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【摘要】 目的 分析和总结特急性硬膜外巨大血肿的特点，并探讨急救措施和手术方法。方法 对19例特急性硬膜外巨大血肿合并脑疝患者采用先钻孔减压再扩大骨窗清血肿的救治方法进行回顾性分析。结果 19例患者均在术后第1天复查CT，血肿清除率达95%以上，无复发出血患者，术后死亡5例（占26.3%），手术抢救成功14例（占73.7%），随访3～6个月，按ADL分级法：Ⅰ级9例（64.3%），Ⅱ级3例（21.4%），Ⅲ级2例（14.3%）。结论 加强现场急救，尽可能缩短入院时间，先钻孔放血减压再扩大骨窗清血肿，加强术后管理，积极防治并发症，是降低死亡率，提高抢救成功率的关键环节。
【关键词】 特急性硬膜外血肿； 脑疝； 院前急救； 钻孔减压
急性硬膜外血肿是颅脑损伤中非常多见的一种继发性病变，当幕上血肿≥30 ml时，如不及时处理，随时会危及患者生命。笔者所在科室2008年1月～2010年12月手术治疗急性硬膜外血肿患者62例，其中先钻孔减压，再扩大骨窗法抢救特急性硬膜外巨大血肿并脑疝19例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男14例，女5例，年龄11～62岁，平均33.5岁。致伤原因：车锅伤13例，坠落伤3例，摔伤2例，打击伤1例。伤后入院时间：0.5～3 h，平均2 h。临床特征：入院时所有患者均呈昏迷状态，其中1例有短暂中间清醒期，时间小于10 min，均有颅高压症状。一则瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例。一侧肢体偏瘫11例，出现锥体束征16例，去脑强直2例。呼吸功能不全8例，其中呼吸窘迫3例，潮式呼吸3例，间停呼吸2例。并发癫痫2例。GCS评分：3～5分6例，6～8分13例。
1.2 影像资料 所有患者入院后均在30 min内进行CT扫描确诊为巨大硬膜外血肿。血肿部位：单侧颞顶部血肿6例，单侧额颞顶部血肿9例，一侧颞顶部血肿并对侧额部少量硬膜外血肿1例，一侧额颞顶部血肿并对侧顶枕部硬膜外小血肿1例，一侧额颞顶部血肿并后颅窝小血肿1例，跨矢状窦巨大血肿1例。血肿量：按多田氏公式计算，50～80 ml 8例，81～120 ml 7例，>120 ml 4例。中线移位：1.0 cm≤中线移位<1.5 cm 5例，1.5 cm≤中线<2.0 cm 8例，≥2.0 cm 6例。合并伤：脑挫裂伤及脑内血肿5例，蛛网膜下腔出血3例，原发性脑干伤1例，弥漫性轴索损伤1例，全部患者存在颅骨骨折。其他合并伤：胸部损伤2例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，颌面伤8例。
1.3 抢救措施及手术方法 患者入院接诊后立即清理口咽部及呼吸道呕吐物及分泌物，呼吸困难者应用口咽通气道或气管插管，建立多路静脉输液通道抗休克，科室人员立即分工进行术前准备，包括备血、剃头、导尿等，同时通知手术室做好手术抢救准备。在吸氧、保持呼吸道通畅的前提下，快速静滴20%甘露醇250 ml，携带急救药品陪同CT扫描，确诊血肿部位和血肿量后尽快进入手术室，根据CT定位，先于颞顶部消毒后切一4～6 cm直切口，依据血肿最大层面，在颅骨上快速钻1～2个骨孔，排出部分积血，暂时缓解颅高压，然后快速气管插管、全麻，将头偏向健侧，重新消毒铺无菌巾后，根据血肿部位将切口向前及后做弧形延长切口，翻起皮肌瓣扩大骨孔，开窗（10～12） cm×（8～10） cm大小，清除积血，仔细止血。