论文部分内容阅读
摘 要： 近年来江西省扎实推进健康扶贫工程，因病致贫家庭逐渐减少，因病贫困家庭脱贫对全省脱贫的贡献率逐年上升。但目前预防层方面存在疾病预防和健康宣传薄弱、诊疗层方面过度医疗和异地转诊严重、补偿层方面过度保障和基金骗保并行等现象。今后应把工作的重点放在转变健康扶贫导向落实预防为主的方针、统筹政策衔接实现适度保障、加强监督约束治理过度医疗、重视人才培养优化资源配置等方面。
关键词： 健康扶贫 农村医保 扶贫政策 江西省
一、引言
2020年是脱贫攻坚决战决胜之年，习近平总书记在十九届四中全会报告中指出：我们要坚决打赢脱贫攻坚战，巩固脱贫攻坚成果，建立解决相对贫困的长效机制。从贫困人口的构成来看，因病致贫、返贫的仍是各类致贫因素中的首要因素。截止2017年末，江西省因病致贫人口12.5万，占比42.02%，远高于全国35.4%的平均水平。健康扶贫作为精准脱贫的组成部分，既是江西省扶贫工作的难点，也是全面小康时代治理相对贫困的重要路径。
二、江西省健康扶贫政策分析
（一）健康扶贫主要措施
一是针对贫困人口，提高保障水平。2016年至今，江西省先后印发《江西省健康扶贫工程实施方案》《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》和《关于推进健康扶贫再提升工程的实施意见》，通过不断整合完善医疗保障政策和财政兜底保障政策，充分发挥救治政策叠加效应，确保贫困患者住院医疗费用实际报销比达到90%。2017年江西省积极开展大病免费救治和大病专项救治工作，保障贫困户健康需求。截至2019年11月底，全省已累计救治大病患者136万例次，其中免费救治125万例次，专项救治11万例次。此外，江西省还完善门诊慢性病用药保障机制，协调推进落实基本医保普通门诊统筹政策，进一步提高贫困患者保障水平。
二是针对医疗机构深化各项改革。江西全省积极推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”和县域内定点医疗机构“先诊疗，后付费”便民工程，缓解贫困群众看病难问题。同时，各级政府以巩固完善公立医院运行新机制为重点，积极深化现代医院管理制度、整合型医疗卫生服务体系以及医疗价格、药品流通、人事薪酬、医保支付等重点改革领域改革，公立医院综合改革效果评价连续四年位居全国第一方阵，九江、赣州、上饶入选全国城市医联体建设试点。
（二）健康扶贫问题分析
一是预防层方面，疾病预防和健康宣传薄弱。应对风险的最有效手段是事前防控，通过减少健康风险源，提高贫困人口预防疾病的能力，使贫困人口少生病。江西省近年来忽视了健康贫困的前端因素，缺乏健康管理。建档立卡贫困户的家庭医生签约率较高，而履约率较低，家庭医生服务内容少，在疾病预防和医疗咨询等方面发挥的作用不大。此外，各级扶贫部门只关注因病致贫户的健康保障和贫困治理，强调事后补救的消极救助手段，而不重视贫困人口整体的疾病风险管控，基层健康宣传流于形式，作用薄弱，老年人健康素养和健康参与水平过低。
二是诊疗层方面，过度医疗和异地转诊严重。目前实施的多重保障制度刺激贫困户“竞相看病”，将医院当成养老院;另一方面缺乏对医疗机构住院指征管理和出入院标准的规范，促使部分医疗机构为提高绩效，小病大治现象时有发生。如表1，2016—2018年江西省各类医疗机构入院人数、住院病人手术人次和年住院率均逐年攀升。此外，由于基层医疗卫生资源相对贫乏，迫使部分患者倾向选择县、市及省外医院，导致县外就诊率偏高。
