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摘 要 目的：探讨螺旋CT肝脏灌注成像技术在慢性肝炎、肝硬化诊断中的应用价值。方法：78例接受螺旋CT肝脏灌注检查，其中20例为无肝脏疾病的志愿者，38例慢性乙肝患者，20例肝硬化患者。采用灌注软件计算各组受检者的各项灌注参数：肝动脉灌注量(HAP)、门脉灌注量(PVP)、肝脏灌注指数(HPI)，与病理作对照并进行统计学分析。结果：对照组、慢性肝炎组和肝硬化组的PVP均值逐渐减小，HAP、HPI的均值则逐渐增加。除对照组和慢性肝炎组的HAP外，各组参数之间差异有显著性。结论：螺旋CT灌注成像能够反映慢性肝脏疾病的血流动力学变化，在肝脏疾病的诊断和鉴别诊断等方面具有重要的临床应用价值。
关键词 慢性肝炎 肝硬化 灌注 体层摄影术 X线计算机
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.173
资料与方法
一般资料：收集78例来我院接受螺旋CT肝脏灌注扫描的患者，正常对照组20例；男15例，女5例；年龄22～63岁，平均45.4岁。均经临床病史、体格和实验室、B超等检查证实没有肝、肾、脾脏疾病。慢性肝炎组38例，诊断符合2000年病毒性肝炎防治方案标准[1]，均经肝穿刺活检证实有纤维化，其中男28例，女10例；年龄19～65岁，平均42岁。肝硬化组20例，其中12例为病理证实，8例经临床病史，体格和实验室检查，B超等证实为肝硬化(代偿性肝硬化11例，失代偿性肝硬化9例)。
螺旋CT灌注成像扫描方案：采用Philips MX8000多层螺旋CT机对78例受检者行肝脏扫描，受检者扫描当日晨空腹，扫描前15分钟饮清水500ml，取仰卧位，先行常规CT平扫，然后选取同时含有肝、脾、主动脉和门静脉的层面作为同层动态扫描层面。扫描前患者进行碘过敏试验阴性并进行呼吸训练，保持平稳均匀呼吸。以20G套管针穿刺右肘静脉建立静脉通道，取非离子型对比剂(370mgI/ml)50ml经高压注射器静脉推注，流率为5ml/秒，随即以同样速度推注生理盐水40ml，注射开始后6秒进行同层动态扫描。
图像后处理及灌注参数分析：使用CT机自身携带的灌注软件对所获的图像进行后处理，设定阈值为-30～300HU以祛除周围骨，脂肪，空气等组织的影像，在肝脏最大层面选取感兴趣区(ROI)，ROI应尽量大，远离肝脏边缘约1cm，并避开肝内大血管结构，以避免部分容积效应的影响，同样方法重复测量3次，取其平均值。灌注参数包括：肝动脉灌注量(HAP)，门脉灌注量(PVP)，肝脏灌注指数(HPI)。
统计学处理：结果用均数±标准差表示，采用SPSS 11.5统计分析软件对上述参数进行分析，多组均数比较采用ANOVA方差分析，两两比较用LSD法。
结 果
慢性肝炎、肝硬化镜下表现：38例慢性肝炎和12例肝硬化患者均经肝穿刺活检病理证实并分期，其中S1期7例，镜下表现为肝细胞点灶状坏死，汇管区周围和限局窦周纤维化；S2期10例，表现为肝细胞点灶状坏死，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3期12例，大量纤维间隔伴小叶结构紊乱；S4期9例，表现为早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，假小叶形成。大结节肝硬化7例，小结节肝硬化5例，镜下表现为再生结节形成，假小叶广布肝实质，纤维隔宽窄不等。
对照组、肝炎组和肝硬化组灌注指标计算结果及比较：从表中可看出，肝炎组PVP明显低于对照组，HPI则明显升高，提示慢性肝炎时门脉灌注量在减少，门静脉血流在肝脏供血中的比例减少，而动脉灌注量占全肝灌注量的比重在增加。肝硬化组的HAP、HPI明显高于对照组和肝炎组，而PVP明显减低。除对照组和肝炎组间HAP外，其余指标差异均有显著性，提示随着肝脏疾病严重程度的加重，肝炎和肝硬化的血流动力学存在差异，可以此进行鉴别诊断。见表1。
a、b、c字母不同者表示不同组间两两比较差异有显著性(P<0.05)；字母相同者表示差异无显著性(P>0.05)
讨 论
CT灌注成像的原理及灌注參数计算方法 CT灌注成像是近年来发展起来的一种在活体上无创性评价组织，器官血流灌注状态的新方法，其基本原理是指在静脉注射对比剂后对选定的层面进行同层动态扫描，以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线(TDC)，再根据TDC采用不同的数学方法计算出组织，器官的灌注参数，并对所获得的参数进行图像重建和伪彩色处理，以此来全面评价组织器官的血流灌注状态。螺旋CT由于其扫描速度快，时间分辨率和空间分辨率高，更加符合灌注成像的要求，临床研究表明具有广阔的发展前景[2]。
