肖泓教授基于“阳化气,阴成形”理论诊治肺结节的思路

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  摘要:随着高分辨率CT的普及,肺结节检出率成上升趋势,逐渐成为呼吸科常见病,西医目前尚未阐明本病的病因和发病机制。中医认为阴阳是万事万物的本源,阴阳动态互化,阴平阳密,则邪不可扰;阴阳失调,则百病侵袭。导师肖泓教授基于“阳化气,阴成形”观点,认为肺结节乃阳化气不足,阴成形太过,以致阴邪停滞肺脏发为本病;故治疗上提出以温阳益气、活血通络为大法,达到“坚者削之”、“结者散之”之效。
  关键词:阳化气;阴成形;肺结节
  中图分类号:R563 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2021)11-0005-03
  肺结节(pulmonary nodule,PN)是指影像学下表现为密度增高、直径小于或等于3 cm多发或单发的不规则形或类圆形的肺内阴影[1]。根据PN密度、大小的不同,其恶性程度、治疗方法、随访策略亦不相同。随着环境污染、人们健康意识的提高、高分辨率CT的普及PN患病率不断提高[2],部分肺结节可转变为癌前状态,对此国内外指南推荐评估结节大小和恶性风险后经行CT随访或手术治疗。PN患者有不同程度的抑郁、焦虑情绪[3],而各大指南未明确予以药物治疗。中医辨证治疗PN疗效显著[4]。导师肖泓教授是云南省名中医,擅长治疗呼吸系统疾病,肖老师基于“阳化气,阴成形”理论,认为肺结节实乃阴盛阳虚,以致阴邪停滞肺脏发为本病,治疗上尤重益阳益气、活血通络。因此笔者基于“阳化气,阴成形”理论浅析、总结导师对肺结节的形成及治疗思路,以期为临床治疗PN提供新思路。
  1 “阳化气,阴成形”理论探讨
  阴阳理论滥觞于中国古代哲学,后世医家用阴阳理论指导疾病的发生发展及治疗。《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”明确指出阴阳是万物始源,生命之本。《素问·阴阳应象大论》云:“阳化气,阴成形。”阳化气,气机升降出入,推动生命繁衍不息;阴成形,孕育胎儿,成形为人,同时化生津液、血液随气而行滋养周身,阴阳动态互化,达阴平阳密。《素问·阴阳应象大论》言:“阳胜则热,阴胜则寒。”阴阳对立制约,一方太过则对方弱而不及,故《素问·至真要大论》提出“寒者热之,热者寒之”平衡寒热的治则,寒药清热去邪,热药温里散寒,恢复机体阴阳平衡,生生不息。
  2 阴成形—肺结节的发病机制
  2.1 阴盛阳弱,成形太过 《内经博议》言:“以阴而成质,质处有形,凡六合有形成质之阴阳,皆本于地气。”阴气具有凉润、收敛等成形功能,可聚无形之物为有形之体。水饮、血液等阴邪因寒而凝,遇体内阴气旺盛,二者相加,亢则害,成形太过,变生痰浊、瘀血等蓄积体内。《性命圭旨》言:“盖人之一身彻上彻下,凡属有形者,无非阴邪渣浊之物。”浊邪积聚,阴胜阳病,阳气驱动无力,聚而不散。衍生结节。《黄帝内经》言:“清阳为天,浊阴为地。” 阳化阴气,并随阳气升降出入,阴邪太过,升降乖戾,浊阴不降反升,上聚于膈,阻肺宣降,蕴结成形。
  2.2 阳虚内寒,化气不足 《类经》云:“阳动而散,故化气。”阳气具有推动、温煦的气化功能,可化有形为无形。《难经》曰:“积者,五脏所生……积者,阴气也。”肾为元阳,内藏龙火,《景岳全书》言:“五脏阳气,非此不能发。” 肾主水,为胃之关,肾阳温煦气化水饮,使其从小便而出,同时推动脏腑功能,使机能旺盛,调控机体代谢。肾阳虚一则开阖失司,聚水泛溢成痰,二则体内阳气虚弱,脏腑功能减弱,气化无力,浊邪内生。脾为后天之本,气血、津液化生之源,气机升降枢纽,脾虚枢机不利为留饮,脾虚升浊于肺,肺虚布散不能。阳虚内寒,浊邪在上肺虚宣降失常,在中脾弱清浊升降失调,在下肾虚不能温煦气化,三焦不运,气化失司,留滞体内,水津不行,气血不调,变生痰浊、水湿、瘀血等阴邪积聚。
