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【摘要】目的探索糖尿病肾病透析患者的护理的要点，提高透析质量，延长生命，提高生存率。方法通过对50例血液透析患者的观察，总结患者透析过程中出现的不同问题，适时采取相应的护理措施，取得较满意的效果。结果大多数患者能保持良好的心理状态，逐渐适应新的生活方式，配合治疗，减少并发症及住院次数，降低医疗费用。结论做好糖尿病肾病患者的健康宣教，对透析患者的治疗起着至关重要的作用。
【关键词】糖尿病肾病；透析；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.390文章编号：1004-7484（2014）-01-0329-02
随着我国生活水平的提高，糖尿病患者的发病率不断升高，2000年国内统计血液透析患者中糖尿病患者占12.5%，在欧美国家糖尿病肾病所致肾衰竭是所有肾衰竭病因中最常见的，占30%-47%，糖尿病除了引起肾衰竭外还引起全身其他器官损伤。如心血管病变、视网膜病变、周围血管病变等。因此透析患者在透析过程中易发生低血压等并发症，同时血管病变给动静脉内瘘的穿刺及护理带来一定困难。因此，改进透析技术，提高糖尿病患者的生存率仍是血液透析界的重点研究方向。
1临床资料
随机抽取2011年1月至2013年1月到我院进行血液透析治疗的患者30例。其中男12例、女18例，年龄29-81岁，平均年龄55.5岁，透析次数为每周1-3次，透析过程中常见的并发症为：低血压、高血压、低血糖等。
2影响患者产生并发症的主要因素
2.1低血压糖尿病血液透析患者低血压发生率可达25%-50%，患者发生血压较大幅度下降情况一般在透析后1-2h，表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐等。主要原因如下：①由于恶心呕吐引起血容量不足。②肾病综合症和营养不良导致的低血浆清蛋白血症也是好发低血压的原因。③透析液温度高使患者的紧张度下降，严重的低血压会加重心血管系统疾病的发生。④肾性贫血使血管的紧张度下降。⑤体液增加过多，超滤过多，大量的液体排出使有效循环血量急剧下降。
2.2高血压糖尿病病人由于全身血管病变，糖尿病肾病的血液透析患者的有50%需抗高血压治疗，比非糖尿病患者高22.3%，引起高血压的原因主要包括容量依赖型和肾素依赖型。糖尿病血液透析患者高血压大多属于容量依赖型。一般患者在透析中清除过多水分后症状会改善。
2.3低血糖①在透析过程中4h葡萄糖丢失量为25-30g，血液透析能改善患者的胰岛素对抗高胰岛素血症和糖耐量异常。ACEI等降压药可增加组织对胰岛素及口服降糖药的反应性。②患者食物摄入不足，糖尿病胃瘫可导致胃排空延迟，出现餐后低血糖。
2.4高血钾无尿或少尿的糖尿病肾衰竭患者较非糖尿病患者更易发生高血钾。原因主要包括：高血糖使细胞内钾外移，使用ACEI类药物，胰岛素减少，组织胰岛素抵抗作用，醛固酮不足等。
2.5营养不良糖尿病患者血糖控制不稳定，导致糖原异生和肌肉分解，糖尿病胃瘫患者进食差，透析不充分，蛋白质从透析液和尿液中丢失，长期限制饮食，多数患者在透析晚期因营养不良导致全身衰竭而死亡。
2.6血管通路并发症血管通路是糖尿病肾衰竭血液透析患者的重要生命线。原因：糖尿病肾衰竭患者大多存在广泛的血管病变，静脉置管比非糖尿病透析患者易感染，动脉—静脉内瘘制作不易成功。即使成功，内瘘的使用寿命也比非糖尿病患者的内瘘使用寿命短。糖尿病肾衰竭透析患者内瘘2年成活率为80%，3年成活率为68%，人造血管成活率更低。糖尿病患者营养不良，伤口愈合延迟，更易发生感染，因此提倡糖尿病患者早期建立血管通路，长期高血糖使周围血管硬化，而且穿刺后血管的修复液较为缓慢，易引起穿刺失败、血肿、动脉—静脉内瘘闭塞和感染。
3糖尿病透析病人最常见的并发症是透析过程出现高血压、低血压等。透析过程中更好的预防并发症的发生，要求我们要做到以下几点
