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摘要：肺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率极高，且有逐年上升的趋势，严重威胁人类的健康。临证发现肺癌中医辨证以肺脾气虚多见，采用培土生金法治疗疗效满意。
关键词：培土生金;肺癌
肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率极高，且有逐年上升的趋势[1]。目前西医在肺癌诊治过程中仍占主导地位。手术、放化疗、靶向及免疫治疗是目前临床治疗肺癌的主要手段，虽然疗效确切，但术后感染、放化疗带来的胃肠不适及骨髓抑制、靶向药物的皮肤黏膜损害等不良反应严重影响着患者的生活质量[2]。近年来中医药的介入为肺癌的治疗提供了新的思路及方法。大量基础及临床研究证实，中医不仅能抑制肿瘤细胞扩散，同时中西医结合治疗，可以取长补短，减少不良反应及提高生活质量[3～5]。笔者导师在临床诊治中发现肺癌患者辨证以肺脾气虚为主，采用培土生金法治疗疗效较显著，现将其诊治经验归纳总结如下。
1 中医对肺癌的认识
1.1 历史沿革 根据临床症状本病可归属于中医 “肺积”、“咳嗽”、“咯血”、“痞癖”等范畴。中国古代虽无肺癌之病名，却有大量与肺癌主要临床表现相似的描述，最早见于《难经·论五脏积病》，认为肺癌病久多表现为“洒淅寒热”、“喘热”及“肺壅”。内经从病位、症状、体征加以描述，豐富了对肺癌的认识，如《素问·奇病论》曰“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不防于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。” 及《素问·玉机真藏论》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”与肺癌疼痛极其相似。宋代有不少方书记载了治疗肺癌常见证候的方药。李东垣创息贲丸治疗肺积的证候与肺癌亦相似。张景岳在《景岳全书·虚损》篇说“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”与晚期肺癌症状相同，同时明确提出其预后不良。清代沈金螯在《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》提到“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”详细说明了肺中积块形成与正虚邪侵、痰血互结、气机阻塞有关，启迪了后世对肺癌的发病及治疗的研究。现代中医学家多认为肺癌属本虚标实，“本”虚为脏腑气血亏虚，“标”实主要为痰浊、瘀血和气阻[6～7]。近年为了规范肺癌的中医诊治，国内专家拟定了肺癌的中医诊疗方案，将其分为气阴两虚、肺脾气虚、肺阴虚、气滞血瘀、痰热阻肺五证辨证治疗[8]。
1.2 病因病机 早在内经中即有“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”的描述，高度概括了所有疾病的基本病因病机特点。肺癌的发病亦以正气内需、脏腑阴阳气血失调为基础，如《医宗必读》言“积之成者，正气不足，而后邪气据之。”中医学称肺为“华盖”，认为肺位置最高，外邪侵袭，首先犯肺。肺亦有“娇脏”之名，认为肺脏清虚而娇嫩，不耐寒热，易被邪气侵犯。肺主气，司呼吸，主通调水道。当机体正气虚损时，外邪乘虚袭肺，使肺宣发肃降功能失调，水液代谢输布失常，聚津为痰，阻滞肺脉，气机不畅，血行瘀滞，痰瘀互结，肺中积块遂成。因此肺癌是一种全身属虚、局部属实的病症。
2 肺脾气虚证候的研究
