碍程度降低，使濒临死亡的脑组织得以存活，对神经细胞功能恢复有显著作用，还可使椎动脉血流增加，促进苏醒。因此目前对本病尚未有特殊疗法的情况下，高压氧可作为治疗本病的一种有效的康复手段。
参考文献
1 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海:上海科学技术出版社,1994:265.
2 刘俊杰.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1996:699-709.
3 张治华.外伤性颅内血肿致脑疝的护理［J］.齐鲁护理杂志,2003,9（8）:608-609.
4 Sherrill,Susan R.Early intervention care in the acute strokepatient［J］.A rch PhysM ed Rehabil,1986,67:319-321.
5 王耀辉,徐德保.实用专科护士丛书神经内科·神经外科分册［M］.长沙:湖南科学技术出版社,2004:163-164.
随着社会的发展，由基建、交通所致的脑外伤严重威胁人的生命安全。据统计，我国的脑外伤发生率约24/10万人，男性居多。颅脑外伤病人进展快，术前急救及术中麻醉至关重要。外伤性脑疝是颅脑损伤后最严重的结果，如不能及时发现，则将迅速危及生命。影响预后的因素主要取决于脑组织的损伤部位、损伤程度及患者年龄等。高压氧是脑外伤康复治疗最重要的手段。就颅脑损伤病人的观察与护理论述如下。
术前急救及术中麻醉管理
急救措施：①迅速清理口咽、鼻腔呼吸道的分泌物，保证气道通畅，吸氧。急性脑外伤可以引起很多全身性并发症，其中以呼吸衰竭最为严重，迅速建立通畅的气道，充分供氧尤为重要。②开放静脉通道，纠正低血压及低血容量。由于失血、甘露醇利用和苛刻地限制入水量，低血容量是常见的问题，因此，必须做好快速输血的准备，快速恢复血容量及脑血流量，以防进一步脑缺氧。避免输入含糖的液体，脑组织糖水平增高时如同时伴有脑缺血，易发生缺血后损伤，其损伤程度与脑组织糖水平成正比［1］。术中及时检验血钠、血钾、葡萄糖等，当血糖>11.1mmol/L时，应用胰岛素治疗。③严密观察生命体征，保持循环、呼吸功能稳定，监测血压、脉搏、呼吸及尿量。④积极处理合并症，降颅压，为手术创造条件。脑外伤病人颅内压高于3.4kPa，病死率可高达84%［2］。高颅压病人要积极采取降颅压措施。首先过度换气，降低PaCO2，使脑血流量减少，过度通气使用越早越好。其次利用利尿剂如：甘露醇合用速尿。同时抬高病人头部20°～30°有利于脑静脉血的充分回流。
麻醉方法与处理：术前成人肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。诱导用药可选用芬太尼、维库溴铵、丙泊酚，术中麻醉维持选用丙泊酚、异氟醚、瑞芬太尼。补液以等张晶体液和胶体液为主。常规监测BP、RR、HR、SpO2、PetCO2、尿量。
严密观察，预防脑疝
观察要点：⑴意识变化：①原神志清楚，后逐渐转入嗜睡状态或不主动求食思饮，或不易呼应，需要大声刺激才能唤醒；②突然跳动不安后转入为嗜睡；③在原来意识清楚的情况下，出现大小便失禁，对疼痛刺激不敏感；④部分患者处于持续昏迷状态，呈进行性加深或出现中间清醒期。⑵瞳孔观察：正常瞳孔直径2～6mm，左右等大圆，光反应灵敏，伤后需随时观察瞳孔变化，一旦发现瞳孔不等大、缩小或散大，光反应迟钝，说明颅内压增高，危及生命，要迅速排除。⑶生命体征观察：定时测T、P、R、BP，如原来生命体征平稳，突然出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢伴鼾声，要警惕是否有脑疝形成而采取相应的措施。⑷肢体活动观察：若出现对侧肢体肌力减弱或偏瘫，腱反射亢进或消失，病理征阳性等，同时伴有进行性意识障碍，应立即行CT复查，并做好术前准备。
发现异常，及时处理：脑疝早期若能迅速抢救，脑疝是可逆的，因此抢救必须争分夺秒。①立即快速静滴20%甘露醇250ml；20分钟内输完，必要时静脉注射速尿，以降低颅内压，减轻脑水肿，减缓脑疝的进展，为手术赢得抢救时间。②高流量吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻内分泌物，对呼吸暂停者进行人工呼吸，运用中枢兴奋剂，配合医生气管插管，给予辅助呼吸［3］。③迅速完成术前准备。
康复护理
国外早有学者提出，康复介入越早，患者的功能恢复和整体疗效就越好［4］。对脑外伤患者的康复，时机可选择在患者病情稳定，生命体征平稳，确认骨关节愈合良好即可开始实施，抓住康复护理的最佳时机，选择最佳的护理措施，使患者的伤残程度降到最低，力争使患者做到生活自理和回归社会。
加强基础护理
用生理盐水、碳酸氢钠每日口腔护理2次，预防口腔炎。
加强皮肤护理，每2小时翻身拍背1次，局部按摩，温水擦浴，防止褥疮。
昏迷患者经鼻饲供营养，应现用现配，少量多餐，鼻饲前吸痰，鼻饲后30分钟内吸痰，以防恶心呕吐。
高压氧治疗
脑损伤的主要病理过程为脑组织缺血、缺氧性改变引起神经元及神经胶质细胞变性，脑实质软化、坏死患者常有偏瘫。智力减退等后遗症，常规药物治疗效果欠佳［5］。
高压氧可迅速增加血氧含量，提高动脉血氧分压，加大毛细血管氧气弥散距离，促进侧支循环的形成，从而阻断脑水肿的恶性循环。可使缺血、缺氧后的脑功能损害和代谢障碍程度降低，使濒临死亡的脑组织得以存活，对神经细胞功能恢复有显著作用，还可使椎动脉血流增加，促进苏醒。因此目前对本病尚未有特殊疗法的情况下，高压氧可作为治疗本病的一种有效的康复手段。
参考文献
1 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海:上海科学技术出版社,1994:265.
2 刘俊杰.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1996:699-709.
3 张治华.外伤性颅内血肿致脑疝的护理［J］.齐鲁护理杂志,2003,9（8）:608-609.
4 Sherrill,Susan R.Early intervention care in the acute strokepatient［J］.A rch PhysM ed Rehabil,1986,67:319-321.
5 王耀辉,徐德保.实用专科护士丛书神经内科·神经外科分册［M］.长沙:湖南科学技术出版社,2004:163-164.