论文部分内容阅读
实现“三年目标”后，新医改今年已经进入“深水期”，但任务依然艰巨：挂号难、过度检查等让人焦虑，医患矛盾时有发生，公立医院“以药补医”尚未根本破除……在2012年全国“两会”召开前夕，《半月谈》杂志社情民意调查中心对26个省份的问卷调查显示，在个人最需要解决的问题中，“减轻医疗负担”仍居于首位。而在如期开幕的全国“两会”上，关于“深化医改”的话题，依旧热度不减，就此，本刊记者采访了部分相关领域的人大代表和政协委员。
建立医疗护理保障型养老机构
曹书杰代表认为，目前，我国社会人口老龄化不断加速，并随着4-2-1模式家庭数量的逐年增加，希望实现社会养老的诉求和声音不断增多。然而，我国社会养老服务体系建设正处于基础阶段，且发展缓慢，服务模式滞后，现行的诸如敬老院、托老所等养老机构的服务功能普遍低下，亟需从保障措施、生活舒适度、人文关怀、心灵慰藉等方面尽快完善。尤其是要加强医疗护理保障型养老机构的建设，从医疗和护理功能上提高养老体系的标准，与社会发展水平相适应，使国人能够实现把老人送到社会养老机构比在家中养老更为放心。那么，由政府主导，医疗机构牵头领办，建立医疗护理保障型养老机构体系，是当前最适合我国国情的行之有效的办法。
关于如何加强医疗护理保障型养老机构建设，曹书杰代表建议由医疗机构牵头领办医疗护理保障型养老机构，因为这样做主要可以实现以下六个方面的优越性：第一，入住的老年人可通过专业医生的诊断评价，确定看护级别，由专业的看护师和营养师为其进行更科学恰当地饮食起居等方面的生活护理；第二，配备有专业的医护人员，一般的常规诊疗在养老院即能进行，既免除了老年人到医院排队就诊的麻烦，又可以合理应用相关的医疗保险政策，也能减低因不少老年人常年住院治疗给医院带来的床位周转压力；第三，可与领办医疗机构实行专家、设备等医疗资源共享，配置急救设备和专用的急救车辆，方便老年人在突发急危病症、疑难杂症时的抢救、会诊和转诊；第四，可为失能和半失能老人提供更加专业的康复治疗、护理，以及心理治疗；第五，可针对空巢家庭养老老年人开展医疗保健服务项目，开通专门的服务热线，设专职人员为空巢老年人建立健康档案，进行家庭往诊及就医接送服务。有条件的空巢老年人还可加入生命救治保障网，通过随身携带的卫星定位目标设备——生命救助随身机，随时与医疗机构的急救中心建立信息联系，为抢救生命争取宝贵时间；第六，有利于老年病专业医疗和护理人才、人员的培养，并可与其他类型社会养老机构建立协作，增加“连锁”型规范化培训功能，对其他类型的养老院、托老所等人员开展护理专业培训和康复专业培训。通过医疗机构的影响力，吸引更多人加入到社会养老服务体系建设中，通过养老事业缓解就业压力。
着力推进医学教育改革
迟宝荣委员认为，随着医改的深入推进，医疗卫生人才队伍的建设和医疗人力资源的科学配置问题已成为医改可持续发展的关键所在，也是解决“看病难”的亟待破解之题。医学教育涉及教育和医疗两个最为直接的民生问题，关系千家万户的幸福安康，关系民族的未来，关系和谐社会的建设。医学教育的改革是社会系统问题，需要多部门的通力合作。医学教育是院校教育、毕业后教育和继续教育的连续统一体，涉及卫生、教育、人力资源和社会保障、财政等多部门。我国医学教育的发展长期存在着重视不够、投入不足、人力资源配置不合理、基层医疗人才匮乏、教育与行业发展结合不够等问题。需要切实加强系统设计，合力推动医学教育改革。
迟宝荣委员说，上世纪末医学院校合并入综合大学后，为建设高水平医学院建立了发展平台，但校内管理体制改革滞后，学科交叉、融合进展缓慢，大学、医学院（部、中心）和附属医院之间的管理层级不顺、运行机制不畅，以条为主的管理模式过度强调了校部管理的集中，造成基础医学与临床医学脱节，医学教育的整体性、系统性在某种层度上被割裂。同时，附属医院在属性上既是医疗单位又是教学单位，管理上接受卫生部、当地卫生行政部门和高校的多重管理。附属医院的管理“缺位”，需要教育部门高度重视医学教育工作，要设立专门的机构和人员，尊重医学教育的特殊规律，加强对医学教育的管理。
