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病史摘要
患者，女，45岁，农民。以“渐进性消瘦、重度贫血、发作性晕厥、伴肝功能减退3个月”之主诉入院。患者于3个月前无明显原因出现头昏、全身困倦无力、活动耐量明显下降，伴纳差，无恶心，无腹泻，无发热。曾在当地卫生院诊治，按“消化不良”给予“健胃冲剂、多酶片”口服无效，病情逐渐加重，出现渐进性消瘦，体重下降明显，贫血；近1周来出现发作性晕厥3次，最严重一次合并意识障碍达30分钟以上，伴二便失禁，来我院门诊进一步诊治。门诊查体：T36．3℃，P128次／分，R26次／分，BP90／60mmHg。神清，精神极差，重度贫血貌，口唇无发绀，颈静脉无充盈，胸骨无压痛，全身皮肤及巩膜轻度黄染，双下肢皮肤散在瘀斑，浅表淋巴结不大。两肺呼吸音清，无干湿啰音。心界不大，律齐，心率快，HR128次／分，心音低钝，各瓣膜无杂音。腹平坦，触软，全腹无压痛。肝肋下未及，脾肋下3cm，质软，表面无结节。双肾无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音减弱<3次／分。四肢活动正常，全身及四肢无水肿，神经系统检查正常。门诊行血常规检查：WBC3.8×109/L,RBC1.06×1012/L,Hb4g/L,MCV106.6fl,PLT130×109/L,W-SCR0.0394,W-LCR0.606。粪检无隐血，尿检正常。腹部B超提示：脾脏轻度肿大，门静脉13mm，肝、胆、胰、双肾声像图正常。门诊以“重度贫血待查?”收住院治疗。
追问病史，既往体质健康，否认急慢性传染病史，无外伤、手术史。过去月经规律正常，近3个月未来月经。无任何毒物接触史，未服用任何药物。家族中无类似病史。
入院查体：同门诊所见。
实验室检查：血、尿、粪、B超检查同门诊所见。肝功：ALT151U/L,AST80U/L,TP83.9g/L,ALB45.6g/L,GLO38.3g/L, TBI87.6μmol/L,GBI11.4μmol/L, IBI76.2μmol/L。肾功：BUN6.2mmol/L, Cr46μmol/L,UA209mmol/L。电解质：K+3.7mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-96mmol/L,
Ca2+1.2mmol/L。PT15秒，APTT34秒，FIB4.0g/L。病原学检查：HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)。抗HCV(-)，抗HIV(-)，抗CMV(-)，抗EBAb(-)。胸片检查正常。ECG：①窦性心动过速，HR130次／分。②Ⅱ、V［１-６］ST段压低，V5-6T波倒置，心肌缺血改变。
入院诊断：①贫血原因待查?②病毒性肝炎待查?③缺血性心脏病。
住院医师
患者具有以下特点：①中年女性；②缓慢发病，进行性加重；③具有多系统损害的特点，主要表现为重度贫血，体重下降，黄疸，肝功能损害明显，缺血性心脏病和发作性晕厥。消化道症状表现食欲下降。④根据目前查体及实验室检查结果分析，考虑诊断：a.肝炎后再生障碍性贫血[1]。b．病毒性肝炎?肝功能代偿期。c.缺血性心脏病。d.恶性血液系统疾病待排?为了尽早明确诊断，行骨髓检查。
检验科医师
于患者入院后12小时行骨髓穿刺涂片检查，其结果如下：有核细胞增生欠活跃，G∶E=1．33∶1，粒系增生占52%，早粒以下多见，比例及比值正常。形态学类巨变可见。红系增生占39%，早红以下均见，比例及比值略高，巨幼样变可见，成红细胞大而中心淡染区消失。可见大量疟原虫寄生。淋巴增生占8%，单、浆、网细胞可见，形态正常。巨核细胞全片39个／2cm×1．5cm，其中粒核巨16个，产板巨13个，裸核10个，血小板零星散在可见，形态正常。细胞外铁阳性，细胞内铁阳性率40%。血片无特殊发现。初步拟诊：①疟疾；②巨幼细胞性贫血。
主治医师
根据骨髓穿刺涂片检查结果，目前该患者诊断基本明确，诊断：①疟疾；②巨幼细胞性贫血；③贫血性心脏病。治疗除抗疟(氯奎、伯奎)外，应尽快纠正贫血，以输血为主，改善机体缺血状态，保肝退黄，补充电解质、维生素，积极支持和免疫增强治疗。
小结
疟疾[2]是疟原虫引起的传染病，临床上以间歇性寒战、高热、出汗和脾肿大、贫血等为特征，恶性疟疾有侵犯内脏引起凶险发作的倾向。疟原虫在人体内存在两种发育形式：即肝细胞内发育和红细胞内发育。疟疾的临床发作是由疟原虫在红细细胞内裂体增殖所引起。黄疸和肝功能损害与疟原虫在肝细胞内发育增殖引起肝细胞破裂有关。
临床上类似该患者无疟疾典型临床症状发作的病例相当少见，给诊断带来了一定的困难。对于确诊疟疾，行血涂片查疟原虫是最可靠的依据，但该患者无寒战、高热等疟疾的典型表现，使医生的诊断思路发生偏差。另一个重要原因是实验室血常规检查目前基本上使用血常规分析仪，很少或不涂血片镜检，造成疟疾漏诊。本病例的发病特点应引起大家高度重视，特别在每年疟疾流行季节，在对病人常规血检时，除使用血常规分析仪外，应进行周围血涂片镜检，必要时加用激发试验，以降低疟疾漏诊率。
参考文献
1叶民刚，主编.肝炎后再障血液病鉴别诊断学