术中多见脑膜中动脉主干或重要分支破裂，直视下结扎或缝扎止血，并四周悬吊硬膜。若动脉主干破裂近中颅窝底，往往止血困难，可将骨窗向颅底延伸，先用左手食指压迫出血汹涌的动脉，吸除积血，然后直视下缝扎血管，如缝合困难，可用止血海棉或止血纱布填压棘孔，并悬吊硬膜，止血多可满意。止血后常规切开硬膜3～5 cm，探查硬膜下腔，若有积血冲洗干净，注意观察脑组织色泽，有无挫裂伤及活动出血并做相应处理。观察脑组织压力及搏动情况，缝合硬膜，必要时需扩大剪开硬膜再用颞肌筋膜或人工硬膜减张缝合达到减压目的。硬膜外常规放置橡皮引流管，依层缝合切口。术毕常规行气管切开术。需说明的是，本组有4例患者因双瞳孔散大，呼吸衰竭，在科内急救室先用颅锥钻孔减压后再送入手术室开窗清血肿的；对于1例跨矢状窦的硬膜外血肿，先于窦两旁各钻一孔减压后于两侧各开窗4 cm×6 cm大小，中间留一骨桥，术中见矢状窦破裂1.5 cm，修补后并悬吊硬膜达到止血目的。术中注意血压波动情况，备足血源，及时输血、输液，维持生命体征稳定，所有患者术毕送ICU严密监护，进行常规治疗。
2 结果
术后第1天复查CT，血肿清除率在95%以上，无复发出血患者。术后死亡5例（占26.3%），其中2例死于脑干功能衰竭，1例死于弥漫性脑肿胀，1例死于合并骨盆骨折引起的失血性休克，1例死于肾功能衰竭。手术抢救成功14例（占73.7%），其中5例于术后3 d内清醒，6例在3～10 d内意识恍惚或清醒，但存在不同程度的偏瘫、失语、智力下降等脑功能障碍。术后随访3～6个月，按ADL（日常生活能力）分级法：Ⅰ级9例（64.3%），Ⅱ级3例（21.4%），Ⅲ级2例（14.3%）。
3 讨论
硬膜外血肿在临床上十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属于急性血肿。目前临床上把伤后3 h内即出现的颅内血肿称为特急性血种［1］，尤其巨大血肿在极短时间内快速形成，超出颅腔容积代偿能力，引起颅内压急剧升高，占位效应使得血肿同侧发生小脑幕切迹疝，压迫并导致脑干移位、扭曲变形，终因呼吸、循环衰竭死亡。这部分患者如不进行及时有效救治，尽早清除血肿，解除压迫，必在短时间内死亡。硬膜外血肿的死亡率5%～43%，年龄超过40岁后死亡率达35%～50%，如合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤者，死亡率是上述合并损伤的4倍［2］。笔者所在科采用先钻孔放血减压，再扩大骨窗清血肿法抢救特急性硬膜外巨大血肿并脑疝患者19例，死亡率26.3%，效果明显。特急性硬膜外巨大血肿有以下特点：（1）血肿多见于中青年，这与老年人硬膜与颅骨粘连紧密，婴幼儿脑膜血管细，颅骨血管沟尚未形成有关［3］。（2）多为暴力损伤所致，如交通事故、坠落伤、击打伤等引起颅骨骨折，继之撕破血管出血。（3）血肿多为单发性，常位于颞部、颞顶部或额颞顶部，枕部少见。本组单发15例，占78.9%。（4）绝大多数是脑膜中动脉主干或其主支血管破裂出血。损伤部位越靠近主干，出血也越凶猛，短时间即可形成巨大血肿，在其扩大的过程中，一面将硬膜从颅骨的内板方面剥离下来，沿途又撕破一些小血管，甚至把原来的出血裂口再扩大，使血肿更加增大［4］，并形成脑疝，多属于特重度颅脑损伤。本组术中证实，除1例矢状窦骑跨型血肿外，全部是脑膜中动脉主干或主支血管破裂出血，血肿量均超过50 ml，平均97.5 ml。（5）几乎100%存在有颅骨骨折。多为颞顶骨或颞额骨骨折，骨缝相对大，骨折线较长，多数延伸至颅底，有相当部分为粉碎骨折。