“医疗卫生事业的发展关键在人才。”迟宝荣委员告诉记者，当前医学教育人才培养工作仍存在一些亟待解决的问题。一是规模、结构亟待优化。规模总体供大于求，结构性矛盾突出，尤其是基层卫生医疗机构人才短缺。二是医学教育改革亟待深化。医学教育在教育观念、教学内容、课程体系、教学方法等方面还不适应现代医学发展的要求，医德教育和临床能力培养亟待加强，人才培养模式改革亟待突破。三是实践教学亟待加强。医学教育扩招后，教学经费严重不足，“实验动物由大变小，实验小组由小变大”，过度使用虚拟实验，学生缺乏基本的操作训练。同时，医学生实习缺乏法律保障，临床实践教学难以保证。总而言之，就是要高度重视医学教育，推动医学教育的整体发展，要有清晰的思路和具体举措，切实加强医学生职业道德和临床能力的培养，为缓解“看病难”提供高素质人才支撑。
为此，迟尚荣委员建议，成立国家医学教育委员会，统筹规划卫生人才队伍的建设，加快推动医学教育的改革。建议由教育部牵头，由卫生部、财政部、发改委、人社部等部门共同组建国家医学教育委员会，理顺关系， 战略性加强医学教育的人才培养工作，为医改提供坚实的人才保证。
进一步发展社区卫生服务
高润霖委员认为，在国家及各级政府的大力支持下，自新医改实施以来，社区卫生服务的发展取得了很大成效。政府投入增加，社区卫生服务机构形成一定规模，吸引力得到提升。据卫生部提供的数据显示，2010年社区卫生服务中心（站）总诊疗人次达到4.85亿，比上年增长28.4%；2011年1月至10月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达48.3亿人次，同比提高4.9%，其中医院诊疗人次为17.4亿人次，同比提高8.3%；社区卫生服务中心（站) 4.0亿人次，同比提高27.6%。基本公共卫生服务目前已占社区卫生服务机构总服务量约40%。但目前大医院仍然人满为患，在大医院看病难的问题并未根本解决；医疗费用不断攀升。卫生部医院管理研究所于2010年7月对9个省（市）36家大型三甲公立医院的调研结果显示，2008年至2009年，全国36家大型三甲公立综合医院门诊次均医药费用增长8.68%，住院平均医药费用增长8.79%。
要改变目前医药费用连年攀升，根本上解决老百姓“看病难”问题，需要改变居民就医习惯，将就诊“倒三角”逐渐转变为“正三角”，需要进一步加强社区卫生服务建设，将居民80%至90%的健康问题在社区卫生服务机构中得到解决。真正做到小病在社区，大病去医院，三级医院与社区卫生机构双向转诊。但目前社区卫生服务机构的服务能力尚未达到此标准，尤其缺乏适宜人才，不能满足居民对医疗卫生服务的基本需求，因此，不少社区服务中心虽然建筑和设备很好，但病人门可罗雀。
关于社区卫生服务机构存在的问题，高润霖委员总结了以下几点：
第一，人力资源配置水平低，不能满足群众日益增长的医疗需求。首先，目前社区卫生医务人员数量不足、学历水平低。2010年社区卫生服务人员数39万人，按照中编办每万人拥有7.35名社区卫生工作者标准计算，7亿城镇居民至少应该拥有50万名社区卫生工作者。社区卫生技术人员学历普遍偏低，2010年本科及以上学历人员占19%，而医院本科及以上学历占32.6%。目前30岁至40岁在职人员多为大专学历，还有部分中专学历，人员学历水平还有待进一步提高。其次，社区对高质量人才吸引力不够,难以留住高水平适宜人才。缺乏适宜人才是当前社区卫生服务机构不能有效从大医院分流病人的最根本原因。医务人员不愿意去社区医院工作，原因包括：待遇低，2009 年北京地区社区卫生服务机构的医务人员全年人均收入仅4.8万元；个人发展空间受限，业务提升及晋升机会空间狭小，社区卫生服务工作受认可程度低，社会地位低，有人认为全科医生是“全能医生”，老百姓不认可社区卫生服务；工作劳动的医疗价值含金量低，目前社区工作多是事务性工作，一些社区卫生服务机构人员岗位职责不是很明确，很多医生在做护士的工作，如建立健康档案等工作；目前全科医学从学术到临床领域尚未充分展现出其优势和特异性，全科医学培训系统不健全，我国尚未形成全科医学培训体系，临床基地大多借助其他专科师资培养全科医生，这些师资有一半以上没有接受过全科医学培训；虽然各地卫生行政部门认定了一批规范化培训基地，但管理、带教还存在不规范现象，全科医学培训中转岗培训的人员80%来自乡镇卫生院，遇到的最大困难是工学矛盾，由于人员编制数量少，或有编制没有人，派出人员参加培训会影响单位经济收入，导致单位不愿派出人员学习。
