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摘要：高血压病是世界各国最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群。高血压可分为原发性及继发性两大类：90%以上高血压患者原因不明，称为原发性高血压；部分高血压是肾或内分泌疾病的一种症状，称为继发性高血压。高血压主要并发症是心﹑脑﹑肾的损害。流行病学调查表明，血压越高，发生心﹑脑﹑肾并发症越多。许多大规模临床试验显示，合理应用抗高血压药，使血压持续地维持于正常血压状态，可降低脑卒中﹑心力衰竭和肾衰竭的发生率及病死率。
关键词：抗高血压药物 合理应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.097
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）12-0107-02
1 抗压药种类
目前临床上应用的抗高血压药物主要有：影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药﹑钙通道阻滞药﹑β受体阻断药﹑α1受体阻断药﹑利尿药和血管扩张药等。
1.1 血管紧张素转化酶抑制药。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）通过抑制无活性血管紧张素Ⅰ转化为有活性的血管紧张素Ⅱ，从而阻断肾素—血管紧张素系统的作用。ACEI也抑制包括缓激肽在内的血管扩张剂激肽类的代谢降解，导致这些物质在组织中浓度增高而扩张血管。与大多数血管扩张剂不同，ACEI降低血压而不引起心率增加，还能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和功能。对糖﹑脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗，预防或逆转肾小球基底的糖化，有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是有蛋白尿患者的肾脏病进程，改善预后。所以，ACEI类已被列为首选的抗高血压药物之一。
1.2 血管紧张素Ⅱ受体阻断药。血管紧张素Ⅱ受体阻断药通过干扰血管紧张素Ⅱ与其在心血管系统中受体的耦联而降低血压。目前临床应用的AT1受体拮抗剂为非肽类，亦称沙坦类，此类药物具有明显的肾脏保护效应，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。此外还具有逆转左室肥厚和血管重塑的效应，能改善心脏舒张功能，是治疗心血管疾病中一类重要的药物。
1.3 钙通道阻滞药。可选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流，也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低﹑血管扩张。主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞药为二氢吡啶类化合物，代表药为硝苯地平。
1.4 β受体阻断药。β受体阻断药可分为三代，第一代受体选择性差，以普萘洛尔为代表。第二代具选择性β1受体阻断作用，以阿替洛尔，美托洛尔为代表。第三代兼有α1受体阻断，β2受体兴奋和钙拮抗作用，如拉贝洛尔，地来洛尔，塞利洛尔，卡维地洛。临床治疗高血压通常使用β1受体阻断药美托洛尔，比索洛尔或兼有α—受体阻断作用的β—受体阻断药卡维地洛。
1.5 α1受体阻断药。用于高血压的α受体阻断剂主要为具有α1受体阻断作用而不影響α2受体的药物。代表药：哌唑嗪，特拉唑嗪。
1.6 利尿药。利尿药是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合用以治疗中﹑重度高血压。噻嗪类作为基础降压药应用最广。
2 抗高血压药的合理应用
2.1 个体化选药。高血压的病理生理过程涉及多个环节的调节和影响，主要受交感神经系统﹑肾素—血管紧张素系统和血容量的调节。抗高血压药是通过作用于这些系统中一个或多个环节而达到降压的目的。不同患者或同一患者在不同病程时期所需剂量不同，应注意调整。应针对每一名患者选用疗效好，且不良反应最少的剂量。
2.2 联合用药。单一治疗的优点是简便，花费少，对部分患者有效。但缺点是：对重度高血压效果差；常增加用药剂量，疗效不增，而且机体容易出现反调节，降低或抵消药物的降压效果；单一治疗不能兼顾患者并存的疾病或危险，从而限制充足剂量的使用。