三是补偿层方面，过度保障和基金骗保并行。江西省的健康扶贫实施多重保障政策，通过构建4道保障线将住院报销比提高至90%以上，萍乡、鹰潭、宜春等多地还推行重大疾病医疗补充保险叠加保障，永修县甚至存在6道保障线，存在严重的抬高标准倾向。2018年1-10月，江西省少数县贫困患者住院医疗费人均报销比例高达98%以上，接近100%，贫困人口住院看病‘零自付’、不花钱现象普遍。此外，贫困户和医药机构利用政策优势串通勾结、联合骗保的案例频出，医保基金安支出压力较大，影响安全稳定运行。
四是发展层方面，人才培养和基础设施不足。医疗卫生人才和设备是提高政策利用率，保障贫困人口健康的基石。然而，江西省当前基层医疗机构人力、财力和物力都较为匮乏，基层医护人员整体素质偏低，服务能力不足，如表2所示，农村地区每千人口床位数和每千农村人口卫生技术人员数均远低于全国平均水平，造成贫困地区优质卫生资源可及性较差。部分地市为实现贫困人口家庭医生签约服务率100%的口号，盲目扩张家庭医生签约政策人口，乡村医生工作量过大，看病质量难以保证。
三、政策建议
（一）转变健康扶贫导向，落实预防为主的方针
习近平总书记说：“预防是最经济有效的健康政策”。江西省要转变健康扶贫导向，落实预防为主的卫生与健康工作方针。一要加强贫困地区居住环境卫生治理，结合乡村振兴战略，加大农村环境整治和公共卫生资金投入;二要加强贫困人口健康卫生宣传教育，提高贫困户健康素养，培养饮食锻炼良好习惯，积极促进贫困户健康行为改变，从源头治理，将预防关口前移。
（二）统筹政策衔接，实现适度保障
各级各部门健康扶贫政策应统筹协调，合理发挥医保杠杆作用。一要正确把握“基本医疗有保障”目标，对报销比例层层加码、突破基本医保目录范围、脱离实际不可持续的，坚决调整改，确保健康扶贫稳定可持续;二要将各类兜底政策整合到三重制度框架内，优化制度供给，通过健全各部门横向联络工作机制，实现信息共享、资金并转和管理衔接。
（三）加强监督约束，治理过度医疗
健康扶贫要谨防“悬崖效应”，防范道德风险，净化医疗环境。一要加强医疗机构定期督查，规范定点医疗机构医疗服务行为，严厉打击过度诊疗和欺诈骗保行为。二要规范贫困人口就医补偿待遇管理，完善贫困人口就医分级诊疗制度，强化出入院指征管理等工作，同时进一步完善医药机构协议管理和支付方式改革工作，引导定点医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本。
（四）重视人才培养，优化资源配置
加强创新政策机制，推动医疗资源向基层特别是乡村下沉。一要建立符合基层医疗机构医生劳动价值的薪酬体系，打破奖励性绩效工资比例限制，同时改革人才评价机制，明确晋升路径和职业前景，提升基层医疗机构医生的社会价值。二要加强基层医疗机构的基础设施建设和设备配置、医疗技术等工作的投入和管理，逐步建立起以镇卫生院、社区卫生服务中心為主体，村卫生室为依托的镇街、村基层医疗机构医疗保健服务网络。
参考文献：
[1]翟绍果.健康贫困的协同治理：逻辑、经验与路径[J].治理研究，2018，34（05）：53-60.
[2]陈成文.牢牢扭住精准扶贫的“牛鼻子”——论习近平的健康扶贫观及其政策意义[J].湖南社会科学，2017（06）：63-70.
[3]汪三贵，刘明月.健康扶贫的作用机制、实施困境与政策选择[J].新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2019，40（03）：82-91+2.
[4]张仲芳.精准扶贫政策背景下医疗保障反贫困研究[J].探索，2017（02）：81-85.
[5]陆婵媛.脱贫攻坚背景下农村健康扶贫的实践路径研究[D].华东理工大学，2018.
[6]陈楚，潘杰.健康扶贫机制与政策探讨[J].卫生经济研究，2018（04）：23-25+30.
[7]冯莉钧，汤少梁，马蓉.基于供给侧改革的健康扶贫优化路径研究[J].卫生经济研究，2017（04）：19-22.
