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[摘要] 目的 探讨机械通气在重症手足口病中的护理。 方法 重症手足口病早期机械通气非常关键，保证插管位置正确，给予插管患者舒适体位，调整套囊的压力，保持呼吸道通畅，严格掌握吸痰时机，防止肺出血的发生。 结果 给予早期气管插管行机械通气，可改善通气和提高血氧饱和度。 结论 早期机械通气，可阻止肺出血和肺水肿的发展。
[关键词] 机械通气；手足口病；护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）22-152-02
手足口病是肠道病毒引起的急性传染病。多发生于3岁以下学龄前儿童，重症病例发病时间1～5 d出现脑膜炎、脑炎、肺水肿循环障碍，病情凶险，发病迅速，病死率高。2008年4月～2010年10月笔者所在科室收治重症手足口病机械通气患者66例，合并肺出血死亡6例。
手足口病患者强调早期气管插管应用机械通气尤其是呼吸末正压（PEEP）对减少肺部渗出，阻止肺水肿及肺出血发展，改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征：持续高热不退，精神差，易惊，肢体无力。呼吸急促、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/min；气道分泌物成淡红色或血性，或呕吐物内有淡红色内容物，短期内肺部出现湿罗音；胸部X线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、出冷汗、皮肤花纹、指趾末端发凉、紫绀、心率增快＞140～150次/min、血糖升高、血压升高或持续血压降低，应及早行机械通气。现将机械通气后护理体会报道如下。
1 气管插管的护理
1.1 确定气管插管的位置
护士应和医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音，观察双侧胸廓起伏是否一致，如果左侧呼吸音低或听不到提示插管滑入右侧支气管，或顶在气管隆突上方影响通气换气，插管过深应通过胸部X线检查确定并调整气管导管的位置，用红笔在中切牙处做好标记，或记录气管插管在中切牙外露长度，经常核对，详细记录，严格交接班[1]。
1.2 正确固定
固定插管的胶布松紧适度，以能伸进小指为宜。置沙袋固定头部，对躁动患儿要用约束带约束四肢，防止躁动将气管插管拔出。使用镇静剂，使患儿安静易于耐受；保持插管在正确的位置不至于由于躁动损伤气管黏膜，减少支气管的喉头水肿，咪唑安定0.1～0.3 mg/（kg·h）持续泵点。或防止插管脱出。
1.3 体位护理
气管插管的患儿头部的位置应相对固定，患儿头后伸仰卧位，颈肩部垫一软枕减轻不适。如病情允许经常变换体位，防止导管长时间压迫气管黏膜所致损伤。但手足口病机械通气患儿不应频繁搬动以免引起或加重肺水肿，肺出血。
1.4 气囊的护理
充气套囊在插管前端作充气或排气用。气囊压力是决定出现气管黏膜压迫性损伤的主要因素，压力过高会阻断气管黏膜血流引起黏膜受压水肿，严重者可至溃疡出血。压力过低不能有效封闭气囊与气管间的空隙。应调整套囊压力至有效封闭气道间歇的最小压力。有肺水肿、肺出血患儿避免频繁放气，防止气道压力减低，要每4～6小时放气1次，1～2 min/次。放气前先抽尽口鼻咽部的分泌物，以防痰液进入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息，不在喂养后1～2 h对气囊放气。
1.5 保证呼吸道畅通
气道湿化，方法可采用呼吸机湿化装置，吸入气体以32℃～35℃为宜，最高不超过40℃[2]（湿化液只能是蒸馏水），以免烫伤；也可向插管内直接滴注生理盐水，确保呼吸道有效湿化。手足口病患儿避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，又要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导致气管内吸痰，应正确掌握吸痰时机，如听诊可闻及痰鸣音，气道阻力升高，SpO2（60～80 mmHg）下降，口周发绀、烦躁等缺氧现象，应及时拍背吸痰。