第二，社区基本药物目录中药品品种不足。国家要求全国各省（市）于2011年底前在100%的政府办基层医疗机构实施零差率销售，涉及307种基本药物目录药物，全国范围普遍存在中标品规数量少、与居民当前用药差距大、社区配不到药、居民不认可等现象，这就严重局限了社区卫生服务机构的用药范围。如基本药物目录中降压药多以利尿剂、β－肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道阻滞剂( CCB) 为主，且多为短效制剂，而居民常用的降压药则多为长效CCB、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 及品种繁多的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( ARB) 类药物。目前多数社区基本药物使用率只有30%，很多患者由上级医院转回后，由于配不到所需药品，而不得不回到大医院就诊，致使三级医院与社区双向转诊成为空话。
因此，高润霖委员建议：加快全科医生的培养，对高等医学院校毕业生通过住院医师规范化培养途径，培养成为合格的全科医生，充实到社区医疗机构。全科医生的培养主要应靠毕业后教育、规范化住院医师培养，在医学院中设全科医学系不应该作为主渠道。医学院校学的课程对将来从事各科的医生都是必须的，对全科医生也是如此。应加强引导毕业生进入全科医生培训。加快转岗培训步伐，现有二级医院的医生可经过培训后充实社区医疗机构。现在在社区医疗机构从业的中专或大专毕业生，应有计划地培训，提高理论知识及技术水平。高润霖委员同时还建议合理放宽社区药品品种，满足居民需求；建立社区医疗机构适当的激励机制，调动人员积极性。
建立医疗护理保障型养老机构
曹书杰代表认为，目前，我国社会人口老龄化不断加速，并随着4-2-1模式家庭数量的逐年增加，希望实现社会养老的诉求和声音不断增多。然而，我国社会养老服务体系建设正处于基础阶段，且发展缓慢，服务模式滞后，现行的诸如敬老院、托老所等养老机构的服务功能普遍低下，亟需从保障措施、生活舒适度、人文关怀、心灵慰藉等方面尽快完善。尤其是要加强医疗护理保障型养老机构的建设，从医疗和护理功能上提高养老体系的标准，与社会发展水平相适应，使国人能够实现把老人送到社会养老机构比在家中养老更为放心。那么，由政府主导，医疗机构牵头领办，建立医疗护理保障型养老机构体系，是当前最适合我国国情的行之有效的办法。
关于如何加强医疗护理保障型养老机构建设，曹书杰代表建议由医疗机构牵头领办医疗护理保障型养老机构，因为这样做主要可以实现以下六个方面的优越性：第一，入住的老年人可通过专业医生的诊断评价，确定看护级别，由专业的看护师和营养师为其进行更科学恰当地饮食起居等方面的生活护理；第二，配备有专业的医护人员，一般的常规诊疗在养老院即能进行，既免除了老年人到医院排队就诊的麻烦，又可以合理应用相关的医疗保险政策，也能减低因不少老年人常年住院治疗给医院带来的床位周转压力；第三，可与领办医疗机构实行专家、设备等医疗资源共享，配置急救设备和专用的急救车辆，方便老年人在突发急危病症、疑难杂症时的抢救、会诊和转诊；第四，可为失能和半失能老人提供更加专业的康复治疗、护理，以及心理治疗；第五，可针对空巢家庭养老老年人开展医疗保健服务项目，开通专门的服务热线，设专职人员为空巢老年人建立健康档案，进行家庭往诊及就医接送服务。有条件的空巢老年人还可加入生命救治保障网，通过随身携带的卫星定位目标设备——生命救助随身机，随时与医疗机构的急救中心建立信息联系，为抢救生命争取宝贵时间；第六，有利于老年病专业医疗和护理人才、人员的培养，并可与其他类型社会养老机构建立协作，增加“连锁”型规范化培训功能，对其他类型的养老院、托老所等人员开展护理专业培训和康复专业培训。通过医疗机构的影响力，吸引更多人加入到社会养老服务体系建设中，通过养老事业缓解就业压力。