  2.3 肺虚寒凝,瘀阻肺络 肺为华盖,宣发卫气于周身,邪不可干。而肺脏娇嫩,六淫随四季所主之气,兼夹乘袭肺脏,加之体内阳虚,两虚相得,客于肺脏,久则肺气亏虚。肺主治节,宣降肺气,布散津液气血至全身,以达水精四布、雾露之态。肺气亏虚,驱动无力,津液气血阻塞肺络,肺络不通,雾露不散,积聚肺脏。百脉交汇于肺,肺辅心行血,濡养周身,阳气为助。肺虚气壅,血行不畅,加之肺络纵横密布、细小迂曲,浊邪易痹阻肺络,积聚肺中。《灵枢·百病始生》云:“凝血蘊里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”痰浊、瘀血等阴翳之邪日久胶结互化,阻滞肺络,由病理产物进一步化生成致病因素,日久循环往复渐成癥瘕、积聚于肺部。痰湿、瘀血等不同病理产物积聚肺部,亦如在CT上肺结节表现为实性结节、纯磨玻璃结节、混合性结节的不同密度的结节。
  3 阳化气—肺结节的治疗
  3.1 益火制阴,平衡阴阳 《黄帝内经》言:“益火之源,以消阴翳。” 阴阳对立制约,治寒以热,益火扶阳,阳气化生有源,机体功能恢复,少火生气,体内阳气渐旺抑制阴邪滋生。逆者正治,温阳化气,承乃制,阳旺气化体内过盛浊阴污秽,使体内已有阴邪有路可除。温阳截过盛阴气,化气消已成阴翳,去菀陈莝,水液通调,气血畅行,以达阴阳平和。
  3.2 扶阳益气,破阴消翳 《素问·生气通天论》言:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。” 阳气温煦普照万物,在生命繁衍生息中占主导地位。《瘟疫论补注》言:“阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行。”阴气内结,痰湿、瘀血等阴浊之邪盘踞于肺,同时阴邪日久不消,气机不运,日久暗耗阳气,循环往复。《医林改错》云:“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。”气虚不能行血摄津,致痰结血瘀。正如《黄帝内经》言:“治病必求于本。”阴阳为人体之本,阴盛阳耗,则扶阳破阴,平衡阴阳。阳气主动,扶肾阳气得复,脏腑机能恢复,蒸腾气化津液,釜底抽薪,使阴翳则无从化生。阳气具有推动功能,温阳益气可行津运血,弥散全身,不另行其道而致病。阳气主升,阳气得复,气机升降相宜,清气得升,浊阴得降,无上泛之浊邪。阳气主散,普照上焦,破结散聚,消散郁结于肺的顽痰、瘀血,阴翳尽消。   3.3 温阳通络,活血散结 《临证指南医案》:“所云初病在经,久痛入络,以经主气。络主血。”肺络迂曲纤细,易于阻滞。《杂病源流犀烛》言:“邪积胸中,阻塞气道,气不得通,为痰为食为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成形而有块。”痰、血胶著互化,初则肺气宣降失常瘀阻不行,久则蕴结成形留滞肺络。《临证指南医案》指出:“络以通为用。” 温清消补皆可通络,结节乃阴暗污浊之邪凝结,坚硬不消,故当以温通为主,佐以消结通络。《类证治裁》言:“夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒。”温阳通络,枢机畅调,肺气转输,气机升降出入布散周身。《血证论》言“血积既久,亦能化为痰水。”痰血胶着,肺络瘀滞不畅。《局方发挥》提出“治痰要活血,血活则痰化。”活血化痰,结聚自散,经隧通利,气行无阻,结节自散。
  4 典型病案