肺癌病位在肺，与肝、脾、肾相关。笔者导师临证中发现肺癌辨证时肺脾气虚证较常见。这可从肺与脾的生理病理基础得到印证。在五行中，脾为土，肺为金，二者属相生关系。肺气不足，病久及脾，导致脾气亏虚。同样脾胃为后天之本，化生气血以濡养全身。当脾胃虚弱时，气血生化乏源，肺气失养，故可见咳嗽乏力、少气懒言等气虚证候。现代医家从肿瘤分型、分期及免疫指标等方面研究表明肺脾气虚证与肺癌的关系最为密切[9]。周舟等[10]从肿瘤分化程度研究中医证型肺癌的关系发现低分化、中-低分化、中分化、高-中分化以脾肺气虚，痰湿瘀阻最为常见。不少学者研究肺癌中医证型与临床分期的关系亦发现肺脾气虚在肺癌中占主导作用[11]。由此得出，肺脾气虚在肺癌发病中有着不可替代的地位。
3 六君子汤治疗肺癌肺脾气虚证临证加减应用
六君子汤出自《太平惠民合剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏组成。方中以四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）为基础益气健脾补肺，且重用白术健脾，加用陈皮、半夏燥湿化痰。现代药理研究亦表明四君子汤有增强机体免疫力的作用[12]。六君子汤作为益气健脾补肺的基础方，临证时可根据患者体质差异将人参改为太子参、西洋参等，因人参性味偏温，不适于体质属阳热者。肺癌是慢性疾病，其病因较多，病机复杂，临证当随证加减。如见肺癌术后，气血耗伤较多，可见乏力、食少等，可加强健脾益气补血之功，可加用黄芪、山药等;肺癌化疗后出现恶心、呕吐、反酸等，可使用瓦楞子、柿蒂等制酸降气;肺癌服用靶向药物者治疗出现皮肤瘙痒、皮疹等，可加用水牛角、赤芍等凉血化瘀之品;伴咯血者，可加见血清、血余炭止血及白茅根凉血止血等。总之，临证治病当结合患者实际情况，根据体质、证候及其他治疗方法，辨证治疗，辨清寒热虚实，方能取得良好疗效。
4 验案举隅
余某，女，50岁，因“右肺腺癌术后1月”于2019年7月3日初诊。1月前患者体检发现右肺下叶占位，进一步完善相关检查，于6月3日行右肺下叶切除术。术后病理示：（右肺下叶）微浸润性腺癌，肺切缘未见癌累及，（9组）淋巴结未见癌转移（0/2）。术后恢复可。现患者时有咳嗽，偶有咯少量白色泡沫痰，全身乏力，稍活动即感疲乏，偶有胸闷不适，精神状态较差，食少，睡眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细弱。辨病为咳嗽，辨证为肺脾气虚证，治以健脾补肺、益气解毒，予六君子汤加减：黄芪30 g，南沙参30 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，半夏15 g，山药30 g，金荞麦30 g，桔梗15 g，款冬花15 g，瓜蒌皮15 g，伸筋草15 g，鸡内金30 g，白花蛇舌草30 g，石见穿15 g，半枝莲15 g，女贞子15 g，甘草6 g，3剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。 7月8日复诊，患者诉乏力好转，食欲较差，睡眠较差，难入睡，二便调。治法同前。在前方基础上加用六神曲15 g，酸枣仁30 g，7剂，水煎服，每日1剂。
7月15日三诊，患者诉乏力明显减轻，食欲、睡眠好转。精神状态基本恢复至术前。舌淡红，苔薄白，脉细有力。治则治法同前。在前方基础上加用蛇莓15 g，10剂，水煎服，每日1剂。此后患者定期来院复诊，随证加减，病情无反复。
按：本例患者系手术后，脾胃肺功能受损。肺主气司呼吸，为“气之本”，脾主运化，为“生气之源”。脾虚则运化失常，气血生化乏源，脏腑失养，导致肺更虚。肺气虚则可出现少气不足以息、声低气怯、肢倦乏力、稍活动即感疲乏等;脾虚运化失常，则食谷不化，故食欲欠佳。结合舌脉故辨证为肺脾气虚证，予以六君子汤加减以健脾补肺、益气解毒。方中以六君子汤为基础健脾补肺益气，加用金荞麦、桔梗、款冬花止咳，瓜蒌皮宽胸理气，伸筋草、白花蛇舌草、半枝莲、石见穿清热解毒。二诊时患者仍食欲较差，因脾胃为后天之本，患者手术后脾胃功能受损，故在前方基础上加用六神曲健脾消食，同时加用酸枣仁养心安神。临证时随证加减，故能奏效。
参考文献：
[1]马书梅，刘瑞娟，张影影.肺癌的流行病学[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（26）：77-80.