3.1每小时监测病人血压，发现异常及时处理。一般情况下，低血糖引起的低血压出现在透析开始后1-2h，输入生理盐水不易缓解，静脉推注高渗糖可立即缓解。因体重增加过多、超滤过多引起的低血压，一般发生在透析结束前1h左右，通过补充生理盐水、减少超滤、减慢泵速可缓解，血压仍无回升者，通知医生予以下机。
3.2低血压的预防措施：①定时多次测量血压。长期接受血液透析治疗的患者透析前后及透析间期定时多次测量血压，方能较好的反映患者血压的实际水平。②使用高钠透析液，但要注意询问患者口渴能否耐受。使用超滤曲线或减少超滤或低温透析。③滴注白蛋白、血浆扩容或用EPO纠正贫血。④服降压药治疗者，透析前停药，透析中不进食。⑤对于年龄较大的患者，透析时应特别注意是否出现低血压情况，同时对于易出现低血压的老年患者，根据患者体重和脱水量选择透析器，面积不宜过大，并选择生物相容性好的透析器，上机时缓慢引血，避免对血流动力学的影响，并保证总超滤量不超过干体重的5%，正确评估干体重。⑥加强与患者的沟通，尤其是内向沉默、表达障碍的老年人，及时了解患者有无不适。
3.3高血压的护理预防措施：①正确使用降压药。糖尿病患者一般使用ACEI、ARB、CCB和中枢扩血管药，原则上不使用B受体阻滞剂，主要是其可加重高三酰甘油血症，使血糖控制恶化，并掩盖低血糖反应。②透析过程中使用低钙透析液并做到充分透析。③降压治疗的同时应防止降压幅度过大导致低血压。④做好健康宣教工作。
3.4高血钾的护理预防措施：①做好健康宣教，特别是新患者的宣教工作，告知患者严格限制高钾食物摄入。如黄豆、橘子、紫菜等。告知患者胰岛素的使用方法和剂量。②告知患者如出现口角麻木、憋气、心慌等症状时应及时来医院就诊。③应用ACEI类药物。
综上所述，糖尿病肾病透析患者要严格地限制盐，控制好透析间期体重的增长，严格把握超滤率、加强营养、合理饮食、规律的休息和生活才能有效预防透析过程中的各种并发症，提高透析病人的生存质量。 参考文献
[1]Hiratsuka N，Shibe K，Nishida K，et al.Analysis of urinary albumin，transferring，N-acetyl-beta-D-glucosaminidase and betaz-microglobulin in patients with impaired glucose tolerance[J].Clin Lab Anal，1998，12（6）：351.
[2]Kanaucki M，Nishioka H，Hashimoto T，et al.Diagnostic significance of urinary transferrin in diabetic nephropathy[J].Nippon Jinzo Gukkui Shi，1995，37（11）：649.
[3]Mogensen CE，Dasmgard EM，Froland A，et al.Micro-albumiuria in non-insulin-dependent diabetes[J].Clin Nephrol，1992，38（supp1）：28.
[4]童南伟，梁荩忠.糖尿病性肾小管病变[J].国外医学（内科学分册），2001，28（1）：25-28.
[5]杨晓英.人性化服务在护理工作中的实践与体会[J].中华综合医学杂志，2005，11（6）.
[6]于仲元.血液净化[M].北京：现代出版社，1994：803.
[7]马祖福，刘慎微.终末期糖尿病肾病血液透析患者危险因素分析[J].内科急危重症杂志，2002，8（1）：8-10.
[8]蒋继宏，于晓明，邱雨华，等.糖尿病肾病血液透析血管通路探讨[J].辽宁药物与临床，2004，7（2）：112.
[9]刘志红.糖尿病肾病[J].中华肾脏病杂志，2000，16：126-131.
