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报告33起手术室护理缺陷，分析缺陷发生原因有：人员因素21起，包括人员编制缺乏，工作责任心不强、思想上麻痹大意，医护间缺少沟通；技术因素如专科知识薄弱、不熟悉手术解剖层次和器械名称、配合跟不上手术的进展等8起；管理因素如管理制度不健全、设备物资管理不善等4起。护龄3年以下责任人发生护理缺陷18起。针对原因，提出对护理人员重视职业道德教育和法律教育，加强工作责任心，合理利用人力资源，依据护士与手术台之比和实际工作量增加护理人员，并相对固定护龄长的手术室护理人员；加强医护沟通与合作，营造安全护理文化；加强业务