着力推进医学教育改革
迟宝荣委员认为，随着医改的深入推进，医疗卫生人才队伍的建设和医疗人力资源的科学配置问题已成为医改可持续发展的关键所在，也是解决“看病难”的亟待破解之题。医学教育涉及教育和医疗两个最为直接的民生问题，关系千家万户的幸福安康，关系民族的未来，关系和谐社会的建设。医学教育的改革是社会系统问题，需要多部门的通力合作。医学教育是院校教育、毕业后教育和继续教育的连续统一体，涉及卫生、教育、人力资源和社会保障、财政等多部门。我国医学教育的发展长期存在着重视不够、投入不足、人力资源配置不合理、基层医疗人才匮乏、教育与行业发展结合不够等问题。需要切实加强系统设计，合力推动医学教育改革。
迟宝荣委员说，上世纪末医学院校合并入综合大学后，为建设高水平医学院建立了发展平台，但校内管理体制改革滞后，学科交叉、融合进展缓慢，大学、医学院（部、中心）和附属医院之间的管理层级不顺、运行机制不畅，以条为主的管理模式过度强调了校部管理的集中，造成基础医学与临床医学脱节，医学教育的整体性、系统性在某种层度上被割裂。同时，附属医院在属性上既是医疗单位又是教学单位，管理上接受卫生部、当地卫生行政部门和高校的多重管理。附属医院的管理“缺位”，需要教育部门高度重视医学教育工作，要设立专门的机构和人员，尊重医学教育的特殊规律，加强对医学教育的管理。
“医疗卫生事业的发展关键在人才。”迟宝荣委员告诉记者，当前医学教育人才培养工作仍存在一些亟待解决的问题。一是规模、结构亟待优化。规模总体供大于求，结构性矛盾突出，尤其是基层卫生医疗机构人才短缺。二是医学教育改革亟待深化。医学教育在教育观念、教学内容、课程体系、教学方法等方面还不适应现代医学发展的要求，医德教育和临床能力培养亟待加强，人才培养模式改革亟待突破。三是实践教学亟待加强。医学教育扩招后，教学经费严重不足，“实验动物由大变小，实验小组由小变大”，过度使用虚拟实验，学生缺乏基本的操作训练。同时，医学生实习缺乏法律保障，临床实践教学难以保证。总而言之，就是要高度重视医学教育，推动医学教育的整体发展，要有清晰的思路和具体举措，切实加强医学生职业道德和临床能力的培养，为缓解“看病难”提供高素质人才支撑。
为此，迟尚荣委员建议，成立国家医学教育委员会，统筹规划卫生人才队伍的建设，加快推动医学教育的改革。建议由教育部牵头，由卫生部、财政部、发改委、人社部等部门共同组建国家医学教育委员会，理顺关系， 战略性加强医学教育的人才培养工作，为医改提供坚实的人才保证。
进一步发展社区卫生服务
高润霖委员认为，在国家及各级政府的大力支持下，自新医改实施以来，社区卫生服务的发展取得了很大成效。政府投入增加，社区卫生服务机构形成一定规模，吸引力得到提升。据卫生部提供的数据显示，2010年社区卫生服务中心（站）总诊疗人次达到4.85亿，比上年增长28.4%；2011年1月至10月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达48.3亿人次，同比提高4.9%，其中医院诊疗人次为17.4亿人次，同比提高8.3%；社区卫生服务中心（站) 4.0亿人次，同比提高27.6%。基本公共卫生服务目前已占社区卫生服务机构总服务量约40%。但目前大医院仍然人满为患，在大医院看病难的问题并未根本解决；医疗费用不断攀升。卫生部医院管理研究所于2010年7月对9个省（市）36家大型三甲公立医院的调研结果显示，2008年至2009年，全国36家大型三甲公立综合医院门诊次均医药费用增长8.68%，住院平均医药费用增长8.79%。