慢性肝炎时灌注参数变化的特点及病理基础：病理研究证实，慢性肝炎时，肝小叶结构逐渐被破坏和改建，大量胶原纤维沉积，门静脉血管扭曲、减少，肝血窦受压，门脉血流受阻，肝脏微循环发生改变，以及周围纤维间隔内形成杂乱的毛细血管团，肝窦血管间隙减小，“毛细血管化”和肝内门体分流等均使有效肝窦灌注不足。本研究结果显示，此时，PVP较对照组明显减低(P<0.05)，HPI则明显升高(P<0.05)。表明肝脏虽可经“自身调节”机制通过增加肝动脉的灌注量来进行补偿，但其弥补不了门脉灌注量的持续下降，最终导致肝脏灌注不足。这与上述病理改变及Tsushima等报道的结果相一致。
肝硬化时灌注参数变化的特点及病理基础：病理分析表明，肝硬化时由于肝小叶塌陷、弥漫性纤维间隔形成及肝细胞结节状再生，使门静脉血管扭曲、减少，门静脉血流受阻，压力升高。肝脏微循环以再生结节为中心，小叶纤维间隔间形成杂乱的毛细血管团，肝窦间隙减小和肝动脉、静脉和门静脉之间形成广泛的交通支均使有效肝窦灌注不足，此时PVP均明显下降。肝脏因为是双重血供，其循环特点决定，门静脉灌注的减少可由动脉灌注的增加来补偿。事实上，肝硬化时肝动脉灌注量的增加常不足以完全代偿门静脉灌注量的下降而导致血流量及总肝灌注量的下降。本研究结果与病理改变相一致，也与廖氏等[3]、Cao等Hashimoto等的研究相吻合。
从本研究可以看出，慢性肝炎、肝硬化时，PVP、HAP和HPI各指标均已发生较明显的变化且呈一定规律，灌注改变与病变程度有关。此结果与Van Beers和Hashimoto等的研究相一致。可以根据此规律来确定肝脏疾病的严重程度及进行定量分级，同时可对患者进行随访、复查，进一步指导治疗。
总之，我们认为多层螺旋CT肝脏灌注成像是一种评价慢性肝脏疾病灌注异常的有效手段。根据灌注参数的变化，有可能在形态学发生变化之前来判断疾病严重的程度并进行定量或半定量分级，从而为临床进一步准确地评估病情、判断预后以及决定治疗方案提供有力的依据。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324-329.
2 梁文,唐海亮,全显跃,等.64层螺旋CT全肝灌注模式成像在肝细胞癌中的初步应用.中国医学影像技术,2007,23(5):707-710.
3 廖锦元,黄仲奎,龙莉玲,等.肝硬化多层螺旋CT灌注成像临床研究.实用放射学杂志,2006,22(6):701-705.
关键词 慢性肝炎 肝硬化 灌注 体层摄影术 X线计算机
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.173
资料与方法
一般资料：收集78例来我院接受螺旋CT肝脏灌注扫描的患者，正常对照组20例；男15例，女5例；年龄22～63岁，平均45.4岁。均经临床病史、体格和实验室、B超等检查证实没有肝、肾、脾脏疾病。慢性肝炎组38例，诊断符合2000年病毒性肝炎防治方案标准[1]，均经肝穿刺活检证实有纤维化，其中男28例，女10例；年龄19～65岁，平均42岁。肝硬化组20例，其中12例为病理证实，8例经临床病史，体格和实验室检查，B超等证实为肝硬化(代偿性肝硬化11例，失代偿性肝硬化9例)。
螺旋CT灌注成像扫描方案：采用Philips MX8000多层螺旋CT机对78例受检者行肝脏扫描，受检者扫描当日晨空腹，扫描前15分钟饮清水500ml，取仰卧位，先行常规CT平扫，然后选取同时含有肝、脾、主动脉和门静脉的层面作为同层动态扫描层面。扫描前患者进行碘过敏试验阴性并进行呼吸训练，保持平稳均匀呼吸。以20G套管针穿刺右肘静脉建立静脉通道，取非离子型对比剂(370mgI/ml)50ml经高压注射器静脉推注，流率为5ml/秒，随即以同样速度推注生理盐水40ml，注射开始后6秒进行同层动态扫描。
图像后处理及灌注参数分析：使用CT机自身携带的灌注软件对所获的图像进行后处理，设定阈值为-30～300HU以祛除周围骨，脂肪，空气等组织的影像，在肝脏最大层面选取感兴趣区(ROI)，ROI应尽量大，远离肝脏边缘约1cm，并避开肝内大血管结构，以避免部分容积效应的影响，同样方法重复测量3次，取其平均值。灌注参数包括：肝动脉灌注量(HAP)，门脉灌注量(PVP)，肝脏灌注指数(HPI)。
