【摘 要】
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目的 通过对终末病案的质量监控,分析了病案缺陷,找出对策,从而提高了病案书写的质量.方法 根据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取2010年、2011年终末病案各100
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目的 通过对终末病案的质量监控,分析了病案缺陷,找出对策,从而提高了病案书写的质量.方法 根据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取2010年、2011年终末病案各1000份进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计分析.结果 2000份病案中甲级病案＞95.00％,达到上级要求.有605份病案存在缺陷,共出现缺陷项目次数为1403次,2010年病案缺陷主要分布在病情记录(55.65％),缺陷项目主要为空项(34.52％)；经整改,2011年病案缺陷、缺陷项目次数明显减少,P＜0.01,2011年病案质量比2010年有非常显著的提高.结论 加强医务人员的法律意识和责任心,不断完善病案质量控制,提高病历书写水平,促进医院质量持续改进.
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