[10]Parving HH，Aderson PW.Diabetic nephropathy.In：The Kidney.5th ed.Brenner BM，ed.Philadelphia：Saunder，1996，1864-1892.
[11]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992：241-244.
【关键词】糖尿病肾病；透析；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.390文章编号：1004-7484（2014）-01-0329-02
随着我国生活水平的提高，糖尿病患者的发病率不断升高，2000年国内统计血液透析患者中糖尿病患者占12.5%，在欧美国家糖尿病肾病所致肾衰竭是所有肾衰竭病因中最常见的，占30%-47%，糖尿病除了引起肾衰竭外还引起全身其他器官损伤。如心血管病变、视网膜病变、周围血管病变等。因此透析患者在透析过程中易发生低血压等并发症，同时血管病变给动静脉内瘘的穿刺及护理带来一定困难。因此，改进透析技术，提高糖尿病患者的生存率仍是血液透析界的重点研究方向。
1临床资料
随机抽取2011年1月至2013年1月到我院进行血液透析治疗的患者30例。其中男12例、女18例，年龄29-81岁，平均年龄55.5岁，透析次数为每周1-3次，透析过程中常见的并发症为：低血压、高血压、低血糖等。
2影响患者产生并发症的主要因素
2.1低血压糖尿病血液透析患者低血压发生率可达25%-50%，患者发生血压较大幅度下降情况一般在透析后1-2h，表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐等。主要原因如下：①由于恶心呕吐引起血容量不足。②肾病综合症和营养不良导致的低血浆清蛋白血症也是好发低血压的原因。③透析液温度高使患者的紧张度下降，严重的低血压会加重心血管系统疾病的发生。④肾性贫血使血管的紧张度下降。⑤体液增加过多，超滤过多，大量的液体排出使有效循环血量急剧下降。
2.2高血压糖尿病病人由于全身血管病变，糖尿病肾病的血液透析患者的有50%需抗高血压治疗，比非糖尿病患者高22.3%，引起高血压的原因主要包括容量依赖型和肾素依赖型。糖尿病血液透析患者高血压大多属于容量依赖型。一般患者在透析中清除过多水分后症状会改善。
2.3低血糖①在透析过程中4h葡萄糖丢失量为25-30g，血液透析能改善患者的胰岛素对抗高胰岛素血症和糖耐量异常。ACEI等降压药可增加组织对胰岛素及口服降糖药的反应性。②患者食物摄入不足，糖尿病胃瘫可导致胃排空延迟，出现餐后低血糖。
2.4高血钾无尿或少尿的糖尿病肾衰竭患者较非糖尿病患者更易发生高血钾。原因主要包括：高血糖使细胞内钾外移，使用ACEI类药物，胰岛素减少，组织胰岛素抵抗作用，醛固酮不足等。
2.5营养不良糖尿病患者血糖控制不稳定，导致糖原异生和肌肉分解，糖尿病胃瘫患者进食差，透析不充分，蛋白质从透析液和尿液中丢失，长期限制饮食，多数患者在透析晚期因营养不良导致全身衰竭而死亡。
2.6血管通路并发症血管通路是糖尿病肾衰竭血液透析患者的重要生命线。原因：糖尿病肾衰竭患者大多存在广泛的血管病变，静脉置管比非糖尿病透析患者易感染，动脉—静脉内瘘制作不易成功。即使成功，内瘘的使用寿命也比非糖尿病患者的内瘘使用寿命短。糖尿病肾衰竭透析患者内瘘2年成活率为80%，3年成活率为68%，人造血管成活率更低。糖尿病患者营养不良，伤口愈合延迟，更易发生感染，因此提倡糖尿病患者早期建立血管通路，长期高血糖使周围血管硬化，而且穿刺后血管的修复液较为缓慢，易引起穿刺失败、血肿、动脉—静脉内瘘闭塞和感染。
3糖尿病透析病人最常见的并发症是透析过程出现高血压、低血压等。透析过程中更好的预防并发症的发生，要求我们要做到以下几点
3.1每小时监测病人血压，发现异常及时处理。一般情况下，低血糖引起的低血压出现在透析开始后1-2h，输入生理盐水不易缓解，静脉推注高渗糖可立即缓解。因体重增加过多、超滤过多引起的低血压，一般发生在透析结束前1h左右，通过补充生理盐水、减少超滤、减慢泵速可缓解，血压仍无回升者，通知医生予以下机。