[2]冯阳，施京红.从化疗的不良反应探讨“培土生金”法在肺癌中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（26）：218-221.
[3]朱明章，吴万垠.中医专病专方联合化疗治疗Ⅲ～Ⅳ期非小细胞肺癌的Meta分析[J].肿瘤，2013，33（6）：534-540+545.
[4]马超，许玲.中医药治疗肺癌的研究进展[J].中华中医药学刊，2017，35（5）：1100-1103.
[5]王聪慧.中医药联合吉非替尼治疗中晚期非小细胞肺癌有效性和安全性的Meta分析及试验序贯分析[J].中药材，2019（8）：1937-1945.
[6]罗添乐，罗斌，田建辉.中医药防治肺癌的理论研究进展[J].中医肿瘤学杂志，2019，1（3）：1-6.
[7]刘见荣，可飞，谭佳妮，等.论肺癌中西医结合治疗概况[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（6）：79-83.
[8]国家中医药管理局医政司.中医诊疗方案（2011版）[J].北京：中国中医药出版社，2011：83-85.
[9]陈雨，胡凯文，刘传波，等.益气法治疗非小细胞肺癌研究进展[J].中医学报，2019，34（9）：1873-1879.
[10]周舟，侯炜，王家伟，等.非小细胞肺癌个体化治疗及辨证论治思路探讨[J].中医药导报，2017，23（12）：34-37.
[11]朱金鳳，唐艳芬，尤菊松.肺癌的中西医结合辨治思维与方法探析[J].中华中医药杂志，2010，25（9）：1418-1421.
[12]唐华羽，李玉芝，李长德，等.四君子汤总多糖对小鼠肠道菌群及免疫功能的影响[J].陕西中医，2016，37（12）：1688-1691.
关键词：培土生金;肺癌
肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率极高，且有逐年上升的趋势[1]。目前西医在肺癌诊治过程中仍占主导地位。手术、放化疗、靶向及免疫治疗是目前临床治疗肺癌的主要手段，虽然疗效确切，但术后感染、放化疗带来的胃肠不适及骨髓抑制、靶向药物的皮肤黏膜损害等不良反应严重影响着患者的生活质量[2]。近年来中医药的介入为肺癌的治疗提供了新的思路及方法。大量基础及临床研究证实，中医不仅能抑制肿瘤细胞扩散，同时中西医结合治疗，可以取长补短，减少不良反应及提高生活质量[3～5]。笔者导师在临床诊治中发现肺癌患者辨证以肺脾气虚为主，采用培土生金法治疗疗效较显著，现将其诊治经验归纳总结如下。
1 中医对肺癌的认识
1.1 历史沿革 根据临床症状本病可归属于中医 “肺积”、“咳嗽”、“咯血”、“痞癖”等范畴。中国古代虽无肺癌之病名，却有大量与肺癌主要临床表现相似的描述，最早见于《难经·论五脏积病》，认为肺癌病久多表现为“洒淅寒热”、“喘热”及“肺壅”。内经从病位、症状、体征加以描述，豐富了对肺癌的认识，如《素问·奇病论》曰“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不防于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。” 及《素问·玉机真藏论》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”与肺癌疼痛极其相似。宋代有不少方书记载了治疗肺癌常见证候的方药。李东垣创息贲丸治疗肺积的证候与肺癌亦相似。张景岳在《景岳全书·虚损》篇说“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”与晚期肺癌症状相同，同时明确提出其预后不良。