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【摘 要】 目的: 總结经皮腰椎问盘旋切术联合胶原髓核溶解术、臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的操作方法和疗效观察。方法:128例腰椎间盘突出患者进行治疗,共计205个椎间盘,其中L3~42例;L4~521例;L5~S15例;L3~4,L4~542例;L4~5,L5~128例;L3~4,L5~512例;L3~4,L4~5L5~S118例。病变椎间盘其中包容型165个椎间盘,非包容型40个椎间盘。包容型椎间盘突出在行PLD后,用1ml生理盐水溶解600u胶原酶盘内注射,观察10分钟后经皮旋切套管针退至椎问盘处外骨板外像处。抽取浓度为40ug/ml的臭氧5~10ml迅速注射,臭氧能在柱管内上、下移动为标准,既神经根旁注射臭氧。非包容型突出在行PLD后,用5ml生理盐水溶解1200u胶原酶注入到椎间盘内。观察10min后抽取浓度为40ug/ml的医用臭氧10ml迅速注入椎间盘内。根据症状缓解情况,如效果欠差一个月后再次行相对的椎间孔穿刺用4ml生理盐水溶解1200u胶原酶注射到病变椎间盘相应的硬膜囊前间隙,有5例病人反复3次注射胶原酶,术后根据突出部位不同而采取不同的卧位。结果:显效103例,占81.5%,其中包容型突出41例,非包容型突出62例;有效21例,占16.4%,其中包容型突出6例,非包容型15例;无效4例,占3.1%,均为非包容型突出。结论:经皮椎间盘旋切除术联合胶原酶溶解术及臭氧髓核消融术进一步扩大了微创治疗腰椎间盘突出症的适应症,显著提高了疗效。
【关键词】 放射学 介入 经皮腰椎间盘旋切术 胶原酶 胶原酶溶解术 臭氧髓核消融术 椎间盘移位
Treating nucleus pulposus of lumbar disc by percutaneous lumbar disc surgery with peeling and ozone collagenase chemonucleolysis ablation
Xu Wenhua
【Abstract】 Objective:To evaluate the percutaneous lumbar nucleus circled resection combined collagen dissolved in surgery, ozone nucleus ablation treatment of lumbar disc herniation operation methods and efficacy. Methods:128 patients with lumbar disc herniation were treated with a total of 205 discs, including L3~42 Li; L4~521 Li; L5- S15 cases; L3~4, L4~542 Li; L4~5, L5~128 cases; L3~4, L5~512 Li; L3~4, L4~5,L5- S118 cases. Intervertebral disc disease in which an inclusive type 165 disc, 40 disc-type non-inclusive. Inclusion-type disc line PLD, the 600u dissolved with 1ml saline injection of collagenase plate, observed 10 minutes after the trocar through the skin peeling retreat vertebral disc Department, such as bone plates outside the office. Ozone concentration of 40ug/ml taking 5-10ml rapid injection of ozone in the column tube, the next move as the standard, both the nerve root next to the injection of ozone. Highlight the line of non-inclusive-type PLD, 1200u dissolved with 5ml normal saline injected into the intradiscal collagenase. Observed 10 minutes after taking a concentration of 40ug/ml rapid injection of medical ozone 10ml intradiscal. The basis of clinical symptoms to defuse the situation, such as the effect of line again after a month due to poor relative foraminal puncture 1200u collagenase dissolved with 4ml saline injected into the vertebral lesions. The corresponding inter-disc space before dural sac, 5 patients were repeated three times injection of collagenase, after taking different positions according to highlight a different supine. Results:103 cases markedly, accounting for 81.5%, of which 41 cases encompassing prominent, highlighted 62 cases of non-encompassing; effective in 21 cases, accounting for 16.4%, of which 6 cases encompassing prominent, non-inclusive type in 15 cases; invalid 4 cases, accounting for 3.1%, are non-inclusive-type prominence. Conclusion:Percutaneous disc surgery rotation combined collagenase chemonucleolysis and ozone nucleus of the minimally invasive ablation to further expand the indications for treatment of lumbar disc herniation, significantly improved efficacy.