本组患者术中均见到颅骨骨折，其中有12例为颞顶骨或额颞顶骨粉碎骨折，占63%。（6）症状重且不典型。中间清醒期少或无，病情变化快，短时间即可形成脑疝。有中间清醒期说明其原发性脑损伤轻，无中间清醒期说明原发性脑损伤较重［4］。本组仅有1例出现中间清醒期，时间<10 min。（7）易合并其他系统损伤，使病情更加严重。本组有8例颌面伤，2例胸部损伤，1例骨盆骨折，2例四肢骨折。对基层医院存在基础设施差，硬件设备不全，全科医生及急救专业医生缺乏，救治经验不足等诸多问题，使得现场急救和院前急救措施不到位，抢救难度更大。有4例患者入院时已双瞳孔散大，呼吸衰竭，在笔者所在科急救室内降颅压、抗休克、吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅的前提下快速锥颅释放积血，继之快速处理其他合并伤，简单固定骨折、胸腔闭式引流等之后，急诊送入手术室再进行开窗减压清血肿。术前对合并伤的处理，如能在现场及院前急救就开始处理完善，减少入科程序，争取时间直接进手术室抢救，效果会更好。因此，对于特急性硬膜外巨大血肿患者，针对其病情急、进展快、死亡率高的特点，笔者抢救治疗此类患者有以下几点体会：（1）医院建立完善的急诊急救体系。建立通畅的颅脑损伤救治绿色通道，加强专科知识培训，并提高120急救医师及非专科急诊医师对外伤的快速诊断和救治水平。从现场、急诊室、CT室、专科病房到手术室的每一环节都能做到“绿灯开放”，准备到位，协调统一指挥，以最短的时间、最佳的措施抢救急危重症患者。（2）重视院前急救。急性颅脑损伤的死、残率高，主要集中在重型患者中，而救治时机又是重要因素，文献报道伤后1 h内能得到救治的时间被称为“黄金时间”［5］。院前进行及时有效的救治，能为手术成功创造有利条件。因重度颅脑伤者往往都有昏迷、呕吐和呼吸道分泌物增多，尤其合并有肺损伤，颅底骨折及颌面伤患者，口鼻大量出血和呕吐物极易阻塞呼吸道甚至引起误吸，极度的呼吸困难导致严重的缺氧加重脑水肿、脑肿胀，颅内压进一步增高，使病情更加危重，因此及时清除呼吸道异物，吸痰、吸氧，必要时气管插管，气管切开，保持呼吸道通畅显得非常紧迫而必要，能显著改善低氧血症，提高救治成功率。另外，重度伤者也容易合并胸部、骨盆及四肢等多处骨折，甚至内脏损伤。易导致失血性休克，使病情更加严重，抢救难度进一步加大。外伤患者早期主要死于失血性休克和呼吸道梗阻，因此，现场急救应以保持呼吸道通畅、纠正休克和维持生命体征平衡为主［6］。（3）手术越早越好。力争在脑疝前或脑疝早期及时手术减压清血肿，是抢救成功的关键。硬膜外血肿引起死亡的原因，大都因脑原发性损伤过重，或因脑疝形成时间过久，手术不及时或因并发症之故［7］。有研究资料［8］显示，无脑疝症状者手术死亡率为7.6%，而在脑疝症状出现后手术死亡率为21.3%，手术距脑疝出现的时间与死亡率的关系：1 h内死亡率8%，1～2 h死亡率为40%，2 h后死亡率为83%，对伤后3 h内出现脑疝症状的特急性硬膜外血肿患者应尽快施行手术。因此，一旦CT确诊为巨大硬膜外血肿，要争分夺秒手术治疗，在剃头的同时快速静滴20%甘露醇250 ml，备血、导尿、给氧，保持呼吸道通畅，尽量减化一些必要的术前检查，以免耽误手术时机，争取在30 min内送入手术室抢救。如出现双瞳孔散大，呼吸暂停时，不能按部就班，拘谨于多种环节，应就地实施抢救，如在CT室、急诊室、急救室等处进行锥颅钻孔释放积血，暂时缓解颅高压，为进一步手术抢救赢得宝贵时间，急诊送入手术室后再扩大骨窗，清除积血。