2陈灏珠，主编.疟疾.实用内科学.第6版.上册
患者，女，45岁，农民。以“渐进性消瘦、重度贫血、发作性晕厥、伴肝功能减退3个月”之主诉入院。患者于3个月前无明显原因出现头昏、全身困倦无力、活动耐量明显下降，伴纳差，无恶心，无腹泻，无发热。曾在当地卫生院诊治，按“消化不良”给予“健胃冲剂、多酶片”口服无效，病情逐渐加重，出现渐进性消瘦，体重下降明显，贫血；近1周来出现发作性晕厥3次，最严重一次合并意识障碍达30分钟以上，伴二便失禁，来我院门诊进一步诊治。门诊查体：T36．3℃，P128次／分，R26次／分，BP90／60mmHg。神清，精神极差，重度贫血貌，口唇无发绀，颈静脉无充盈，胸骨无压痛，全身皮肤及巩膜轻度黄染，双下肢皮肤散在瘀斑，浅表淋巴结不大。两肺呼吸音清，无干湿啰音。心界不大，律齐，心率快，HR128次／分，心音低钝，各瓣膜无杂音。腹平坦，触软，全腹无压痛。肝肋下未及，脾肋下3cm，质软，表面无结节。双肾无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音减弱<3次／分。四肢活动正常，全身及四肢无水肿，神经系统检查正常。门诊行血常规检查：WBC3.8×109/L,RBC1.06×1012/L,Hb4g/L,MCV106.6fl,PLT130×109/L,W-SCR0.0394,W-LCR0.606。粪检无隐血，尿检正常。腹部B超提示：脾脏轻度肿大，门静脉13mm，肝、胆、胰、双肾声像图正常。门诊以“重度贫血待查?”收住院治疗。
追问病史，既往体质健康，否认急慢性传染病史，无外伤、手术史。过去月经规律正常，近3个月未来月经。无任何毒物接触史，未服用任何药物。家族中无类似病史。
入院查体：同门诊所见。
实验室检查：血、尿、粪、B超检查同门诊所见。肝功：ALT151U/L,AST80U/L,TP83.9g/L,ALB45.6g/L,GLO38.3g/L, TBI87.6μmol/L,GBI11.4μmol/L, IBI76.2μmol/L。肾功：BUN6.2mmol/L, Cr46μmol/L,UA209mmol/L。电解质：K+3.7mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-96mmol/L,
Ca2+1.2mmol/L。PT15秒，APTT34秒，FIB4.0g/L。病原学检查：HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)。抗HCV(-)，抗HIV(-)，抗CMV(-)，抗EBAb(-)。胸片检查正常。ECG：①窦性心动过速，HR130次／分。②Ⅱ、V［１-６］ST段压低，V5-6T波倒置，心肌缺血改变。
入院诊断：①贫血原因待查?②病毒性肝炎待查?③缺血性心脏病。
住院医师
患者具有以下特点：①中年女性；②缓慢发病，进行性加重；③具有多系统损害的特点，主要表现为重度贫血，体重下降，黄疸，肝功能损害明显，缺血性心脏病和发作性晕厥。消化道症状表现食欲下降。④根据目前查体及实验室检查结果分析，考虑诊断：a.肝炎后再生障碍性贫血[1]。b．病毒性肝炎?肝功能代偿期。c.缺血性心脏病。d.恶性血液系统疾病待排?为了尽早明确诊断，行骨髓检查。
检验科医师
于患者入院后12小时行骨髓穿刺涂片检查，其结果如下：有核细胞增生欠活跃，G∶E=1．33∶1，粒系增生占52%，早粒以下多见，比例及比值正常。形态学类巨变可见。红系增生占39%，早红以下均见，比例及比值略高，巨幼样变可见，成红细胞大而中心淡染区消失。可见大量疟原虫寄生。淋巴增生占8%，单、浆、网细胞可见，形态正常。巨核细胞全片39个／2cm×1．5cm，其中粒核巨16个，产板巨13个，裸核10个，血小板零星散在可见，形态正常。细胞外铁阳性，细胞内铁阳性率40%。血片无特殊发现。初步拟诊：①疟疾；②巨幼细胞性贫血。
主治医师
根据骨髓穿刺涂片检查结果，目前该患者诊断基本明确，诊断：①疟疾；②巨幼细胞性贫血；③贫血性心脏病。治疗除抗疟(氯奎、伯奎)外，应尽快纠正贫血，以输血为主，改善机体缺血状态，保肝退黄，补充电解质、维生素，积极支持和免疫增强治疗。
小结
疟疾[2]是疟原虫引起的传染病，临床上以间歇性寒战、高热、出汗和脾肿大、贫血等为特征，恶性疟疾有侵犯内脏引起凶险发作的倾向。疟原虫在人体内存在两种发育形式：即肝细胞内发育和红细胞内发育。疟疾的临床发作是由疟原虫在红细细胞内裂体增殖所引起。黄疸和肝功能损害与疟原虫在肝细胞内发育增殖引起肝细胞破裂有关。
临床上类似该患者无疟疾典型临床症状发作的病例相当少见，给诊断带来了一定的困难。对于确诊疟疾，行血涂片查疟原虫是最可靠的依据，但该患者无寒战、高热等疟疾的典型表现，使医生的诊断思路发生偏差。另一个重要原因是实验室血常规检查目前基本上使用血常规分析仪，很少或不涂血片镜检，造成疟疾漏诊。本病例的发病特点应引起大家高度重视，特别在每年疟疾流行季节，在对病人常规血检时，除使用血常规分析仪外，应进行周围血涂片镜检，必要时加用激发试验，以降低疟疾漏诊率。
参考文献
1叶民刚，主编.肝炎后再障血液病鉴别诊断学
2陈灏珠，主编.疟疾.实用内科学.第6版.上册