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摘要：综述了呼吸机相关性肺炎感染管理的最新经验和研究进展。总结出降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率应采取的措施，即：分析危险因素、采取集中干预措施；针对病原菌分布及细菌耐药情况合理应用抗菌药物；呼吸机消毒应规范；重视医务人员教育培训。认为 VAP的控制重点在于针对各种危险因素，实施集束化干预策略。
关键词：呼吸机相关性肺炎；感染管理；研究进展
Abstract：Summed up the latest experience and research progress of ventilator-associated pneumonia（VAP）infection management.Summarized the measures taken to reduce incidence of development of ventilator-associated pneumonia，including analyzing risk factors，taking the measure of bundle intervention，using antimicrobial agents reasonably aiming at pathogenic bacteria distribution and the situation of bacterial resistance，sterilizing respirator normally，paying attention to medical personnel’s further study.The key to control of VAP was bundle intervention directing at kinds of risk factors.
Key words：Ventilator-associated pneumonia；Infection management；Research progress
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指施行人工机械通气48小时以上或脱机48小时内发生的肺部感染，或原有肺部感染行机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染，经病原学证实[1]。VAP在重症监护病房较为常见，患者病死率较高，致病因素复杂。现将近年来VAP感染管理进展综述如下：
1 危险因素分析
1.1 杨海丽、黄秀琴分别对呼吸机相关性肺炎的危险因素进行了分析，认为︰侵入性操作、患者使用制酸剂、机械通气时间、高龄、长期使用广谱抗菌药物、慢性阻塞性肺疾病等均是VAP的危险因素。强调预防VAP应多种措施综合应用，降低VAP发病率的关键在于医疗无菌技术、患者身体条件、和外源性污染三部曲。临床上应采取针对性预防策略，从而有效控制感染率[2][3]。
1.2 神经内科重症监护室（NICU）患者呼吸机相关性肺炎临床特征是患者合并VAP发生率高，痰培养结果复杂。患者病情危重、且多种因素共同作用的结果造成VAP高发生率，对预后有不良影响，应根据VAP的形成机制，采取针对性措施有效降低其发生率[4]。
1.3 重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素包括气道损伤、不规范用药、不良卧位、营养不良、外源性交叉感染、基础疾病等[5]。
1.4 通过对新生儿呼吸机相关性肺炎感染因素的分析表明，新生儿VAP感染因素有：孕期短、出生体重轻、机械通气时间长、插管次数多、吸痰次数多等[6]。
2 干预措施
2.1 集束化干预措施。
2.1.1 某医院在目标性监测中实施集束化干预措施，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率，即采用前瞻性调查方法，设计VAP预防与控制执行调查表，对口腔护理、抬高床头、声门下吸引、吸痰操作、吸痰前后医务人员手卫生、呼吸机管路更换消毒等进行调查，再采取相关控制措施[7]；组合干预措施则包括加强手卫生、半卧位、采用消毒剂进行口腔护理以及对医务人员的宣教和督查。在ICU中施行组合干预措施能显著降低VAP的发生率[8]
2.1.2 循证护理 宋玉平运用循证护理降低VAP的发生率，即先提出VAP的循证问题，通过文献检索寻找有价值的科学研究结果作为支持，再根据相关护理理论、实践经验，为每位患者提供最佳的护理计划并实施护理，应在临床上推广[9]。
2.1.3 集束化护理 赵娜采用Meta分析法对国内23项独立研究结果的分析表明，集束化护理措施和常规护理措施相比能明显地降低VAP的发生率[10]。集束化护理是指以循证医学为指导，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起的综合护理方案。田晓华、张燕华的研究均证实在实施集束化护理方案后，VAP发生率明显下降[11][12]。
2.2 局部干预措施