注意术中严格止血，充分减压。尽一切可能挽救患者生命。（4）加强术后管理。术后患者应在ICU监护下治疗，着重处理：①加强呼吸道管理。保持呼吸道通畅，对呼吸困难或呼吸道分泌物多者，尽早气管切开或气管插管，保持氧饱和度95%以上。②继续纠正低血压。包括输血、输液，保持血压稳定，有效维持脑灌注压。③积极处理合并症。如固定骨折、胸腔穿刺闭式引流等，必要时多科协作治疗。④加强营养。早期鼻饲，伤后2～3 d开始经胃管注入营养剂。⑤积极防治并发症。根据细菌培养选用有效抗生素防治肺部感染，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，预防消化道出血，预防肝肾功能衰竭，控制血糖，适时复查头部CT，防止迟发性血肿发生。
总之，对于特急性硬膜外血肿并发脑疝患者，在加强现场急救，保持呼吸道通畅，维持生命体征稳定的基础上，尽可能缩短入院时间，尽早手术减压，必要时先钻孔再开窗减压清血肿，加强术后管理，积极防治并发症是降低死亡率、提高救治成功率的关键。
参 考 文 献
［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：435-438.
［2］ 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京：人民卫生出版社，2000：39-40.
［3］ 周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001：234-235.
［4］ 雷霆，陈坚，陈劲草.颅脑损伤.上海：上海科学技术出版社，2010：56-62.
［5］ 刘敬业.急性颅脑损伤10730例临床分析.中华神经外科杂志，2007，23（7）:510-512.
［6］ 刘兵，张建宁，王志涛，等.重度颅脑损伤死亡相关因素分析.中华神经外科杂志，2007，23（7）：496-498.
［7］ 王忠诚.神经外科手术学.北京：科学出版社，2000：380-383.
［8］ 郜宪礼，王保华，裴永恩，等.急性外伤性硬膜外血肿484例临床疗效分析.中华神经外科杂志，2007，23（6）：458-459.
【关键词】 特急性硬膜外血肿； 脑疝； 院前急救； 钻孔减压
急性硬膜外血肿是颅脑损伤中非常多见的一种继发性病变，当幕上血肿≥30 ml时，如不及时处理，随时会危及患者生命。笔者所在科室2008年1月～2010年12月手术治疗急性硬膜外血肿患者62例，其中先钻孔减压，再扩大骨窗法抢救特急性硬膜外巨大血肿并脑疝19例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男14例，女5例，年龄11～62岁，平均33.5岁。致伤原因：车锅伤13例，坠落伤3例，摔伤2例，打击伤1例。伤后入院时间：0.5～3 h，平均2 h。临床特征：入院时所有患者均呈昏迷状态，其中1例有短暂中间清醒期，时间小于10 min，均有颅高压症状。一则瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例。一侧肢体偏瘫11例，出现锥体束征16例，去脑强直2例。呼吸功能不全8例，其中呼吸窘迫3例，潮式呼吸3例，间停呼吸2例。并发癫痫2例。GCS评分：3～5分6例，6～8分13例。
