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摘要：目的：观察采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折的疗效。方法：选择股骨转子下骨折30例，所有患者均在牵引床上，有限切口，PFNA前通过钢丝环扎钳环扎钢丝技术来复位骨折，在骨折复位后置入PFNA，维持复位。结果：所有患者随访1年，骨折平均愈合时间为16周，按改良Harris评分系统评定：优18例，良9例，可3例，差0例，优良率为90%。结论：采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折具有内固定牢固、操作方便、简单、手术时间短、创伤小及骨折愈合时间短等特点，是治疗该类骨折的有效方法。
关键词：转子下骨折;钢丝环扎;PFNA
股骨转子下骨折是发生于小转子与股骨干峡部之间的骨折，是股骨转子周围骨折中较难处理的一种特殊骨折类型，极不稳定，我科2012年3月至2013年3月采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折30例，取得了较佳的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择 2012年3月至2013年3月在我科室治疗的股骨转子下骨折患者，30例，无较复杂内科疾病，其中男20人，女10人;左侧16人，右侧14人;年龄35～60岁，平均46.5岁;受伤原因：高处坠落伤13例，车祸伤14例，重物砸伤3例。所有患者均闭合复位PFNA配合钢丝环扎者，术后随访12个月。
1.2术前准备：所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引，重量5～8 kg，时间5～7 d，完成术前常规检查，排除手术禁忌，做好患者及家属术前及术后宣教，做好术前准备。
1.3手术方法：采用PFNA前通过钢丝环扎钳环扎钢丝技术来复位骨折，在骨折复位后置入PFNA的手术方式，治疗股骨转子下骨折。
手术步骤：
采用椎管内或全麻，所有患者置于牵引床上，躯干向健侧倾斜10°～15°，患肢内收，在C臂X光机下先试行闭合行复位，恢复患肢长度，在骨折部位切一3-4cm纵向切口，剥离软组织，暴露转子下折端，先将钢丝环扎钳一端置入而后夹紧另一端，闭合钢丝环扎钳，取出管芯，从一孔置入钢丝，从另一孔穿出，取出钢丝环扎钳，将钢丝用特制的钢丝抱紧器进行加压。C臂正侧位透视见折端位置满意后，股骨大粗隆顶点上方3-5cm弧形切口，显露大粗隆顶点，在大粗隆顶点前1/3处入针点，置入导针，C臂正侧位证实位于髓腔后，沿导针近端扩髓。轻轻旋入合适粗细及长度的PFNA主钉，透视下调整主钉的插入深度，以螺旋刀片凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准【1】，然后在导向器引导下，向股骨颈方向钻入导针，钻头扩孔到股骨头下10 mm。选用合适长度的螺旋刀片敲击进入预订位置后旋紧加压，锁定螺旋刀片。然后远端在瞄准器导引下钻入合适长度锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。最后拧入尾帽。冲洗伤口，留负压引流一枚，逐层缝合，手术结束。
1.4 术后处理：术后常规使用抗生素;根据患者具体情况予以抗骨质疏松治疗;术后第1天可让患者坐起，行患肢股四头肌等长舒缩训练，健侧肢体主被动活动，双下肢足底静脉泵及口服利伐沙班片预防DVT;术后2周扶双拐下地，但患侧不负重;2周后过渡到部分负重;术后3-4个月，复查X线提示骨折愈合后，方可完全负重行走。
2 结果
30例病例均获得随访，随访时间12个月。术后X线提示骨折均达解剖或接近解剖复位，临床骨折愈合时间14～20周，平均16周。术后无并发切口感染，无手术死亡及内固定松动和断裂情况。无骨折不愈合，无髋内翻。按改良Harris评分系统评定：优18例，良9例，可3例，差0例，优良率为90%。
3 讨论