拍背时力度适宜，不可用力过猛，右侧卧位利于左肺痰液引出，左侧卧位利于右肺痰液引流，吸痰前需用复苏囊加压给氧数分钟，以提高肺泡的储氧量，提高患儿对缺氧的耐受性，缓解吸痰时缺氧。吸痰时在气管内注入生理盐水2～3 mL，以稀释痰液，严格执行无菌操作，戴无菌手套。气管内吸痰瓶和口鼻腔吸痰瓶外应有明显标志，选择多侧孔透明硅胶管，大小软硬度适宜，直径为气管插管直径的1/2，调节好负压，压力应不超过0.04 Mpa。如负压过大，可损伤气管黏膜；时间过长，可将肺泡内的气体吸净，使远端肺泡闭合，造成人为的肺不张。吸痰动作轻柔、迅速、操作准确，插入吸痰管特别注意无菌，有“视气管插管如血管”之称。插入吸痰管遇阻力略上提后加负压，或患儿出现咳嗽反射（如不顺利遇阻力应分析原因，不可粗暴盲插）。边上提边旋转边吸引吸尽痰液。进管速度快于出管速度，吸引时间不超过10～15 s，如遇到分泌物黏稠可向插管内注入生理盐水1～2 mL以稀释痰液，吸痰后应清洁口腔、鼻咽腔，防止分泌物坠积引发肺部感染，进行肺部听诊，如吸痰过程中出现心律失常，紫绀，血氧饱和度变化应立即停止吸痰，记录痰液性状、颜色、量及吸痰效果，并签名。定期对分泌物进行培养[3]。
1.6 撤机
自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；氧合指数＞300 mmHg，胸片好转；意识状态好转；循环稳定；无其他威胁生命的并发症考虑撤机。做好患儿家长的思想工作，减轻恐惧心理。拔管前4 h停用镇静药鼻饲，拔管前30 min静脉注射地塞米松，充分吸净气道内分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物返流患儿误吸，继发感染，拔管速度要快，最好2人配合，1人按住患儿头部，另1人抽空套囊内空气，松开固定插管的胶布，迅速将插管拔出，拔出后30 min复查血气分析4～6 h给予流质[4]。
2 气管插管常见并发症的护理
2.1 呼吸机相关性肺炎
由于危重患儿免疫力低下，咳嗽功能减弱或消失，吸入气体未经湿化，人工气道直接向外开放，吸痰时污染，吸痰不彻底、未变换体位，呼吸机管道内冷凝水流向湿化器或患者气道。护理患儿严格无菌操作，病室清洁干净，减少探视人员，呼吸机管道及时消毒，吸痰管每次更换。本组患儿无呼吸机相关性肺炎的发生。
2.2 窒息可由堵管与脱管引起
2.2.1 堵管常见原因 有痰痂、血痂或呕吐物堵塞气管插管，也可因导管位置不当，导管折叠，压扁；头颈扭曲，过度后仰可导致斜口贴向气管壁。
2.2.2 脱管原因 呼吸机管道与管道之间，与导管之间，管道与湿化器之间发生脱管。气管插管插入太浅，患儿与呼吸道管道移动，插管胶布被分泌物浸湿固定不牢，咳嗽、烦躁、翻身不注意，导管脱出，表现为呼吸机提示气道压升高，患儿突然出现面色青紫，指趾末端紫绀，气道发出声音，自主呼吸增强。听诊两侧，呼吸音不一样。护士应密切观察及时发现，每班护士仔细检查各个接头，固定气管插管的胶布是否牢靠，检查导管深度有改变。发现改变及时将插管复位，固定牢靠[5]。
2.3 拔管后并发症
2.3.1 喉梗阻或喉头水肿 表现为吸气性喉鸣或呼气性呼吸困难，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，严重时有缺氧现象。应立即托起下颌给予面罩吸氧或激素泵吸。多数患儿撤机后均应给予普米泵吸1次/h，减轻喉头水肿。症状缓解后延长泵吸时间。
2.3.2 咽痛 常伴有声音嘶哑和喉部异物感，给予雾化吸入治疗，嘱患儿多饮水消除不适感。
撤机后应严密观察病情变化，积极治疗原发疾病，促进患儿早期康复。
[参考文献]
[1]郭加强，吴清清.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：97.
[2] 王保卫.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1994：137.
[3] 崔霞，李庆方.重症手足口病患儿机械通气并发上消化道出血的观察[J].齐鲁护理杂志，2009，15（11）：122-123.
[4] 程纪文.重症手足口病患儿30例心理护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（11）：97-98.