3.2低血压的预防措施：①定时多次测量血压。长期接受血液透析治疗的患者透析前后及透析间期定时多次测量血压，方能较好的反映患者血压的实际水平。②使用高钠透析液，但要注意询问患者口渴能否耐受。使用超滤曲线或减少超滤或低温透析。③滴注白蛋白、血浆扩容或用EPO纠正贫血。④服降压药治疗者，透析前停药，透析中不进食。⑤对于年龄较大的患者，透析时应特别注意是否出现低血压情况，同时对于易出现低血压的老年患者，根据患者体重和脱水量选择透析器，面积不宜过大，并选择生物相容性好的透析器，上机时缓慢引血，避免对血流动力学的影响，并保证总超滤量不超过干体重的5%，正确评估干体重。⑥加强与患者的沟通，尤其是内向沉默、表达障碍的老年人，及时了解患者有无不适。
3.3高血压的护理预防措施：①正确使用降压药。糖尿病患者一般使用ACEI、ARB、CCB和中枢扩血管药，原则上不使用B受体阻滞剂，主要是其可加重高三酰甘油血症，使血糖控制恶化，并掩盖低血糖反应。②透析过程中使用低钙透析液并做到充分透析。③降压治疗的同时应防止降压幅度过大导致低血压。④做好健康宣教工作。
3.4高血钾的护理预防措施：①做好健康宣教，特别是新患者的宣教工作，告知患者严格限制高钾食物摄入。如黄豆、橘子、紫菜等。告知患者胰岛素的使用方法和剂量。②告知患者如出现口角麻木、憋气、心慌等症状时应及时来医院就诊。③应用ACEI类药物。
综上所述，糖尿病肾病透析患者要严格地限制盐，控制好透析间期体重的增长，严格把握超滤率、加强营养、合理饮食、规律的休息和生活才能有效预防透析过程中的各种并发症，提高透析病人的生存质量。 参考文献
[1]Hiratsuka N，Shibe K，Nishida K，et al.Analysis of urinary albumin，transferring，N-acetyl-beta-D-glucosaminidase and betaz-microglobulin in patients with impaired glucose tolerance[J].Clin Lab Anal，1998，12（6）：351.
[2]Kanaucki M，Nishioka H，Hashimoto T，et al.Diagnostic significance of urinary transferrin in diabetic nephropathy[J].Nippon Jinzo Gukkui Shi，1995，37（11）：649.
[3]Mogensen CE，Dasmgard EM，Froland A，et al.Micro-albumiuria in non-insulin-dependent diabetes[J].Clin Nephrol，1992，38（supp1）：28.
[4]童南伟，梁荩忠.糖尿病性肾小管病变[J].国外医学（内科学分册），2001，28（1）：25-28.
[5]杨晓英.人性化服务在护理工作中的实践与体会[J].中华综合医学杂志，2005，11（6）.
[6]于仲元.血液净化[M].北京：现代出版社，1994：803.
[7]马祖福，刘慎微.终末期糖尿病肾病血液透析患者危险因素分析[J].内科急危重症杂志，2002，8（1）：8-10.
[8]蒋继宏，于晓明，邱雨华，等.糖尿病肾病血液透析血管通路探讨[J].辽宁药物与临床，2004，7（2）：112.
[9]刘志红.糖尿病肾病[J].中华肾脏病杂志，2000，16：126-131.
[10]Parving HH，Aderson PW.Diabetic nephropathy.In：The Kidney.5th ed.Brenner BM，ed.Philadelphia：Saunder，1996，1864-1892.
[11]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992：241-244.