不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用，可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。初始联合治疗的对象应包括收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg的患者，高血压合并脑血管病患者，高血压合并冠心病患者以及高血压合并糖尿病，慢性肾脏病，慢性心力衰竭的患者等。早期尽快降压不仅可减缓靶器官损伤，降压也更容易。对于2级或3级高血压患者收缩压至少高于一般靶目标20—40mmHg，而一种降压药物平均仅降10mmHg左右，所以若高于目标血压20mmHg以上而为尽快达标，需将联合治疗作为起始治疗方法之一。《中国高血压防治指南（2005年）》推荐以下5种有效的联合降压治疗方案：利尿药和β—受体阻断药；利尿药和ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻断药；二氢吡啶类钙通道阻滞药和β—受体阻断药；钙通道阻滞药和ACEI；α1受体阻断药和β—受体阻断药。
2.3 避免或减少不良反应。高血压治疗往往需要长时间用药。如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效，是高血压治疗选药首先要考虑的问题。已证明50%高血压患者有临界性糖耐量异常，对胰岛素敏感性降低，甚至发生高胰岛素血症和胰岛素抵抗。不同的降压药物对胰岛素敏感性的影响不一：噻嗪类利尿药及β受体阻断药可使胰岛素敏感性降低；钙通道阻滞药中地尔硫卓对胰岛素敏感性无明显影响，但双氢吡啶类可通过反射性交感神经兴奋而使胰岛素敏感性降低；唯独血管紧张素转化酶抑制剂及α1受体阻断药可改善对胰岛素的敏感性。
2.4 保护靶器官。高血压的靶器官损害包括心肌肥厚，肾小球硬化和小动脉重构等。
2.4.1 对左心室肥厚的影响：各种抗高血压药物对左心室肥厚的效果是不同的；血管紧张素转化酶抑制剂，钙通道阻滞药可以恒定地逆转左室肥厚；β受体阻断药，α受体阻断药对左室肥厚逆转的报道不一；而血管扩张剂，利尿药则否。
2.4.2 对肾脏的保护作用：各种抗高血压药物对肾脏的影响是不同的，血管紧张素转化酶抑制药，AT1受体阻断药和钙通道阻滞药对高血压肾病有保护作用，可延缓高血压肾病进程；利尿药和β受体阻断药对肾脏的保护作用不明显；甚至有报道利尿药可使高血压肾病恶化。
2.5 平稳降压和持之以恒。
2.5.1 平稳降压，使用短效的降压药物常使血压波动增大，理想的降压药物应具备24h内稳定持续降压的能力。目前趋于应用长效制剂，其优点是提高患者治疗的依从性，更平稳地控制血压，保护靶器官，减少心血管事件的危险性。
2.5.2 持之以恒，高血压的产生受诸多因素影响，目前对其治疗均为对症治疗。为此，一般需长期，甚至终生服药。为增加患者用药的顺应性，应选用作用持久，使用方便﹑廉价及不良反应少的药物。
关键词：抗高血压药物 合理应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.097
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）12-0107-02
1 抗压药种类
目前临床上应用的抗高血压药物主要有：影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药﹑钙通道阻滞药﹑β受体阻断药﹑α1受体阻断药﹑利尿药和血管扩张药等。
1.1 血管紧张素转化酶抑制药。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）通过抑制无活性血管紧张素Ⅰ转化为有活性的血管紧张素Ⅱ，从而阻断肾素—血管紧张素系统的作用。ACEI也抑制包括缓激肽在内的血管扩张剂激肽类的代谢降解，导致这些物质在组织中浓度增高而扩张血管。与大多数血管扩张剂不同，ACEI降低血压而不引起心率增加，还能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和功能。对糖﹑脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗，预防或逆转肾小球基底的糖化，有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是有蛋白尿患者的肾脏病进程，改善预后。所以，ACEI类已被列为首选的抗高血压药物之一。
1.2 血管紧张素Ⅱ受体阻断药。血管紧张素Ⅱ受体阻断药通过干扰血管紧张素Ⅱ与其在心血管系统中受体的耦联而降低血压。目前临床应用的AT1受体拮抗剂为非肽类，亦称沙坦类，此类药物具有明显的肾脏保护效应，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。此外还具有逆转左室肥厚和血管重塑的效应，能改善心脏舒张功能，是治疗心血管疾病中一类重要的药物。