生物力学上股骨转子下是指股骨小粗隆至股骨干近1/3峡部范围，是一个高机械应力集中的区域[2]，该部位骨折是一种特殊的髋部骨折，约占髋部骨折的10%～34%[3]，因其特殊解剖结构，其近端和远端肌肉的牵拉，会造成近端骨折块屈曲，外旋，外展移位，保守治疗闭合牵引复位非常困难，易发生进行性髋内翻畸形，不可取，积极地尽早手术治疗已成临床共识，若采用切开复位锁定钢板等髓外固定治疗，手术切口较大，软组织剥离较多，血运破坏大，远期易出现骨折不愈合或延迟愈合，故近年来采用髓外固定明显减少，而逐渐以选择髓内固定为主[4]，目前研究认为股骨粗隆下骨折治疗上应保证复位良好，并选择可靠的固定方式，术中减少骨膜剥离，尽量保留骨折部位的血供[5]。PFNA是以其独特的设计理念在股骨转子下骨折治疗中的表现出較大优势。PFNA如同夹板，控制但不阻止骨折端微动，提供相对稳定的固定，通过骨痂形成，达到间接愈合。对骨内膜损失最小，折端血供得到最大限度的保护，利于创造一个好的骨折愈合环境。但由于股骨转子下的解剖特点，闭合复位非常困难，常导致手术时间无限延长及折端复位不良，甚至手术失败，但若采用完全切开复位，则会产生髓外固定所产生的弊端，故我科采用钢丝环扎钳，在较小手术创伤下可以完成钢丝环扎复位转子下骨折，该器械将单个钢丝环扎器械做成类似复位钳的结构的一个整体，在环扎钳的尖端，两个孔径的环扎器通道可以完全闭合，允许钢丝通过环扎钳从股骨前方沿股骨内侧穿出股骨后方，而且该环扎钳在两部分关节的部位可以拆卸，有利于环扎钳放置。而且Nather等.通过研究认为：转子下长斜行或螺旋形骨折环扎1或2根位置合适的钢丝将不会阻断骨膜血运。
综上所述，采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折具有内固定牢固、操作方便、简单、手术时间短、创伤小及骨折愈合时间短等特点，是治疗该类骨折的有效方法。
参考文献：
[1]张经纬，蒋弄，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：7-11.
[2]赵宙，施永彦，曾小军.闭合复位股骨重建钉治疗股骨转子下骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：331-332.
[3]RUSSELL TA，TAYLOR JC.Subtrochanteric fractures of the fe-mur[M].In：BrownerBD，SkeletalTrauma，Philadephia：W.B.SaundersCo.1998：1883-1925.
[4]Grisell M，Moed BR，Bledsoe JG，et al.A biomechanical comparison of trochanteric nail proximal screw configurations in a subtrochanter-ic fracture model[J].J Orthop Trauma，2010，24（6）：359-363.
[5]张巍，罗从风，曾炳芳.倒置 LISS 治疗老年人骨质疏松性股骨转子部骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1066-1068.
关键词：转子下骨折;钢丝环扎;PFNA
股骨转子下骨折是发生于小转子与股骨干峡部之间的骨折，是股骨转子周围骨折中较难处理的一种特殊骨折类型，极不稳定，我科2012年3月至2013年3月采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折30例，取得了较佳的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择 2012年3月至2013年3月在我科室治疗的股骨转子下骨折患者，30例，无较复杂内科疾病，其中男20人，女10人;左侧16人，右侧14人;年龄35～60岁，平均46.5岁;受伤原因：高处坠落伤13例，车祸伤14例，重物砸伤3例。所有患者均闭合复位PFNA配合钢丝环扎者，术后随访12个月。
1.2术前准备：所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引，重量5～8 kg，时间5～7 d，完成术前常规检查，排除手术禁忌，做好患者及家属术前及术后宣教，做好术前准备。
1.3手术方法：采用PFNA前通过钢丝环扎钳环扎钢丝技术来复位骨折，在骨折复位后置入PFNA的手术方式，治疗股骨转子下骨折。
手术步骤：