2.2.1 通过改良口腔护理，用生理盐水冲洗法进行口腔护理，借助冲洗液流动、震荡、冲击的过程，使积聚或附着于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生[13]。
2.2.2 余群飞综合了声门下吸引（SSD）预防呼吸机相关性肺炎的研究进展，对持续性吸引、间歇性吸引、手动吸引作了效果评价。持续性吸引易造成气管粘膜破裂出血，成为病毒细菌培养基，尤其是患者分泌物较少的情况下。相比之下，间歇性吸引可以使声门下气管粘膜得到充分的休息。手动SSD相比前两者操作简单，方便易行，易为护士接受，但是没有统一的工具、频率。也没有相关的吸引失败、不良反应的报道。因此，声门下引流应结合患者的综合情况采取合适的频率与负压，方能达到有效的声门下引流，降低VAP的发生率[14]。
2.2.3 气囊上滞留物病原菌移行是VAP发生的重要原因之一。余玲贞等通过ICU机械通气气囊上滞留物两种吸引方法效果比较，提出气囊上滞留物间断负压吸引加间断冲洗，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少气管粘膜损伤的发生[15] 2.3病原菌分布及抗菌药物应用
2.3.1 病原菌分布及耐药性分析 贾小君、钟守群分别对重症监护病房的VAP病原菌分布及耐药性做出研究，得出结果一致，即VAP致病菌以革兰阴性杆菌为主，多药耐药性菌株较为多见。合理使用抗菌药物、监测致病菌耐药性变化、避免相关致病因素有助于VAP的预防与控制[16][17]。经研究，儿童VAP病原菌仍以格兰阴性菌为主，不同细菌感染耐药性差异很大，临床医师必须按照药敏结果使用抗菌药物，制定有效的VAP防制措施，降低VAP发生率[18][19][20]。李莺对某儿童重症监护病房病VAP的原菌分布及耐药性调查得出结论：非发酵菌为儿童VAP的重要致病菌，对抗菌药物呈多药耐药，不同菌种对抗菌药物的敏感性有较大差异，临床治疗应根据药敏结果及该菌耐药机制合理用药。[21]
2.3.2 抗菌药物应用 目前，VAP的治疗主要是以抗菌药物治疗为主，但抗菌药物在杀灭致病菌的同时，也杀灭了有益菌，易造成菌群失调，更为严重的是抗菌药物的不合理应用使得细菌产生耐药性及内源性感染增加，造成VAP患者的病情难以控制。王娟通过分组对比研究显示：治疗时间相同，使用一联抗菌药物的患者感染控制情况比使用二联抗菌药物的患者较好；同一治疗组中，抗菌药物使用时间越长，患者感染控制情况并非越好。因此，VAP的抗菌药物治疗，其策略更为重要。在选择合理的抗菌药物应用策略时，应采用个体化原则，选择有针对性的抗菌药物，短疗程和适当剂量使用[22]。谭永锋则研究出国产替考拉宁治疗革兰阳性球菌引起的VAP疗效确切、安全性高，临床上高度怀疑革兰阳性球菌引起的VAP患者，可作为首选药物[23]。
2.4 呼吸机消毒 李海兰等对呼吸机清洗消毒方法进行干预，制定并落实呼吸机清洗消毒暂行办法，通过2年的观察干预得出结论：化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路应于淘汰；呼吸机管路清洗消毒后环氧乙烷灭菌并按规定时间更换值得推广；应重视呼吸机管路配件的消毒灭菌，请生产厂家工程师对员工进行培训，掌握正确的拆装和清洗消毒方法；以上措施显著降低了呼吸机相关肺炎发病率[24]。
2.5 员工教育培训 浦丹等研究显示，通过对综合ICU员工的教育培训，提高了实施集束化策略的依从性，减少了机械通气的天数和ICU的住院时间，同时也表明在预防VAP的发生等方面需要持续质量改进的过程[25]。
3 结论
通过对呼吸机相关性肺炎危险因素的分析，总结了VAP的管理经验、研究进展︰针对病原菌分布合理应用抗菌药物，呼吸机消毒规范、对员工教育培训等措施降低了VAP的发病率。
参考文献：
[1]李清杰，刘运喜.医院感染防控指南[M]，北京：人民卫生出版社，2011，1：429
[2]杨海丽，吴承菊，尹俊燕.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及干预对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3858-3860.
[3]黄秀琴，张鸣华，叶瑞海，等.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2542-2544.
[4]吴盛，于长申，吴迪，等.NICU患者呼吸机相关性肺炎临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4117-4118.
[5]周建萍.重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].护士进修杂志，2014，2：182-183.
[6]王坚英，张丽英，沈彩燕，等.新生儿呼吸机相关性肺炎感染因 素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3986-3987.
[7]周启霞.目标性监测中集束化干预措施对降低呼吸机相关肺炎发生率的研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1543-1544.