要改变目前医药费用连年攀升，根本上解决老百姓“看病难”问题，需要改变居民就医习惯，将就诊“倒三角”逐渐转变为“正三角”，需要进一步加强社区卫生服务建设，将居民80%至90%的健康问题在社区卫生服务机构中得到解决。真正做到小病在社区，大病去医院，三级医院与社区卫生机构双向转诊。但目前社区卫生服务机构的服务能力尚未达到此标准，尤其缺乏适宜人才，不能满足居民对医疗卫生服务的基本需求，因此，不少社区服务中心虽然建筑和设备很好，但病人门可罗雀。
关于社区卫生服务机构存在的问题，高润霖委员总结了以下几点：
第一，人力资源配置水平低，不能满足群众日益增长的医疗需求。首先，目前社区卫生医务人员数量不足、学历水平低。2010年社区卫生服务人员数39万人，按照中编办每万人拥有7.35名社区卫生工作者标准计算，7亿城镇居民至少应该拥有50万名社区卫生工作者。社区卫生技术人员学历普遍偏低，2010年本科及以上学历人员占19%，而医院本科及以上学历占32.6%。目前30岁至40岁在职人员多为大专学历，还有部分中专学历，人员学历水平还有待进一步提高。其次，社区对高质量人才吸引力不够,难以留住高水平适宜人才。缺乏适宜人才是当前社区卫生服务机构不能有效从大医院分流病人的最根本原因。医务人员不愿意去社区医院工作，原因包括：待遇低，2009 年北京地区社区卫生服务机构的医务人员全年人均收入仅4.8万元；个人发展空间受限，业务提升及晋升机会空间狭小，社区卫生服务工作受认可程度低，社会地位低，有人认为全科医生是“全能医生”，老百姓不认可社区卫生服务；工作劳动的医疗价值含金量低，目前社区工作多是事务性工作，一些社区卫生服务机构人员岗位职责不是很明确，很多医生在做护士的工作，如建立健康档案等工作；目前全科医学从学术到临床领域尚未充分展现出其优势和特异性，全科医学培训系统不健全，我国尚未形成全科医学培训体系，临床基地大多借助其他专科师资培养全科医生，这些师资有一半以上没有接受过全科医学培训；虽然各地卫生行政部门认定了一批规范化培训基地，但管理、带教还存在不规范现象，全科医学培训中转岗培训的人员80%来自乡镇卫生院，遇到的最大困难是工学矛盾，由于人员编制数量少，或有编制没有人，派出人员参加培训会影响单位经济收入，导致单位不愿派出人员学习。
第二，社区基本药物目录中药品品种不足。国家要求全国各省（市）于2011年底前在100%的政府办基层医疗机构实施零差率销售，涉及307种基本药物目录药物，全国范围普遍存在中标品规数量少、与居民当前用药差距大、社区配不到药、居民不认可等现象，这就严重局限了社区卫生服务机构的用药范围。如基本药物目录中降压药多以利尿剂、β－肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道阻滞剂( CCB) 为主，且多为短效制剂，而居民常用的降压药则多为长效CCB、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 及品种繁多的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( ARB) 类药物。目前多数社区基本药物使用率只有30%，很多患者由上级医院转回后，由于配不到所需药品，而不得不回到大医院就诊，致使三级医院与社区双向转诊成为空话。
因此，高润霖委员建议：加快全科医生的培养，对高等医学院校毕业生通过住院医师规范化培养途径，培养成为合格的全科医生，充实到社区医疗机构。全科医生的培养主要应靠毕业后教育、规范化住院医师培养，在医学院中设全科医学系不应该作为主渠道。医学院校学的课程对将来从事各科的医生都是必须的，对全科医生也是如此。应加强引导毕业生进入全科医生培训。加快转岗培训步伐，现有二级医院的医生可经过培训后充实社区医疗机构。现在在社区医疗机构从业的中专或大专毕业生，应有计划地培训，提高理论知识及技术水平。高润霖委员同时还建议合理放宽社区药品品种，满足居民需求；建立社区医疗机构适当的激励机制，调动人员积极性。