1.2 影像资料 所有患者入院后均在30 min内进行CT扫描确诊为巨大硬膜外血肿。血肿部位：单侧颞顶部血肿6例，单侧额颞顶部血肿9例，一侧颞顶部血肿并对侧额部少量硬膜外血肿1例，一侧额颞顶部血肿并对侧顶枕部硬膜外小血肿1例，一侧额颞顶部血肿并后颅窝小血肿1例，跨矢状窦巨大血肿1例。血肿量：按多田氏公式计算，50～80 ml 8例，81～120 ml 7例，>120 ml 4例。中线移位：1.0 cm≤中线移位<1.5 cm 5例，1.5 cm≤中线<2.0 cm 8例，≥2.0 cm 6例。合并伤：脑挫裂伤及脑内血肿5例，蛛网膜下腔出血3例，原发性脑干伤1例，弥漫性轴索损伤1例，全部患者存在颅骨骨折。其他合并伤：胸部损伤2例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，颌面伤8例。
1.3 抢救措施及手术方法 患者入院接诊后立即清理口咽部及呼吸道呕吐物及分泌物，呼吸困难者应用口咽通气道或气管插管，建立多路静脉输液通道抗休克，科室人员立即分工进行术前准备，包括备血、剃头、导尿等，同时通知手术室做好手术抢救准备。在吸氧、保持呼吸道通畅的前提下，快速静滴20%甘露醇250 ml，携带急救药品陪同CT扫描，确诊血肿部位和血肿量后尽快进入手术室，根据CT定位，先于颞顶部消毒后切一4～6 cm直切口，依据血肿最大层面，在颅骨上快速钻1～2个骨孔，排出部分积血，暂时缓解颅高压，然后快速气管插管、全麻，将头偏向健侧，重新消毒铺无菌巾后，根据血肿部位将切口向前及后做弧形延长切口，翻起皮肌瓣扩大骨孔，开窗（10～12） cm×（8～10） cm大小，清除积血，仔细止血。术中多见脑膜中动脉主干或重要分支破裂，直视下结扎或缝扎止血，并四周悬吊硬膜。若动脉主干破裂近中颅窝底，往往止血困难，可将骨窗向颅底延伸，先用左手食指压迫出血汹涌的动脉，吸除积血，然后直视下缝扎血管，如缝合困难，可用止血海棉或止血纱布填压棘孔，并悬吊硬膜，止血多可满意。止血后常规切开硬膜3～5 cm，探查硬膜下腔，若有积血冲洗干净，注意观察脑组织色泽，有无挫裂伤及活动出血并做相应处理。观察脑组织压力及搏动情况，缝合硬膜，必要时需扩大剪开硬膜再用颞肌筋膜或人工硬膜减张缝合达到减压目的。硬膜外常规放置橡皮引流管，依层缝合切口。术毕常规行气管切开术。需说明的是，本组有4例患者因双瞳孔散大，呼吸衰竭，在科内急救室先用颅锥钻孔减压后再送入手术室开窗清血肿的；对于1例跨矢状窦的硬膜外血肿，先于窦两旁各钻一孔减压后于两侧各开窗4 cm×6 cm大小，中间留一骨桥，术中见矢状窦破裂1.5 cm，修补后并悬吊硬膜达到止血目的。术中注意血压波动情况，备足血源，及时输血、输液，维持生命体征稳定，所有患者术毕送ICU严密监护，进行常规治疗。
2 结果
术后第1天复查CT，血肿清除率在95%以上，无复发出血患者。术后死亡5例（占26.3%），其中2例死于脑干功能衰竭，1例死于弥漫性脑肿胀，1例死于合并骨盆骨折引起的失血性休克，1例死于肾功能衰竭。手术抢救成功14例（占73.7%），其中5例于术后3 d内清醒，6例在3～10 d内意识恍惚或清醒，但存在不同程度的偏瘫、失语、智力下降等脑功能障碍。术后随访3～6个月，按ADL（日常生活能力）分级法：Ⅰ级9例（64.3%），Ⅱ级3例（21.4%），Ⅲ级2例（14.3%）。
3 讨论