[8]马坚，胡必杰，高晓东，等.组合干预措施对ICU中呼吸机相关肺炎发病率影响的研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1540-1542.
[9]宋玉萍.循证护理在预防呼吸机相关性肺炎的效果探讨[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3861-3862.
[10]赵娜，催文香.集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎效果评价的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2014，30（10）：20-23.
[11]田晓华，刘卫荣，袁玲.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护士进修杂志，2014，29（3）：241-242.
[12]张燕华，李建华，陆燕英.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3109-3110.
[13]唐佳，陈绍英，邓佳林.口腔冲洗法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4119-4121.
[14]余群飞，王惠琴，沈志坤.声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中国实用护理杂志，2014，30（20）：38-40.
[15]余玲贞，吴英芬.ICU机械通气气囊上滞留物两种吸引方法效果比较[J].护士进修杂志，2014，29（15）：1421-1423.
[16]钟守群，黄伟霞.重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎致病菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2014，11（3）：381-382.
[17]贾小君，易玲娴，张长春，等.综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性研究[J].检验医学与临床，2014，11（6）：739-741.
[18]赵丹洋，郭巧芝，张穗平.儿童呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性调查[J].中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1523-1525.
[19] 涂芳芳，曾绮丹，杨芳，等.新生儿呼吸机相关性肺炎的发生因素及病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（11）：2824- 2828.
[20] 龚晓莉，沈铭熙，褚旭丽.新生儿呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1273- 1275.
[21]李莺，吴水燕，丁云芳，等.PICU呼吸机相关性肺炎非发酵菌感染及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（2）：303-305.
[22]王娟，曾芹，雷清风，等.呼吸机相关性肺炎患者抗菌药物应用的疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2014，24（9）：2143-2144.
[23]谭永锋，冯星火，王春.替考拉宁治疗呼吸机相关肺炎性肺炎疗效与安全性评价[J].中华医院感染学杂志，2014，24（11）：1540-1542.
[24]李海兰，孙树梅，谭剑，等.呼吸机清洗消毒方法对呼吸机相关性肺炎中的影响[J].中华医院感染学杂志，2014，24（13）：3365-3367.
[25]浦丹，唐怀蓉，宗志勇，等.教育培训对预防呼吸机相关肺炎集束化策略依从性的影响[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1545-1547.
作者简介：王晓荣，女，出生于1966年，本科，副主任护师，从事医院感染管理工作。
关键词：呼吸机相关性肺炎；感染管理；研究进展
Abstract：Summed up the latest experience and research progress of ventilator-associated pneumonia（VAP）infection management.Summarized the measures taken to reduce incidence of development of ventilator-associated pneumonia，including analyzing risk factors，taking the measure of bundle intervention，using antimicrobial agents reasonably aiming at pathogenic bacteria distribution and the situation of bacterial resistance，sterilizing respirator normally，paying attention to medical personnel’s further study.The key to control of VAP was bundle intervention directing at kinds of risk factors.
Key words：Ventilator-associated pneumonia；Infection management；Research progress
