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我厂输液车间灭菌工序一直采用蒸汽灭菌柜，测温手段是将温度探头置于蒸汽排泄口，一切灭菌温度均以此为依据进行控制，使柜内温度分布不均匀，易造成柜内温差较大，形成灭菌死角，而使个别瓶装输液灭菌不完全，并且在灭菌结束松门时，因柜内外温差较大，曾先后五次出现过整柜或整车爆瓶现象，致使先后有五人次因烫伤和炸伤住院治疗。