  患者孙某,女,50岁,2020年8月10日至某职工医院体检后发现肺结节(左肺下叶背段见直径约1.0cm磨玻璃密度结节影)。建议患者定期随访,患者恐其癌变,2020年9月11日来诊,刻下症见:形体肥胖,偶咯少量白痰,神疲乏力,畏寒肢冷,遇风明显,无咳嗽、喘促不适,纳差喜热饮,眠可小便正常,大便溏。舌暗红,苔白腻,舌下脉络迂曲,脉沉细。辨病:肺积,证属阳虚内寒,痰结血瘀,以温阳散寒,化痰祛瘀为治则,方选附子理中汤合三子养亲汤加减,具体药物如下:制附子配方颗粒4袋(15 g/袋),干姜15 g,炒白术15 g,公丁香20 g,细辛6 g,紫苏子20 g,白芥子15 g,莱菔子15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,丝瓜络15 g,蜚蠊10 g,炮山甲粉10 g(兑服),石菖蒲10 g,甘草10 g,大枣10 g。20剂,每日1剂,水煎服,3餐后温服。
  2020年10月14日2诊:患者诉已无咯痰,劳累后神疲乏力,遇风畏寒,纳一般,眠可,小便正常,大便成形。舌暗,苔薄白稍腻,舌下脉络稍迂曲,脉细。患者症状较前好转,守方继服20剂。
  2020年11月17日3诊:患者诉偶有神疲乏力、畏寒,纳眠可,二便调。舌稍暗,苔薄白,舌下脉络稍迂曲,脉细。辨证为阳气亏虚,血行不畅。方选补中益气汤加减:制附子配方颗粒2袋(15 g/袋),黄芪30 g,炙升麻10 g,炒柴胡15 g,党参30 g,炒白术15 g,陈皮10 g,当归20 g,浙贝15 g,丝瓜络15 g,玄参20 g,丹参20 g,蜚蠊10 g,炮山甲10 g(兑服),石菖蒲10 g,生姜10 g,甘草10 g,大枣10 g。20剂,每日1剂,水煎服,3餐后温服。2020年12月15日患者至某职工医院行肺CT检查示:左肺下叶磨玻璃密度结节影较前缩小。(左肺下叶背段见直径约0.2cm磨玻璃密度結节影)
  按:患者平素体弱,年近七七,阳气暗耗,冲任受损,脏腑衰退,气血、津液代谢失调,故可见痰浊、蓄血凝结肺脏,致结节生成。机内阳虚为本,痰湿、瘀血实邪胶着于肺为标,虚实夹杂,补虚则敛邪不化,助邪增长,攻邪则正虚不耐攻伐。故初诊予以附子理中汤温阳散寒治本,三子养亲汤除湿化痰,佐以丝瓜络、蜚蠊、穿山甲粉活血通络治标。《临证指南医案》云“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨。”辛甘发散为阳,温阳辛散行气,走窜通络,搜络消痰,散寒活血,调畅气血。附子辛热,走窜无踪,除脏腑沉寒。干姜长于固守中阳,姜附同用,一攻一守,相辅相成。2诊患者症状较前好转,效不更方。3诊患者寒象、痰湿之症较前大减,正气尚未全复,血瘀之症仍存,气为血之母,以补中益气汤益气行血,佐以蜚蠊、炮山甲消积散结,丹参、玄参、丝瓜络增强活血通络之效。
  5 小结
  部分肺结节早期可无明显症状,随着病情的发展或可发展为肺癌。中医认为阴阳是生命的本源,阴阳失调乃生百病。故导师认为阳化气不足、阴成形太过是结节的基本病机,治疗当从阴阳而论,提出燮理阴阳,活血通络,达“坚者削之”、“结者散之”疗效,从而能够使肺结节不致为沉疴顽疾。
  参考文献:
  [1]周清华,范亚光,王颖,等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)[J].中国肺癌杂志,2016,19(12):793-798.
  [2]Martini K,Eberhard M,Frauenfelder T[Pulmonary nodules-an overview][J].Therapeutische Umschau.Revue therapeutique,2020,77(2):75-80.
  [3]王丽娜,韦媛媛,胡华青,等.肺结节患者焦虑抑郁与Th17/Treg和炎症水平改变的相关性研究[J].中国肺癌杂志,2020,23(7):554-560.
  [4]刘伟,李晓丹,孙增涛,等.肺结节中医认识和中医药治疗概况[J].中医药临床杂志,2020,32(7):1228-1231.
  (收稿日期:2021-06-15)
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