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指施行人工机械通气48小时以上或脱机48小时内发生的肺部感染，或原有肺部感染行机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染，经病原学证实[1]。VAP在重症监护病房较为常见，患者病死率较高，致病因素复杂。现将近年来VAP感染管理进展综述如下：
1 危险因素分析
1.1 杨海丽、黄秀琴分别对呼吸机相关性肺炎的危险因素进行了分析，认为︰侵入性操作、患者使用制酸剂、机械通气时间、高龄、长期使用广谱抗菌药物、慢性阻塞性肺疾病等均是VAP的危险因素。强调预防VAP应多种措施综合应用，降低VAP发病率的关键在于医疗无菌技术、患者身体条件、和外源性污染三部曲。临床上应采取针对性预防策略，从而有效控制感染率[2][3]。
1.2 神经内科重症监护室（NICU）患者呼吸机相关性肺炎临床特征是患者合并VAP发生率高，痰培养结果复杂。患者病情危重、且多种因素共同作用的结果造成VAP高发生率，对预后有不良影响，应根据VAP的形成机制，采取针对性措施有效降低其发生率[4]。
1.3 重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素包括气道损伤、不规范用药、不良卧位、营养不良、外源性交叉感染、基础疾病等[5]。
1.4 通过对新生儿呼吸机相关性肺炎感染因素的分析表明，新生儿VAP感染因素有：孕期短、出生体重轻、机械通气时间长、插管次数多、吸痰次数多等[6]。
2 干预措施
2.1 集束化干预措施。
2.1.1 某医院在目标性监测中实施集束化干预措施，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率，即采用前瞻性调查方法，设计VAP预防与控制执行调查表，对口腔护理、抬高床头、声门下吸引、吸痰操作、吸痰前后医务人员手卫生、呼吸机管路更换消毒等进行调查，再采取相关控制措施[7]；组合干预措施则包括加强手卫生、半卧位、采用消毒剂进行口腔护理以及对医务人员的宣教和督查。在ICU中施行组合干预措施能显著降低VAP的发生率[8]
2.1.2 循证护理 宋玉平运用循证护理降低VAP的发生率，即先提出VAP的循证问题，通过文献检索寻找有价值的科学研究结果作为支持，再根据相关护理理论、实践经验，为每位患者提供最佳的护理计划并实施护理，应在临床上推广[9]。
2.1.3 集束化护理 赵娜采用Meta分析法对国内23项独立研究结果的分析表明，集束化护理措施和常规护理措施相比能明显地降低VAP的发生率[10]。集束化护理是指以循证医学为指导，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起的综合护理方案。田晓华、张燕华的研究均证实在实施集束化护理方案后，VAP发生率明显下降[11][12]。
2.2 局部干预措施
2.2.1 通过改良口腔护理，用生理盐水冲洗法进行口腔护理，借助冲洗液流动、震荡、冲击的过程，使积聚或附着于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生[13]。
2.2.2 余群飞综合了声门下吸引（SSD）预防呼吸机相关性肺炎的研究进展，对持续性吸引、间歇性吸引、手动吸引作了效果评价。持续性吸引易造成气管粘膜破裂出血，成为病毒细菌培养基，尤其是患者分泌物较少的情况下。相比之下，间歇性吸引可以使声门下气管粘膜得到充分的休息。手动SSD相比前两者操作简单，方便易行，易为护士接受，但是没有统一的工具、频率。也没有相关的吸引失败、不良反应的报道。因此，声门下引流应结合患者的综合情况采取合适的频率与负压，方能达到有效的声门下引流，降低VAP的发生率[14]。
2.2.3 气囊上滞留物病原菌移行是VAP发生的重要原因之一。余玲贞等通过ICU机械通气气囊上滞留物两种吸引方法效果比较，提出气囊上滞留物间断负压吸引加间断冲洗，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少气管粘膜损伤的发生[15] 2.3病原菌分布及抗菌药物应用
2.3.1 病原菌分布及耐药性分析 贾小君、钟守群分别对重症监护病房的VAP病原菌分布及耐药性做出研究，得出结果一致，即VAP致病菌以革兰阴性杆菌为主，多药耐药性菌株较为多见。合理使用抗菌药物、监测致病菌耐药性变化、避免相关致病因素有助于VAP的预防与控制[16][17]。经研究，儿童VAP病原菌仍以格兰阴性菌为主，不同细菌感染耐药性差异很大，临床医师必须按照药敏结果使用抗菌药物，制定有效的VAP防制措施，降低VAP发生率[18][19][20]。李莺对某儿童重症监护病房病VAP的原菌分布及耐药性调查得出结论：非发酵菌为儿童VAP的重要致病菌，对抗菌药物呈多药耐药，不同菌种对抗菌药物的敏感性有较大差异，临床治疗应根据药敏结果及该菌耐药机制合理用药。[21]
2.3.2 抗菌药物应用 目前，VAP的治疗主要是以抗菌药物治疗为主，但抗菌药物在杀灭致病菌的同时，也杀灭了有益菌，易造成菌群失调，更为严重的是抗菌药物的不合理应用使得细菌产生耐药性及内源性感染增加，造成VAP患者的病情难以控制。王娟通过分组对比研究显示：治疗时间相同，使用一联抗菌药物的患者感染控制情况比使用二联抗菌药物的患者较好；同一治疗组中，抗菌药物使用时间越长，患者感染控制情况并非越好。因此，VAP的抗菌药物治疗，其策略更为重要。在选择合理的抗菌药物应用策略时，应采用个体化原则，选择有针对性的抗菌药物，短疗程和适当剂量使用[22]。谭永锋则研究出国产替考拉宁治疗革兰阳性球菌引起的VAP疗效确切、安全性高，临床上高度怀疑革兰阳性球菌引起的VAP患者，可作为首选药物[23]。
2.4 呼吸机消毒 李海兰等对呼吸机清洗消毒方法进行干预，制定并落实呼吸机清洗消毒暂行办法，通过2年的观察干预得出结论：化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路应于淘汰；呼吸机管路清洗消毒后环氧乙烷灭菌并按规定时间更换值得推广；应重视呼吸机管路配件的消毒灭菌，请生产厂家工程师对员工进行培训，掌握正确的拆装和清洗消毒方法；以上措施显著降低了呼吸机相关肺炎发病率[24]。