清代沈金螯在《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》提到“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”详细说明了肺中积块形成与正虚邪侵、痰血互结、气机阻塞有关，启迪了后世对肺癌的发病及治疗的研究。现代中医学家多认为肺癌属本虚标实，“本”虚为脏腑气血亏虚，“标”实主要为痰浊、瘀血和气阻[6～7]。近年为了规范肺癌的中医诊治，国内专家拟定了肺癌的中医诊疗方案，将其分为气阴两虚、肺脾气虚、肺阴虚、气滞血瘀、痰热阻肺五证辨证治疗[8]。
1.2 病因病机 早在内经中即有“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”的描述，高度概括了所有疾病的基本病因病机特点。肺癌的发病亦以正气内需、脏腑阴阳气血失调为基础，如《医宗必读》言“积之成者，正气不足，而后邪气据之。”中医学称肺为“华盖”，认为肺位置最高，外邪侵袭，首先犯肺。肺亦有“娇脏”之名，认为肺脏清虚而娇嫩，不耐寒热，易被邪气侵犯。肺主气，司呼吸，主通调水道。当机体正气虚损时，外邪乘虚袭肺，使肺宣发肃降功能失调，水液代谢输布失常，聚津为痰，阻滞肺脉，气机不畅，血行瘀滞，痰瘀互结，肺中积块遂成。因此肺癌是一种全身属虚、局部属实的病症。
2 肺脾气虚证候的研究
肺癌病位在肺，与肝、脾、肾相关。笔者导师临证中发现肺癌辨证时肺脾气虚证较常见。这可从肺与脾的生理病理基础得到印证。在五行中，脾为土，肺为金，二者属相生关系。肺气不足，病久及脾，导致脾气亏虚。同样脾胃为后天之本，化生气血以濡养全身。当脾胃虚弱时，气血生化乏源，肺气失养，故可见咳嗽乏力、少气懒言等气虚证候。现代医家从肿瘤分型、分期及免疫指标等方面研究表明肺脾气虚证与肺癌的关系最为密切[9]。周舟等[10]从肿瘤分化程度研究中医证型肺癌的关系发现低分化、中-低分化、中分化、高-中分化以脾肺气虚，痰湿瘀阻最为常见。不少学者研究肺癌中医证型与临床分期的关系亦发现肺脾气虚在肺癌中占主导作用[11]。由此得出，肺脾气虚在肺癌发病中有着不可替代的地位。
3 六君子汤治疗肺癌肺脾气虚证临证加减应用
六君子汤出自《太平惠民合剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏组成。方中以四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）为基础益气健脾补肺，且重用白术健脾，加用陈皮、半夏燥湿化痰。现代药理研究亦表明四君子汤有增强机体免疫力的作用[12]。六君子汤作为益气健脾补肺的基础方，临证时可根据患者体质差异将人参改为太子参、西洋参等，因人参性味偏温，不适于体质属阳热者。肺癌是慢性疾病，其病因较多，病机复杂，临证当随证加减。如见肺癌术后，气血耗伤较多，可见乏力、食少等，可加强健脾益气补血之功，可加用黄芪、山药等;肺癌化疗后出现恶心、呕吐、反酸等，可使用瓦楞子、柿蒂等制酸降气;肺癌服用靶向药物者治疗出现皮肤瘙痒、皮疹等，可加用水牛角、赤芍等凉血化瘀之品;伴咯血者，可加见血清、血余炭止血及白茅根凉血止血等。总之，临证治病当结合患者实际情况，根据体质、证候及其他治疗方法，辨证治疗，辨清寒热虚实，方能取得良好疗效。
4 验案举隅