采用椎管内或全麻，所有患者置于牵引床上，躯干向健侧倾斜10°～15°，患肢内收，在C臂X光机下先试行闭合行复位，恢复患肢长度，在骨折部位切一3-4cm纵向切口，剥离软组织，暴露转子下折端，先将钢丝环扎钳一端置入而后夹紧另一端，闭合钢丝环扎钳，取出管芯，从一孔置入钢丝，从另一孔穿出，取出钢丝环扎钳，将钢丝用特制的钢丝抱紧器进行加压。C臂正侧位透视见折端位置满意后，股骨大粗隆顶点上方3-5cm弧形切口，显露大粗隆顶点，在大粗隆顶点前1/3处入针点，置入导针，C臂正侧位证实位于髓腔后，沿导针近端扩髓。轻轻旋入合适粗细及长度的PFNA主钉，透视下调整主钉的插入深度，以螺旋刀片凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准【1】，然后在导向器引导下，向股骨颈方向钻入导针，钻头扩孔到股骨头下10 mm。选用合适长度的螺旋刀片敲击进入预订位置后旋紧加压，锁定螺旋刀片。然后远端在瞄准器导引下钻入合适长度锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。最后拧入尾帽。冲洗伤口，留负压引流一枚，逐层缝合，手术结束。
1.4 术后处理：术后常规使用抗生素;根据患者具体情况予以抗骨质疏松治疗;术后第1天可让患者坐起，行患肢股四头肌等长舒缩训练，健侧肢体主被动活动，双下肢足底静脉泵及口服利伐沙班片预防DVT;术后2周扶双拐下地，但患侧不负重;2周后过渡到部分负重;术后3-4个月，复查X线提示骨折愈合后，方可完全负重行走。
2 结果
30例病例均获得随访，随访时间12个月。术后X线提示骨折均达解剖或接近解剖复位，临床骨折愈合时间14～20周，平均16周。术后无并发切口感染，无手术死亡及内固定松动和断裂情况。无骨折不愈合，无髋内翻。按改良Harris评分系统评定：优18例，良9例，可3例，差0例，优良率为90%。
3 讨论
生物力学上股骨转子下是指股骨小粗隆至股骨干近1/3峡部范围，是一个高机械应力集中的区域[2]，该部位骨折是一种特殊的髋部骨折，约占髋部骨折的10%～34%[3]，因其特殊解剖结构，其近端和远端肌肉的牵拉，会造成近端骨折块屈曲，外旋，外展移位，保守治疗闭合牵引复位非常困难，易发生进行性髋内翻畸形，不可取，积极地尽早手术治疗已成临床共识，若采用切开复位锁定钢板等髓外固定治疗，手术切口较大，软组织剥离较多，血运破坏大，远期易出现骨折不愈合或延迟愈合，故近年来采用髓外固定明显减少，而逐渐以选择髓内固定为主[4]，目前研究认为股骨粗隆下骨折治疗上应保证复位良好，并选择可靠的固定方式，术中减少骨膜剥离，尽量保留骨折部位的血供[5]。PFNA是以其独特的设计理念在股骨转子下骨折治疗中的表现出較大优势。PFNA如同夹板，控制但不阻止骨折端微动，提供相对稳定的固定，通过骨痂形成，达到间接愈合。对骨内膜损失最小，折端血供得到最大限度的保护，利于创造一个好的骨折愈合环境。但由于股骨转子下的解剖特点，闭合复位非常困难，常导致手术时间无限延长及折端复位不良，甚至手术失败，但若采用完全切开复位，则会产生髓外固定所产生的弊端，故我科采用钢丝环扎钳，在较小手术创伤下可以完成钢丝环扎复位转子下骨折，该器械将单个钢丝环扎器械做成类似复位钳的结构的一个整体，在环扎钳的尖端，两个孔径的环扎器通道可以完全闭合，允许钢丝通过环扎钳从股骨前方沿股骨内侧穿出股骨后方，而且该环扎钳在两部分关节的部位可以拆卸，有利于环扎钳放置。而且Nather等.通过研究认为：转子下长斜行或螺旋形骨折环扎1或2根位置合适的钢丝将不会阻断骨膜血运。
综上所述，采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折具有内固定牢固、操作方便、简单、手术时间短、创伤小及骨折愈合时间短等特点，是治疗该类骨折的有效方法。
参考文献：
[1]张经纬，蒋弄，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：7-11.
[2]赵宙，施永彦，曾小军.闭合复位股骨重建钉治疗股骨转子下骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：331-332.
[3]RUSSELL TA，TAYLOR JC.Subtrochanteric fractures of the fe-mur[M].In：BrownerBD，SkeletalTrauma，Philadephia：W.B.SaundersCo.1998：1883-1925.
[4]Grisell M，Moed BR，Bledsoe JG，et al.A biomechanical comparison of trochanteric nail proximal screw configurations in a subtrochanter-ic fracture model[J].J Orthop Trauma，2010，24（6）：359-363.
[5]张巍，罗从风，曾炳芳.倒置 LISS 治疗老年人骨质疏松性股骨转子部骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1066-1068.