【Key words】 Radiology Interventional Percutaneous lumbar disc surgery atherectomy collagenase Collagenase dissolved operation Ozone nucleus ablation operation Intervertebral disk displacement
经皮椎间盘旋切术(PLD)及胶原酶溶解术和臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症,已广泛应用于临床。但在实际工作中我们发现,有部分病例单纯实行PLD或单纯实行胶原酶溶解术或单纯实行臭氧髓核消融术,治疗效果不理想,或有较重的并发症。自2005年3月开始至今,我们采用PLD联合胶原酶溶解并加臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症,取得了较好的治疗效果,现报告如下。
1 一般资料
本组病历共计128例205个椎间盘,其中男85例,女43例,年龄26~78岁,平均52岁。病史分别为2个月~30年不等。所有病历均行CT检查检查,部分病历行MRI检查,且检查结果与临床症状,体征相符。病变椎间盘L3~42例;L4~521例;L5~S15例;L3~4,L4~542例;L4~5,L5~128例;L3~4,L5~512例;L3~4,L4~5,L5~S118例。病变椎间盘中包容型165个椎间盘,非包容型40个椎间盘。
2 病历选择
2.1 包容型:即纤维环和后纵纫带尚未完全破裂者。我们选择的病例为突出物较大,边缘尚清晰,光滑,大体呈半圆型或半椭圆形,估计纤维环内层已经破裂,突出的髓核仅有纤维环外层包绕。进针后推住1ml生理盐水作压力测试,椎注阻力很大,同时患者感觉腰腿痛症状加重。
2.2 非包容型:即纤维环和后纵韧带已破裂,髓核组织已部分突出椎管内者。非包容型椎间盘突出CT表现为突出物较大,对硬膜囊压迫常超过50%,突出物形态不规则,基底呈锐角,边缘毛糙,境界不清。进针后椎注1ml生理盐水作压力测试,推注时无阻力感,且患者亦无腰腿痛症状加重,这类患者的腰痛症状常较轻微,而下肢放射痛及麻木症状较重。
3 治疗方法
透视定位设备采用山西、太原产FD50-9型高频C臂,手术器械选择南京英特需公司生产的ITR-Y,VI型自动旋切式椎间盘摘除器;抽吸器械选用大功率医用负压吸引器;所用胶原酶为上海乔源生物制药厂有限公司生产,600u/瓶;山东淄博悦华公司生产的CHY-11-B型臭氧发生器。
所有病例在注入胶原酶前均静脉推注50%葡萄糖20ml+地塞松10ml以防发生过敏反应。165例包容型椎间突出在施行PLD术后,用1ml生理盐水溶解胶原酶600u,注射器接22G,20cm长穿刺针,经工作套管缓慢注射到髓核腔中心溶解PLD术后残存的髓核组织,注毕观察10分后退套管针至椎间盘外缘即骨板外像神经根处,抽取浓度为40ug/ml,臭氧10ml;从工作套管针处快速注射,此时观察到臭氧延椎管呈线型上下移动,穿刺部位行无菌包扎。非包容型椎间盘突出病例中均施行PLD术后,用5ml生理盐水溶解胶原酶120ml,按上法注入到髓核腔内溶解残余的椎间盘;观察10分钟后,抽取浓度为40ug/ml的臭氧10~20ml,接工作套管针缓慢注射到椎间盘内和椎管内。
4 术后处理
4.1 对于中央型突出,术后要求患者仰卧6小时改为自由卧位,而对后外侧型突出则取健侧垫高45°卧6小时后改为自由卧位。
4.2 术后3天每日静滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg,菌必治4g及5%甲硝唑250ml。4.3 所有病例均安排术后卧床休息2周,2周后起床直立行走和加强腰背肌锻炼。要求所有病人均在2~4周来院复查。部分分配给以局部封闭等辅助治疗。
5 结 果
128例患者均成功进行了旋切+胶原酶溶解术和臭氧髓核消溶术治疗。临床疗效判断采用Herron谰定标准,即显效:症状完全消失,能正常工作和活动;有效:偶有症状,但显著改善;无效:症状无改善,甚或加重。本组病例术后半年疗效情况如下,显效103人,占81.5%,其中包容型突出62例,非包容型突出41例;有效21例,占16.4%,其中包容型占15例,非包容型占6例;无效4例,占3.1%,均为非包容型突出。本组总有效率为96.9%,包容型突出病例均为显效或有效;显示包容型椎间盘突出采用本疗法可取得满意的治疗效果。本组病例未出现神经,血管损伤,椎间盘感染及过敏性休克等并发症。
6 讨 论
经皮旋切椎间盘,胶原酶髓核溶解术和臭氧髓核消融术均为腰椎间盘突出症的微创治疗方法,具有创伤小痛苦少,并发症低,术后恢复快,操作简易等优点,疗效较满意,容易为广大患者所接受。
胶原酶是种特异性胶原蛋白溶解酶,向突出的椎间盘内或突出的髓核部位注射胶原酶,可选择性溶解髓核和部分纤维组织,从而达到解除对神经根的压迫,消除或缓解临床症状的目的,但是单纯应用胶原酶髓核溶解术常有较严格的适应症,且有一定的不良反应和并发症。
PLD的作用机理主要是利用在纤维环侧后方钻孔开窗及摘除部分髓核组织产生降低椎间盘内压和使内压外泄作用,使突出部位压力降低,体积缩小甚至消失,从而消除或减轻对神经根及其周围痛觉感受器的压迫和刺激,而达到治疗目的。故PLD的适应症以包容型椎间盘突出最为理想,而对纤维环已全层破裂,髓核组织已突入椎管的患者疗效很差,因为这类椎间盘已自然减压,即使行纤维环开窗及髓核部分摘除,也不能达到使突出物回缩的目的。而那些突出物较大,内层纤维环破裂但外层纤维尚完整的椎间盘突出病例,因为外层纤维环较薄,其向内弹性回缩力较弱,行髓核部分搞除术仍很难使其完全回缩。对于上述两类患者,PLD治疗效果较差甚至无效。对前一类患者,我们在施行PLD后,注入溶有1200u胶原酶的生理盐水后,使酶液沿纤维环的破裂间隙缓慢流入或渗入已突进椎管的髓核组织内部及其周围,使髓核组织溶解。间隔10分钟后,再从工作套管针注射10~20ml臭氧到髓核腔和椎管内,可以达到溶解突出髓核和消除神经根水肿的目的。对后一类患者亦即突出较大的包容型椎间盘突出,由于先行PLD术,部分髓核组织被摘除,髓核腔内压力减低,此时再向椎间盘内注入溶有600u胶原酶的生理盐水1ml,这样即溶解了残存的髓核组织,又不会因注入酶液增加髓核腔内压力而导致患者出现剧烈腰痛。注射完胶原酶10分钟后,将工作套管针退至纤维环骨板外缘,再注射5~10ml臭氧在相应突出髓核和神经根的周围,达到消除神经根水肿和溶解突出髓核的作用。