〔本文系江西财经大学第十四届学生科研课题“健康扶贫的政策效果、困境与突破——基于江西省的调研”（项目编号：xskt19293）阶段性成果〕
（费文清，江西财经大学财税与公共管理学院）
关键词： 健康扶贫 农村医保 扶贫政策 江西省
一、引言
2020年是脱贫攻坚决战决胜之年，习近平总书记在十九届四中全会报告中指出：我们要坚决打赢脱贫攻坚战，巩固脱贫攻坚成果，建立解决相对贫困的长效机制。从贫困人口的构成来看，因病致贫、返贫的仍是各类致贫因素中的首要因素。截止2017年末，江西省因病致贫人口12.5万，占比42.02%，远高于全国35.4%的平均水平。健康扶贫作为精准脱贫的组成部分，既是江西省扶贫工作的难点，也是全面小康时代治理相对贫困的重要路径。
二、江西省健康扶贫政策分析
（一）健康扶贫主要措施
一是针对贫困人口，提高保障水平。2016年至今，江西省先后印发《江西省健康扶贫工程实施方案》《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》和《关于推进健康扶贫再提升工程的实施意见》，通过不断整合完善医疗保障政策和财政兜底保障政策，充分发挥救治政策叠加效应，确保贫困患者住院医疗费用实际报销比达到90%。2017年江西省积极开展大病免费救治和大病专项救治工作，保障贫困户健康需求。截至2019年11月底，全省已累计救治大病患者136万例次，其中免费救治125万例次，专项救治11万例次。此外，江西省还完善门诊慢性病用药保障机制，协调推进落实基本医保普通门诊统筹政策，进一步提高贫困患者保障水平。
二是针对医疗机构深化各项改革。江西全省积极推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”和县域内定点医疗机构“先诊疗，后付费”便民工程，缓解贫困群众看病难问题。同时，各级政府以巩固完善公立医院运行新机制为重点，积极深化现代医院管理制度、整合型医疗卫生服务体系以及医疗价格、药品流通、人事薪酬、医保支付等重点改革领域改革，公立医院综合改革效果评价连续四年位居全国第一方阵，九江、赣州、上饶入选全国城市医联体建设试点。
（二）健康扶贫问题分析
一是预防层方面，疾病预防和健康宣传薄弱。应对风险的最有效手段是事前防控，通过减少健康风险源，提高贫困人口预防疾病的能力，使贫困人口少生病。江西省近年来忽视了健康贫困的前端因素，缺乏健康管理。建档立卡贫困户的家庭医生签约率较高，而履约率较低，家庭医生服务内容少，在疾病预防和医疗咨询等方面发挥的作用不大。此外，各级扶贫部门只关注因病致贫户的健康保障和贫困治理，强调事后补救的消极救助手段，而不重视贫困人口整体的疾病风险管控，基层健康宣传流于形式，作用薄弱，老年人健康素养和健康参与水平过低。
二是诊疗层方面，过度医疗和异地转诊严重。目前实施的多重保障制度刺激贫困户“竞相看病”，将医院当成养老院;另一方面缺乏对医疗机构住院指征管理和出入院标准的规范，促使部分医疗机构为提高绩效，小病大治现象时有发生。如表1，2016—2018年江西省各类医疗机构入院人数、住院病人手术人次和年住院率均逐年攀升。此外，由于基层医疗卫生资源相对贫乏，迫使部分患者倾向选择县、市及省外医院，导致县外就诊率偏高。
三是补偿层方面，过度保障和基金骗保并行。江西省的健康扶贫实施多重保障政策，通过构建4道保障线将住院报销比提高至90%以上，萍乡、鹰潭、宜春等多地还推行重大疾病医疗补充保险叠加保障，永修县甚至存在6道保障线，存在严重的抬高标准倾向。2018年1-10月，江西省少数县贫困患者住院医疗费人均报销比例高达98%以上，接近100%，贫困人口住院看病‘零自付’、不花钱现象普遍。此外，贫困户和医药机构利用政策优势串通勾结、联合骗保的案例频出，医保基金安支出压力较大，影响安全稳定运行。