2.5 员工教育培训 浦丹等研究显示，通过对综合ICU员工的教育培训，提高了实施集束化策略的依从性，减少了机械通气的天数和ICU的住院时间，同时也表明在预防VAP的发生等方面需要持续质量改进的过程[25]。
3 结论
通过对呼吸机相关性肺炎危险因素的分析，总结了VAP的管理经验、研究进展︰针对病原菌分布合理应用抗菌药物，呼吸机消毒规范、对员工教育培训等措施降低了VAP的发病率。
参考文献：
[1]李清杰，刘运喜.医院感染防控指南[M]，北京：人民卫生出版社，2011，1：429
[2]杨海丽，吴承菊，尹俊燕.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及干预对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3858-3860.
[3]黄秀琴，张鸣华，叶瑞海，等.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2542-2544.
[4]吴盛，于长申，吴迪，等.NICU患者呼吸机相关性肺炎临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4117-4118.
[5]周建萍.重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].护士进修杂志，2014，2：182-183.
[6]王坚英，张丽英，沈彩燕，等.新生儿呼吸机相关性肺炎感染因 素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3986-3987.
[7]周启霞.目标性监测中集束化干预措施对降低呼吸机相关肺炎发生率的研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1543-1544.
[8]马坚，胡必杰，高晓东，等.组合干预措施对ICU中呼吸机相关肺炎发病率影响的研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1540-1542.
[9]宋玉萍.循证护理在预防呼吸机相关性肺炎的效果探讨[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3861-3862.
[10]赵娜，催文香.集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎效果评价的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2014，30（10）：20-23.
[11]田晓华，刘卫荣，袁玲.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护士进修杂志，2014，29（3）：241-242.
[12]张燕华，李建华，陆燕英.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3109-3110.
[13]唐佳，陈绍英，邓佳林.口腔冲洗法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4119-4121.
[14]余群飞，王惠琴，沈志坤.声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中国实用护理杂志，2014，30（20）：38-40.
[15]余玲贞，吴英芬.ICU机械通气气囊上滞留物两种吸引方法效果比较[J].护士进修杂志，2014，29（15）：1421-1423.
[16]钟守群，黄伟霞.重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎致病菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2014，11（3）：381-382.
[17]贾小君，易玲娴，张长春，等.综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性研究[J].检验医学与临床，2014，11（6）：739-741.
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[19] 涂芳芳，曾绮丹，杨芳，等.新生儿呼吸机相关性肺炎的发生因素及病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（11）：2824- 2828.
[20] 龚晓莉，沈铭熙，褚旭丽.新生儿呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1273- 1275.
[21]李莺，吴水燕，丁云芳，等.PICU呼吸机相关性肺炎非发酵菌感染及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（2）：303-305.
[22]王娟，曾芹，雷清风，等.呼吸机相关性肺炎患者抗菌药物应用的疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2014，24（9）：2143-2144.
[23]谭永锋，冯星火，王春.替考拉宁治疗呼吸机相关肺炎性肺炎疗效与安全性评价[J].中华医院感染学杂志，2014，24（11）：1540-1542.
[24]李海兰，孙树梅，谭剑，等.呼吸机清洗消毒方法对呼吸机相关性肺炎中的影响[J].中华医院感染学杂志，2014，24（13）：3365-3367.
[25]浦丹，唐怀蓉，宗志勇，等.教育培训对预防呼吸机相关肺炎集束化策略依从性的影响[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1545-1547.
作者简介：王晓荣，女，出生于1966年，本科，副主任护师，从事医院感染管理工作。