在注射完胶原酶后,对于中央型突出,我们要求患者保持仰卧位6小时,而对后外侧型突出则取健侧垫高45°,卧位保持6小时,这样既使胶原酶溶液能够与突出的髓核组织保持长时间的接触,使其能充分地溶解其中的胶原成分,从而提高了治疗效果。
由本组病例治疗结果可以看出,对部分不適合行单纯PLD患者,在PLD治疗的基础上联合胶原酶髓核溶解术和臭氧髓核消融术,同样可以取得很好满意的治疗效果,从而进一步扩大了微创治疗腰椎间盘突出的适应症,提高了治疗效果。
【关键词】 放射学 介入 经皮腰椎间盘旋切术 胶原酶 胶原酶溶解术 臭氧髓核消融术 椎间盘移位
Treating nucleus pulposus of lumbar disc by percutaneous lumbar disc surgery with peeling and ozone collagenase chemonucleolysis ablation
Xu Wenhua
【Abstract】 Objective:To evaluate the percutaneous lumbar nucleus circled resection combined collagen dissolved in surgery, ozone nucleus ablation treatment of lumbar disc herniation operation methods and efficacy. Methods:128 patients with lumbar disc herniation were treated with a total of 205 discs, including L3~42 Li; L4~521 Li; L5- S15 cases; L3~4, L4~542 Li; L4~5, L5~128 cases; L3~4, L5~512 Li; L3~4, L4~5,L5- S118 cases. Intervertebral disc disease in which an inclusive type 165 disc, 40 disc-type non-inclusive. Inclusion-type disc line PLD, the 600u dissolved with 1ml saline injection of collagenase plate, observed 10 minutes after the trocar through the skin peeling retreat vertebral disc Department, such as bone plates outside the office. Ozone concentration of 40ug/ml taking 5-10ml rapid injection of ozone in the column tube, the next move as the standard, both the nerve root next to the injection of ozone. Highlight the line of non-inclusive-type PLD, 1200u dissolved with 5ml normal saline injected into the intradiscal collagenase. Observed 10 minutes after taking a concentration of 40ug/ml rapid injection of medical ozone 10ml intradiscal. The basis of clinical symptoms to defuse the situation, such as the effect of line again after a month due to poor relative foraminal puncture 1200u collagenase dissolved with 4ml saline injected into the vertebral lesions. The corresponding inter-disc space before dural sac, 5 patients were repeated three times injection of collagenase, after taking different positions according to highlight a different supine. Results:103 cases markedly, accounting for 81.5%, of which 41 cases encompassing prominent, highlighted 62 cases of non-encompassing; effective in 21 cases, accounting for 16.4%, of which 6 cases encompassing prominent, non-inclusive type in 15 cases; invalid 4 cases, accounting for 3.1%, are non-inclusive-type prominence. Conclusion:Percutaneous disc surgery rotation combined collagenase chemonucleolysis and ozone nucleus of the minimally invasive ablation to further expand the indications for treatment of lumbar disc herniation, significantly improved efficacy.