余某，女，50岁，因“右肺腺癌术后1月”于2019年7月3日初诊。1月前患者体检发现右肺下叶占位，进一步完善相关检查，于6月3日行右肺下叶切除术。术后病理示：（右肺下叶）微浸润性腺癌，肺切缘未见癌累及，（9组）淋巴结未见癌转移（0/2）。术后恢复可。现患者时有咳嗽，偶有咯少量白色泡沫痰，全身乏力，稍活动即感疲乏，偶有胸闷不适，精神状态较差，食少，睡眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细弱。辨病为咳嗽，辨证为肺脾气虚证，治以健脾补肺、益气解毒，予六君子汤加减：黄芪30 g，南沙参30 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，半夏15 g，山药30 g，金荞麦30 g，桔梗15 g，款冬花15 g，瓜蒌皮15 g，伸筋草15 g，鸡内金30 g，白花蛇舌草30 g，石见穿15 g，半枝莲15 g，女贞子15 g，甘草6 g，3剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。 7月8日复诊，患者诉乏力好转，食欲较差，睡眠较差，难入睡，二便调。治法同前。在前方基础上加用六神曲15 g，酸枣仁30 g，7剂，水煎服，每日1剂。
7月15日三诊，患者诉乏力明显减轻，食欲、睡眠好转。精神状态基本恢复至术前。舌淡红，苔薄白，脉细有力。治则治法同前。在前方基础上加用蛇莓15 g，10剂，水煎服，每日1剂。此后患者定期来院复诊，随证加减，病情无反复。
按：本例患者系手术后，脾胃肺功能受损。肺主气司呼吸，为“气之本”，脾主运化，为“生气之源”。脾虚则运化失常，气血生化乏源，脏腑失养，导致肺更虚。肺气虚则可出现少气不足以息、声低气怯、肢倦乏力、稍活动即感疲乏等;脾虚运化失常，则食谷不化，故食欲欠佳。结合舌脉故辨证为肺脾气虚证，予以六君子汤加减以健脾补肺、益气解毒。方中以六君子汤为基础健脾补肺益气，加用金荞麦、桔梗、款冬花止咳，瓜蒌皮宽胸理气，伸筋草、白花蛇舌草、半枝莲、石见穿清热解毒。二诊时患者仍食欲较差，因脾胃为后天之本，患者手术后脾胃功能受损，故在前方基础上加用六神曲健脾消食，同时加用酸枣仁养心安神。临证时随证加减，故能奏效。
参考文献：
[1]马书梅，刘瑞娟，张影影.肺癌的流行病学[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（26）：77-80.
[2]冯阳，施京红.从化疗的不良反应探讨“培土生金”法在肺癌中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（26）：218-221.
[3]朱明章，吴万垠.中医专病专方联合化疗治疗Ⅲ～Ⅳ期非小细胞肺癌的Meta分析[J].肿瘤，2013，33（6）：534-540+545.
[4]马超，许玲.中医药治疗肺癌的研究进展[J].中华中医药学刊，2017，35（5）：1100-1103.
[5]王聪慧.中医药联合吉非替尼治疗中晚期非小细胞肺癌有效性和安全性的Meta分析及试验序贯分析[J].中药材，2019（8）：1937-1945.
[6]罗添乐，罗斌，田建辉.中医药防治肺癌的理论研究进展[J].中医肿瘤学杂志，2019，1（3）：1-6.
[7]刘见荣，可飞，谭佳妮，等.论肺癌中西医结合治疗概况[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（6）：79-83.
[8]国家中医药管理局医政司.中医诊疗方案（2011版）[J].北京：中国中医药出版社，2011：83-85.
[9]陈雨，胡凯文，刘传波，等.益气法治疗非小细胞肺癌研究进展[J].中医学报，2019，34（9）：1873-1879.
[10]周舟，侯炜，王家伟，等.非小细胞肺癌个体化治疗及辨证论治思路探讨[J].中医药导报，2017，23（12）：34-37.
[11]朱金鳳，唐艳芬，尤菊松.肺癌的中西医结合辨治思维与方法探析[J].中华中医药杂志，2010，25（9）：1418-1421.
[12]唐华羽，李玉芝，李长德，等.四君子汤总多糖对小鼠肠道菌群及免疫功能的影响[J].陕西中医，2016，37（12）：1688-1691.