[5] 赵文颖，刘学英.循证护理在重症手足口病患儿治疗中的应用[J].临床合理用药杂志，2011，4（16）：153-154.
（收稿日期：2011-09-22）
[关键词] 机械通气；手足口病；护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）22-152-02
手足口病是肠道病毒引起的急性传染病。多发生于3岁以下学龄前儿童，重症病例发病时间1～5 d出现脑膜炎、脑炎、肺水肿循环障碍，病情凶险，发病迅速，病死率高。2008年4月～2010年10月笔者所在科室收治重症手足口病机械通气患者66例，合并肺出血死亡6例。
手足口病患者强调早期气管插管应用机械通气尤其是呼吸末正压（PEEP）对减少肺部渗出，阻止肺水肿及肺出血发展，改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征：持续高热不退，精神差，易惊，肢体无力。呼吸急促、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/min；气道分泌物成淡红色或血性，或呕吐物内有淡红色内容物，短期内肺部出现湿罗音；胸部X线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、出冷汗、皮肤花纹、指趾末端发凉、紫绀、心率增快＞140～150次/min、血糖升高、血压升高或持续血压降低，应及早行机械通气。现将机械通气后护理体会报道如下。
1 气管插管的护理
1.1 确定气管插管的位置
护士应和医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音，观察双侧胸廓起伏是否一致，如果左侧呼吸音低或听不到提示插管滑入右侧支气管，或顶在气管隆突上方影响通气换气，插管过深应通过胸部X线检查确定并调整气管导管的位置，用红笔在中切牙处做好标记，或记录气管插管在中切牙外露长度，经常核对，详细记录，严格交接班[1]。
1.2 正确固定
固定插管的胶布松紧适度，以能伸进小指为宜。置沙袋固定头部，对躁动患儿要用约束带约束四肢，防止躁动将气管插管拔出。使用镇静剂，使患儿安静易于耐受；保持插管在正确的位置不至于由于躁动损伤气管黏膜，减少支气管的喉头水肿，咪唑安定0.1～0.3 mg/（kg·h）持续泵点。或防止插管脱出。
1.3 体位护理
气管插管的患儿头部的位置应相对固定，患儿头后伸仰卧位，颈肩部垫一软枕减轻不适。如病情允许经常变换体位，防止导管长时间压迫气管黏膜所致损伤。但手足口病机械通气患儿不应频繁搬动以免引起或加重肺水肿，肺出血。
1.4 气囊的护理
充气套囊在插管前端作充气或排气用。气囊压力是决定出现气管黏膜压迫性损伤的主要因素，压力过高会阻断气管黏膜血流引起黏膜受压水肿，严重者可至溃疡出血。压力过低不能有效封闭气囊与气管间的空隙。应调整套囊压力至有效封闭气道间歇的最小压力。有肺水肿、肺出血患儿避免频繁放气，防止气道压力减低，要每4～6小时放气1次，1～2 min/次。放气前先抽尽口鼻咽部的分泌物，以防痰液进入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息，不在喂养后1～2 h对气囊放气。
1.5 保证呼吸道畅通
气道湿化，方法可采用呼吸机湿化装置，吸入气体以32℃～35℃为宜，最高不超过40℃[2]（湿化液只能是蒸馏水），以免烫伤；也可向插管内直接滴注生理盐水，确保呼吸道有效湿化。手足口病患儿避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，又要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导致气管内吸痰，应正确掌握吸痰时机，如听诊可闻及痰鸣音，气道阻力升高，SpO2（60～80 mmHg）下降，口周发绀、烦躁等缺氧现象，应及时拍背吸痰。拍背时力度适宜，不可用力过猛，右侧卧位利于左肺痰液引出，左侧卧位利于右肺痰液引流，吸痰前需用复苏囊加压给氧数分钟，以提高肺泡的储氧量，提高患儿对缺氧的耐受性，缓解吸痰时缺氧。吸痰时在气管内注入生理盐水2～3 mL，以稀释痰液，严格执行无菌操作，戴无菌手套。