【Key words】 Radiology Interventional Percutaneous lumbar disc surgery atherectomy collagenase Collagenase dissolved operation Ozone nucleus ablation operation Intervertebral disk displacement
经皮椎间盘旋切术(PLD)及胶原酶溶解术和臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症,已广泛应用于临床。但在实际工作中我们发现,有部分病例单纯实行PLD或单纯实行胶原酶溶解术或单纯实行臭氧髓核消融术,治疗效果不理想,或有较重的并发症。自2005年3月开始至今,我们采用PLD联合胶原酶溶解并加臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症,取得了较好的治疗效果,现报告如下。
1 一般资料
本组病历共计128例205个椎间盘,其中男85例,女43例,年龄26~78岁,平均52岁。病史分别为2个月~30年不等。所有病历均行CT检查检查,部分病历行MRI检查,且检查结果与临床症状,体征相符。病变椎间盘L3~42例;L4~521例;L5~S15例;L3~4,L4~542例;L4~5,L5~128例;L3~4,L5~512例;L3~4,L4~5,L5~S118例。病变椎间盘中包容型165个椎间盘,非包容型40个椎间盘。
2 病历选择
2.1 包容型:即纤维环和后纵纫带尚未完全破裂者。我们选择的病例为突出物较大,边缘尚清晰,光滑,大体呈半圆型或半椭圆形,估计纤维环内层已经破裂,突出的髓核仅有纤维环外层包绕。进针后推住1ml生理盐水作压力测试,椎注阻力很大,同时患者感觉腰腿痛症状加重。
2.2 非包容型:即纤维环和后纵韧带已破裂,髓核组织已部分突出椎管内者。非包容型椎间盘突出CT表现为突出物较大,对硬膜囊压迫常超过50%,突出物形态不规则,基底呈锐角,边缘毛糙,境界不清。进针后椎注1ml生理盐水作压力测试,推注时无阻力感,且患者亦无腰腿痛症状加重,这类患者的腰痛症状常较轻微,而下肢放射痛及麻木症状较重。
3 治疗方法
透视定位设备采用山西、太原产FD50-9型高频C臂,手术器械选择南京英特需公司生产的ITR-Y,VI型自动旋切式椎间盘摘除器;抽吸器械选用大功率医用负压吸引器;所用胶原酶为上海乔源生物制药厂有限公司生产,600u/瓶;山东淄博悦华公司生产的CHY-11-B型臭氧发生器。
所有病例在注入胶原酶前均静脉推注50%葡萄糖20ml+地塞松10ml以防发生过敏反应。165例包容型椎间突出在施行PLD术后,用1ml生理盐水溶解胶原酶600u,注射器接22G,20cm长穿刺针,经工作套管缓慢注射到髓核腔中心溶解PLD术后残存的髓核组织,注毕观察10分后退套管针至椎间盘外缘即骨板外像神经根处,抽取浓度为40ug/ml,臭氧10ml;从工作套管针处快速注射,此时观察到臭氧延椎管呈线型上下移动,穿刺部位行无菌包扎。非包容型椎间盘突出病例中均施行PLD术后,用5ml生理盐水溶解胶原酶120ml,按上法注入到髓核腔内溶解残余的椎间盘;观察10分钟后,抽取浓度为40ug/ml的臭氧10~20ml,接工作套管针缓慢注射到椎间盘内和椎管内。
4 术后处理
4.1 对于中央型突出,术后要求患者仰卧6小时改为自由卧位,而对后外侧型突出则取健侧垫高45°卧6小时后改为自由卧位。