硬膜外血肿在临床上十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属于急性血肿。目前临床上把伤后3 h内即出现的颅内血肿称为特急性血种［1］，尤其巨大血肿在极短时间内快速形成，超出颅腔容积代偿能力，引起颅内压急剧升高，占位效应使得血肿同侧发生小脑幕切迹疝，压迫并导致脑干移位、扭曲变形，终因呼吸、循环衰竭死亡。这部分患者如不进行及时有效救治，尽早清除血肿，解除压迫，必在短时间内死亡。硬膜外血肿的死亡率5%～43%，年龄超过40岁后死亡率达35%～50%，如合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤者，死亡率是上述合并损伤的4倍［2］。笔者所在科采用先钻孔放血减压，再扩大骨窗清血肿法抢救特急性硬膜外巨大血肿并脑疝患者19例，死亡率26.3%，效果明显。特急性硬膜外巨大血肿有以下特点：（1）血肿多见于中青年，这与老年人硬膜与颅骨粘连紧密，婴幼儿脑膜血管细，颅骨血管沟尚未形成有关［3］。（2）多为暴力损伤所致，如交通事故、坠落伤、击打伤等引起颅骨骨折，继之撕破血管出血。（3）血肿多为单发性，常位于颞部、颞顶部或额颞顶部，枕部少见。本组单发15例，占78.9%。（4）绝大多数是脑膜中动脉主干或其主支血管破裂出血。损伤部位越靠近主干，出血也越凶猛，短时间即可形成巨大血肿，在其扩大的过程中，一面将硬膜从颅骨的内板方面剥离下来，沿途又撕破一些小血管，甚至把原来的出血裂口再扩大，使血肿更加增大［4］，并形成脑疝，多属于特重度颅脑损伤。本组术中证实，除1例矢状窦骑跨型血肿外，全部是脑膜中动脉主干或主支血管破裂出血，血肿量均超过50 ml，平均97.5 ml。（5）几乎100%存在有颅骨骨折。多为颞顶骨或颞额骨骨折，骨缝相对大，骨折线较长，多数延伸至颅底，有相当部分为粉碎骨折。本组患者术中均见到颅骨骨折，其中有12例为颞顶骨或额颞顶骨粉碎骨折，占63%。（6）症状重且不典型。中间清醒期少或无，病情变化快，短时间即可形成脑疝。有中间清醒期说明其原发性脑损伤轻，无中间清醒期说明原发性脑损伤较重［4］。本组仅有1例出现中间清醒期，时间<10 min。（7）易合并其他系统损伤，使病情更加严重。本组有8例颌面伤，2例胸部损伤，1例骨盆骨折，2例四肢骨折。对基层医院存在基础设施差，硬件设备不全，全科医生及急救专业医生缺乏，救治经验不足等诸多问题，使得现场急救和院前急救措施不到位，抢救难度更大。有4例患者入院时已双瞳孔散大，呼吸衰竭，在笔者所在科急救室内降颅压、抗休克、吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅的前提下快速锥颅释放积血，继之快速处理其他合并伤，简单固定骨折、胸腔闭式引流等之后，急诊送入手术室再进行开窗减压清血肿。术前对合并伤的处理，如能在现场及院前急救就开始处理完善，减少入科程序，争取时间直接进手术室抢救，效果会更好。因此，对于特急性硬膜外巨大血肿患者，针对其病情急、进展快、死亡率高的特点，笔者抢救治疗此类患者有以下几点体会：（1）医院建立完善的急诊急救体系。建立通畅的颅脑损伤救治绿色通道，加强专科知识培训，并提高120急救医师及非专科急诊医师对外伤的快速诊断和救治水平。从现场、急诊室、CT室、专科病房到手术室的每一环节都能做到“绿灯开放”，准备到位，协调统一指挥，以最短的时间、最佳的措施抢救急危重症患者。（2）重视院前急救。急性颅脑损伤的死、残率高，主要集中在重型患者中，而救治时机又是重要因素，文献报道伤后1 h内能得到救治的时间被称为“黄金时间”［5］。院前进行及时有效的救治，能为手术成功创造有利条件。因重度颅脑伤者往往都有昏迷、呕吐和呼吸道分泌物增多，尤其合并有肺损伤，颅底骨折及颌面伤患者，口鼻大量出血和呕吐物极易阻塞呼吸道甚至引起误吸，极度的呼吸困难导致严重的缺氧加重脑水肿、脑肿胀，颅内压进一步增高，使病情更加危重，因此及时清除呼吸道异物，吸痰、吸氧，必要时气管插管，气管切开，保持呼吸道通畅显得非常紧迫而必要，能显著改善低氧血症，提高救治成功率。