气管内吸痰瓶和口鼻腔吸痰瓶外应有明显标志，选择多侧孔透明硅胶管，大小软硬度适宜，直径为气管插管直径的1/2，调节好负压，压力应不超过0.04 Mpa。如负压过大，可损伤气管黏膜；时间过长，可将肺泡内的气体吸净，使远端肺泡闭合，造成人为的肺不张。吸痰动作轻柔、迅速、操作准确，插入吸痰管特别注意无菌，有“视气管插管如血管”之称。插入吸痰管遇阻力略上提后加负压，或患儿出现咳嗽反射（如不顺利遇阻力应分析原因，不可粗暴盲插）。边上提边旋转边吸引吸尽痰液。进管速度快于出管速度，吸引时间不超过10～15 s，如遇到分泌物黏稠可向插管内注入生理盐水1～2 mL以稀释痰液，吸痰后应清洁口腔、鼻咽腔，防止分泌物坠积引发肺部感染，进行肺部听诊，如吸痰过程中出现心律失常，紫绀，血氧饱和度变化应立即停止吸痰，记录痰液性状、颜色、量及吸痰效果，并签名。定期对分泌物进行培养[3]。
1.6 撤机
自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；氧合指数＞300 mmHg，胸片好转；意识状态好转；循环稳定；无其他威胁生命的并发症考虑撤机。做好患儿家长的思想工作，减轻恐惧心理。拔管前4 h停用镇静药鼻饲，拔管前30 min静脉注射地塞米松，充分吸净气道内分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物返流患儿误吸，继发感染，拔管速度要快，最好2人配合，1人按住患儿头部，另1人抽空套囊内空气，松开固定插管的胶布，迅速将插管拔出，拔出后30 min复查血气分析4～6 h给予流质[4]。
2 气管插管常见并发症的护理
2.1 呼吸机相关性肺炎
由于危重患儿免疫力低下，咳嗽功能减弱或消失，吸入气体未经湿化，人工气道直接向外开放，吸痰时污染，吸痰不彻底、未变换体位，呼吸机管道内冷凝水流向湿化器或患者气道。护理患儿严格无菌操作，病室清洁干净，减少探视人员，呼吸机管道及时消毒，吸痰管每次更换。本组患儿无呼吸机相关性肺炎的发生。
2.2 窒息可由堵管与脱管引起
2.2.1 堵管常见原因 有痰痂、血痂或呕吐物堵塞气管插管，也可因导管位置不当，导管折叠，压扁；头颈扭曲，过度后仰可导致斜口贴向气管壁。
2.2.2 脱管原因 呼吸机管道与管道之间，与导管之间，管道与湿化器之间发生脱管。气管插管插入太浅，患儿与呼吸道管道移动，插管胶布被分泌物浸湿固定不牢，咳嗽、烦躁、翻身不注意，导管脱出，表现为呼吸机提示气道压升高，患儿突然出现面色青紫，指趾末端紫绀，气道发出声音，自主呼吸增强。听诊两侧，呼吸音不一样。护士应密切观察及时发现，每班护士仔细检查各个接头，固定气管插管的胶布是否牢靠，检查导管深度有改变。发现改变及时将插管复位，固定牢靠[5]。
2.3 拔管后并发症
2.3.1 喉梗阻或喉头水肿 表现为吸气性喉鸣或呼气性呼吸困难，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，严重时有缺氧现象。应立即托起下颌给予面罩吸氧或激素泵吸。多数患儿撤机后均应给予普米泵吸1次/h，减轻喉头水肿。症状缓解后延长泵吸时间。
2.3.2 咽痛 常伴有声音嘶哑和喉部异物感，给予雾化吸入治疗，嘱患儿多饮水消除不适感。
撤机后应严密观察病情变化，积极治疗原发疾病，促进患儿早期康复。
[参考文献]
[1]郭加强，吴清清.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：97.
[2] 王保卫.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1994：137.
[3] 崔霞，李庆方.重症手足口病患儿机械通气并发上消化道出血的观察[J].齐鲁护理杂志，2009，15（11）：122-123.
[4] 程纪文.重症手足口病患儿30例心理护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（11）：97-98.
[5] 赵文颖，刘学英.循证护理在重症手足口病患儿治疗中的应用[J].临床合理用药杂志，2011，4（16）：153-154.
（收稿日期：2011-09-22）