四是发展层方面，人才培养和基础设施不足。医疗卫生人才和设备是提高政策利用率，保障贫困人口健康的基石。然而，江西省当前基层医疗机构人力、财力和物力都较为匮乏，基层医护人员整体素质偏低，服务能力不足，如表2所示，农村地区每千人口床位数和每千农村人口卫生技术人员数均远低于全国平均水平，造成贫困地区优质卫生资源可及性较差。部分地市为实现贫困人口家庭医生签约服务率100%的口号，盲目扩张家庭医生签约政策人口，乡村医生工作量过大，看病质量难以保证。
三、政策建议
（一）转变健康扶贫导向，落实预防为主的方针
习近平总书记说：“预防是最经济有效的健康政策”。江西省要转变健康扶贫导向，落实预防为主的卫生与健康工作方针。一要加强贫困地区居住环境卫生治理，结合乡村振兴战略，加大农村环境整治和公共卫生资金投入;二要加强贫困人口健康卫生宣传教育，提高贫困户健康素养，培养饮食锻炼良好习惯，积极促进贫困户健康行为改变，从源头治理，将预防关口前移。
（二）统筹政策衔接，实现适度保障
各级各部门健康扶贫政策应统筹协调，合理发挥医保杠杆作用。一要正确把握“基本医疗有保障”目标，对报销比例层层加码、突破基本医保目录范围、脱离实际不可持续的，坚决调整改，确保健康扶贫稳定可持续;二要将各类兜底政策整合到三重制度框架内，优化制度供给，通过健全各部门横向联络工作机制，实现信息共享、资金并转和管理衔接。
（三）加强监督约束，治理过度医疗
健康扶贫要谨防“悬崖效应”，防范道德风险，净化医疗环境。一要加强医疗机构定期督查，规范定点医疗机构医疗服务行为，严厉打击过度诊疗和欺诈骗保行为。二要规范贫困人口就医补偿待遇管理，完善贫困人口就医分级诊疗制度，强化出入院指征管理等工作，同时进一步完善医药机构协议管理和支付方式改革工作，引导定点医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本。
（四）重视人才培养，优化资源配置
加强创新政策机制，推动医疗资源向基层特别是乡村下沉。一要建立符合基层医疗机构医生劳动价值的薪酬体系，打破奖励性绩效工资比例限制，同时改革人才评价机制，明确晋升路径和职业前景，提升基层医疗机构医生的社会价值。二要加强基层医疗机构的基础设施建设和设备配置、医疗技术等工作的投入和管理，逐步建立起以镇卫生院、社区卫生服务中心為主体，村卫生室为依托的镇街、村基层医疗机构医疗保健服务网络。
参考文献：
[1]翟绍果.健康贫困的协同治理：逻辑、经验与路径[J].治理研究，2018，34（05）：53-60.
[2]陈成文.牢牢扭住精准扶贫的“牛鼻子”——论习近平的健康扶贫观及其政策意义[J].湖南社会科学，2017（06）：63-70.
[3]汪三贵，刘明月.健康扶贫的作用机制、实施困境与政策选择[J].新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2019，40（03）：82-91+2.
[4]张仲芳.精准扶贫政策背景下医疗保障反贫困研究[J].探索，2017（02）：81-85.
[5]陆婵媛.脱贫攻坚背景下农村健康扶贫的实践路径研究[D].华东理工大学，2018.
[6]陈楚，潘杰.健康扶贫机制与政策探讨[J].卫生经济研究，2018（04）：23-25+30.
[7]冯莉钧，汤少梁，马蓉.基于供给侧改革的健康扶贫优化路径研究[J].卫生经济研究，2017（04）：19-22.
〔本文系江西财经大学第十四届学生科研课题“健康扶贫的政策效果、困境与突破——基于江西省的调研”（项目编号：xskt19293）阶段性成果〕
（费文清，江西财经大学财税与公共管理学院）