另外，重度伤者也容易合并胸部、骨盆及四肢等多处骨折，甚至内脏损伤。易导致失血性休克，使病情更加严重，抢救难度进一步加大。外伤患者早期主要死于失血性休克和呼吸道梗阻，因此，现场急救应以保持呼吸道通畅、纠正休克和维持生命体征平衡为主［6］。（3）手术越早越好。力争在脑疝前或脑疝早期及时手术减压清血肿，是抢救成功的关键。硬膜外血肿引起死亡的原因，大都因脑原发性损伤过重，或因脑疝形成时间过久，手术不及时或因并发症之故［7］。有研究资料［8］显示，无脑疝症状者手术死亡率为7.6%，而在脑疝症状出现后手术死亡率为21.3%，手术距脑疝出现的时间与死亡率的关系：1 h内死亡率8%，1～2 h死亡率为40%，2 h后死亡率为83%，对伤后3 h内出现脑疝症状的特急性硬膜外血肿患者应尽快施行手术。因此，一旦CT确诊为巨大硬膜外血肿，要争分夺秒手术治疗，在剃头的同时快速静滴20%甘露醇250 ml，备血、导尿、给氧，保持呼吸道通畅，尽量减化一些必要的术前检查，以免耽误手术时机，争取在30 min内送入手术室抢救。如出现双瞳孔散大，呼吸暂停时，不能按部就班，拘谨于多种环节，应就地实施抢救，如在CT室、急诊室、急救室等处进行锥颅钻孔释放积血，暂时缓解颅高压，为进一步手术抢救赢得宝贵时间，急诊送入手术室后再扩大骨窗，清除积血。注意术中严格止血，充分减压。尽一切可能挽救患者生命。（4）加强术后管理。术后患者应在ICU监护下治疗，着重处理：①加强呼吸道管理。保持呼吸道通畅，对呼吸困难或呼吸道分泌物多者，尽早气管切开或气管插管，保持氧饱和度95%以上。②继续纠正低血压。包括输血、输液，保持血压稳定，有效维持脑灌注压。③积极处理合并症。如固定骨折、胸腔穿刺闭式引流等，必要时多科协作治疗。④加强营养。早期鼻饲，伤后2～3 d开始经胃管注入营养剂。⑤积极防治并发症。根据细菌培养选用有效抗生素防治肺部感染，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，预防消化道出血，预防肝肾功能衰竭，控制血糖，适时复查头部CT，防止迟发性血肿发生。
总之，对于特急性硬膜外血肿并发脑疝患者，在加强现场急救，保持呼吸道通畅，维持生命体征稳定的基础上，尽可能缩短入院时间，尽早手术减压，必要时先钻孔再开窗减压清血肿，加强术后管理，积极防治并发症是降低死亡率、提高救治成功率的关键。
参 考 文 献
［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：435-438.
［2］ 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京：人民卫生出版社，2000：39-40.
［3］ 周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001：234-235.
［4］ 雷霆，陈坚，陈劲草.颅脑损伤.上海：上海科学技术出版社，2010：56-62.
［5］ 刘敬业.急性颅脑损伤10730例临床分析.中华神经外科杂志，2007，23（7）:510-512.
［6］ 刘兵，张建宁，王志涛，等.重度颅脑损伤死亡相关因素分析.中华神经外科杂志，2007，23（7）：496-498.
［7］ 王忠诚.神经外科手术学.北京：科学出版社，2000：380-383.
［8］ 郜宪礼，王保华，裴永恩，等.急性外伤性硬膜外血肿484例临床疗效分析.中华神经外科杂志，2007，23（6）：458-459.