1.3 钙通道阻滞药。可选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流，也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低﹑血管扩张。主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞药为二氢吡啶类化合物，代表药为硝苯地平。
1.4 β受体阻断药。β受体阻断药可分为三代，第一代受体选择性差，以普萘洛尔为代表。第二代具选择性β1受体阻断作用，以阿替洛尔，美托洛尔为代表。第三代兼有α1受体阻断，β2受体兴奋和钙拮抗作用，如拉贝洛尔，地来洛尔，塞利洛尔，卡维地洛。临床治疗高血压通常使用β1受体阻断药美托洛尔，比索洛尔或兼有α—受体阻断作用的β—受体阻断药卡维地洛。
1.5 α1受体阻断药。用于高血压的α受体阻断剂主要为具有α1受体阻断作用而不影響α2受体的药物。代表药：哌唑嗪，特拉唑嗪。
1.6 利尿药。利尿药是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合用以治疗中﹑重度高血压。噻嗪类作为基础降压药应用最广。
2 抗高血压药的合理应用
2.1 个体化选药。高血压的病理生理过程涉及多个环节的调节和影响，主要受交感神经系统﹑肾素—血管紧张素系统和血容量的调节。抗高血压药是通过作用于这些系统中一个或多个环节而达到降压的目的。不同患者或同一患者在不同病程时期所需剂量不同，应注意调整。应针对每一名患者选用疗效好，且不良反应最少的剂量。
2.2 联合用药。单一治疗的优点是简便，花费少，对部分患者有效。但缺点是：对重度高血压效果差；常增加用药剂量，疗效不增，而且机体容易出现反调节，降低或抵消药物的降压效果；单一治疗不能兼顾患者并存的疾病或危险，从而限制充足剂量的使用。
不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用，可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。初始联合治疗的对象应包括收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg的患者，高血压合并脑血管病患者，高血压合并冠心病患者以及高血压合并糖尿病，慢性肾脏病，慢性心力衰竭的患者等。早期尽快降压不仅可减缓靶器官损伤，降压也更容易。对于2级或3级高血压患者收缩压至少高于一般靶目标20—40mmHg，而一种降压药物平均仅降10mmHg左右，所以若高于目标血压20mmHg以上而为尽快达标，需将联合治疗作为起始治疗方法之一。《中国高血压防治指南（2005年）》推荐以下5种有效的联合降压治疗方案：利尿药和β—受体阻断药；利尿药和ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻断药；二氢吡啶类钙通道阻滞药和β—受体阻断药；钙通道阻滞药和ACEI；α1受体阻断药和β—受体阻断药。
2.3 避免或减少不良反应。高血压治疗往往需要长时间用药。如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效，是高血压治疗选药首先要考虑的问题。已证明50%高血压患者有临界性糖耐量异常，对胰岛素敏感性降低，甚至发生高胰岛素血症和胰岛素抵抗。不同的降压药物对胰岛素敏感性的影响不一：噻嗪类利尿药及β受体阻断药可使胰岛素敏感性降低；钙通道阻滞药中地尔硫卓对胰岛素敏感性无明显影响，但双氢吡啶类可通过反射性交感神经兴奋而使胰岛素敏感性降低；唯独血管紧张素转化酶抑制剂及α1受体阻断药可改善对胰岛素的敏感性。
2.4 保护靶器官。高血压的靶器官损害包括心肌肥厚，肾小球硬化和小动脉重构等。
2.4.1 对左心室肥厚的影响：各种抗高血压药物对左心室肥厚的效果是不同的；血管紧张素转化酶抑制剂，钙通道阻滞药可以恒定地逆转左室肥厚；β受体阻断药，α受体阻断药对左室肥厚逆转的报道不一；而血管扩张剂，利尿药则否。
2.4.2 对肾脏的保护作用：各种抗高血压药物对肾脏的影响是不同的，血管紧张素转化酶抑制药，AT1受体阻断药和钙通道阻滞药对高血压肾病有保护作用，可延缓高血压肾病进程；利尿药和β受体阻断药对肾脏的保护作用不明显；甚至有报道利尿药可使高血压肾病恶化。
2.5 平稳降压和持之以恒。
2.5.1 平稳降压，使用短效的降压药物常使血压波动增大，理想的降压药物应具备24h内稳定持续降压的能力。目前趋于应用长效制剂，其优点是提高患者治疗的依从性，更平稳地控制血压，保护靶器官，减少心血管事件的危险性。
2.5.2 持之以恒，高血压的产生受诸多因素影响，目前对其治疗均为对症治疗。为此，一般需长期，甚至终生服药。为增加患者用药的顺应性，应选用作用持久，使用方便﹑廉价及不良反应少的药物。