统计学处理：结果用均数±标准差表示，采用SPSS 11.5统计分析软件对上述参数进行分析，多组均数比较采用ANOVA方差分析，两两比较用LSD法。
结 果
慢性肝炎、肝硬化镜下表现：38例慢性肝炎和12例肝硬化患者均经肝穿刺活检病理证实并分期，其中S1期7例，镜下表现为肝细胞点灶状坏死，汇管区周围和限局窦周纤维化；S2期10例，表现为肝细胞点灶状坏死，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3期12例，大量纤维间隔伴小叶结构紊乱；S4期9例，表现为早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，假小叶形成。大结节肝硬化7例，小结节肝硬化5例，镜下表现为再生结节形成，假小叶广布肝实质，纤维隔宽窄不等。
对照组、肝炎组和肝硬化组灌注指标计算结果及比较：从表中可看出，肝炎组PVP明显低于对照组，HPI则明显升高，提示慢性肝炎时门脉灌注量在减少，门静脉血流在肝脏供血中的比例减少，而动脉灌注量占全肝灌注量的比重在增加。肝硬化组的HAP、HPI明显高于对照组和肝炎组，而PVP明显减低。除对照组和肝炎组间HAP外，其余指标差异均有显著性，提示随着肝脏疾病严重程度的加重，肝炎和肝硬化的血流动力学存在差异，可以此进行鉴别诊断。见表1。
a、b、c字母不同者表示不同组间两两比较差异有显著性(P<0.05)；字母相同者表示差异无显著性(P>0.05)
讨 论
CT灌注成像的原理及灌注參数计算方法 CT灌注成像是近年来发展起来的一种在活体上无创性评价组织，器官血流灌注状态的新方法，其基本原理是指在静脉注射对比剂后对选定的层面进行同层动态扫描，以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线(TDC)，再根据TDC采用不同的数学方法计算出组织，器官的灌注参数，并对所获得的参数进行图像重建和伪彩色处理，以此来全面评价组织器官的血流灌注状态。螺旋CT由于其扫描速度快，时间分辨率和空间分辨率高，更加符合灌注成像的要求，临床研究表明具有广阔的发展前景[2]。
慢性肝炎时灌注参数变化的特点及病理基础：病理研究证实，慢性肝炎时，肝小叶结构逐渐被破坏和改建，大量胶原纤维沉积，门静脉血管扭曲、减少，肝血窦受压，门脉血流受阻，肝脏微循环发生改变，以及周围纤维间隔内形成杂乱的毛细血管团，肝窦血管间隙减小，“毛细血管化”和肝内门体分流等均使有效肝窦灌注不足。本研究结果显示，此时，PVP较对照组明显减低(P<0.05)，HPI则明显升高(P<0.05)。表明肝脏虽可经“自身调节”机制通过增加肝动脉的灌注量来进行补偿，但其弥补不了门脉灌注量的持续下降，最终导致肝脏灌注不足。这与上述病理改变及Tsushima等报道的结果相一致。
肝硬化时灌注参数变化的特点及病理基础：病理分析表明，肝硬化时由于肝小叶塌陷、弥漫性纤维间隔形成及肝细胞结节状再生，使门静脉血管扭曲、减少，门静脉血流受阻，压力升高。肝脏微循环以再生结节为中心，小叶纤维间隔间形成杂乱的毛细血管团，肝窦间隙减小和肝动脉、静脉和门静脉之间形成广泛的交通支均使有效肝窦灌注不足，此时PVP均明显下降。肝脏因为是双重血供，其循环特点决定，门静脉灌注的减少可由动脉灌注的增加来补偿。事实上，肝硬化时肝动脉灌注量的增加常不足以完全代偿门静脉灌注量的下降而导致血流量及总肝灌注量的下降。本研究结果与病理改变相一致，也与廖氏等[3]、Cao等Hashimoto等的研究相吻合。
从本研究可以看出，慢性肝炎、肝硬化时，PVP、HAP和HPI各指标均已发生较明显的变化且呈一定规律，灌注改变与病变程度有关。此结果与Van Beers和Hashimoto等的研究相一致。可以根据此规律来确定肝脏疾病的严重程度及进行定量分级，同时可对患者进行随访、复查，进一步指导治疗。
总之，我们认为多层螺旋CT肝脏灌注成像是一种评价慢性肝脏疾病灌注异常的有效手段。根据灌注参数的变化，有可能在形态学发生变化之前来判断疾病严重的程度并进行定量或半定量分级，从而为临床进一步准确地评估病情、判断预后以及决定治疗方案提供有力的依据。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324-329.
2 梁文,唐海亮,全显跃,等.64层螺旋CT全肝灌注模式成像在肝细胞癌中的初步应用.中国医学影像技术,2007,23(5):707-710.
3 廖锦元,黄仲奎,龙莉玲,等.肝硬化多层螺旋CT灌注成像临床研究.实用放射学杂志,2006,22(6):701-705.