4.2 术后3天每日静滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg,菌必治4g及5%甲硝唑250ml。4.3 所有病例均安排术后卧床休息2周,2周后起床直立行走和加强腰背肌锻炼。要求所有病人均在2~4周来院复查。部分分配给以局部封闭等辅助治疗。
5 结 果
128例患者均成功进行了旋切+胶原酶溶解术和臭氧髓核消溶术治疗。临床疗效判断采用Herron谰定标准,即显效:症状完全消失,能正常工作和活动;有效:偶有症状,但显著改善;无效:症状无改善,甚或加重。本组病例术后半年疗效情况如下,显效103人,占81.5%,其中包容型突出62例,非包容型突出41例;有效21例,占16.4%,其中包容型占15例,非包容型占6例;无效4例,占3.1%,均为非包容型突出。本组总有效率为96.9%,包容型突出病例均为显效或有效;显示包容型椎间盘突出采用本疗法可取得满意的治疗效果。本组病例未出现神经,血管损伤,椎间盘感染及过敏性休克等并发症。
6 讨 论
经皮旋切椎间盘,胶原酶髓核溶解术和臭氧髓核消融术均为腰椎间盘突出症的微创治疗方法,具有创伤小痛苦少,并发症低,术后恢复快,操作简易等优点,疗效较满意,容易为广大患者所接受。
胶原酶是种特异性胶原蛋白溶解酶,向突出的椎间盘内或突出的髓核部位注射胶原酶,可选择性溶解髓核和部分纤维组织,从而达到解除对神经根的压迫,消除或缓解临床症状的目的,但是单纯应用胶原酶髓核溶解术常有较严格的适应症,且有一定的不良反应和并发症。
PLD的作用机理主要是利用在纤维环侧后方钻孔开窗及摘除部分髓核组织产生降低椎间盘内压和使内压外泄作用,使突出部位压力降低,体积缩小甚至消失,从而消除或减轻对神经根及其周围痛觉感受器的压迫和刺激,而达到治疗目的。故PLD的适应症以包容型椎间盘突出最为理想,而对纤维环已全层破裂,髓核组织已突入椎管的患者疗效很差,因为这类椎间盘已自然减压,即使行纤维环开窗及髓核部分摘除,也不能达到使突出物回缩的目的。而那些突出物较大,内层纤维环破裂但外层纤维尚完整的椎间盘突出病例,因为外层纤维环较薄,其向内弹性回缩力较弱,行髓核部分搞除术仍很难使其完全回缩。对于上述两类患者,PLD治疗效果较差甚至无效。对前一类患者,我们在施行PLD后,注入溶有1200u胶原酶的生理盐水后,使酶液沿纤维环的破裂间隙缓慢流入或渗入已突进椎管的髓核组织内部及其周围,使髓核组织溶解。间隔10分钟后,再从工作套管针注射10~20ml臭氧到髓核腔和椎管内,可以达到溶解突出髓核和消除神经根水肿的目的。对后一类患者亦即突出较大的包容型椎间盘突出,由于先行PLD术,部分髓核组织被摘除,髓核腔内压力减低,此时再向椎间盘内注入溶有600u胶原酶的生理盐水1ml,这样即溶解了残存的髓核组织,又不会因注入酶液增加髓核腔内压力而导致患者出现剧烈腰痛。注射完胶原酶10分钟后,将工作套管针退至纤维环骨板外缘,再注射5~10ml臭氧在相应突出髓核和神经根的周围,达到消除神经根水肿和溶解突出髓核的作用。
在注射完胶原酶后,对于中央型突出,我们要求患者保持仰卧位6小时,而对后外侧型突出则取健侧垫高45°,卧位保持6小时,这样既使胶原酶溶液能够与突出的髓核组织保持长时间的接触,使其能充分地溶解其中的胶原成分,从而提高了治疗效果。
由本组病例治疗结果可以看出,对部分不適合行单纯PLD患者,在PLD治疗的基础上联合胶原酶髓核溶解术和臭氧髓核消融术,同样可以取得很好满意的治疗效果,从而进一步扩大了微创治疗腰椎间盘突出的适应症,提高了治疗效果。