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【摘要】 目的:探讨胸腔镜治疗老年自发性气胸的临床效果。方法:回顾性分析70例老年自发性气胸的临床资料，观察组35例利用胸腔镜手术治疗，对照组35例采用常规手术治疗，对比观察两组的临床指标。结果:观察组手术时间、术中出血、术后引流量、术后拔胸管时间、术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:老年自发性气胸应积极采取胸腔镜手术治疗，胸腔镜手术与常规手术相比具有明显优势。
【关键词】 老年； 自发性气胸； 胸腔镜； 胸外科
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.070
老年自发性气胸为临床常见病，大多数老年患者因不能耐受外科开胸手术，一般采用内科保守治疗，但治疗效果差，容易复发。近年来，随着电视辅助胸腔镜手术(vidio-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的迅速发展，自发性气胸是适应VATS治疗的经典病种[1]。本院自2009年5月-2012年5月利用胸腔镜治疗老年性气胸35例，取得了满意疗效，并与传统手术治疗的35例患者进行对比研究，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例均为老年性气胸患者，均经X线胸片确诊。随机分为两组，观察组35例，男29例，女6例，年龄61～84岁，平均(72.51±3.74)岁。首次发病22例，二次及以上发病13例；单侧肺气肿31例，双侧肺气肿4例。对照组35例，男30例，女5例，年龄62～85岁，平均(71.87±3.96)岁。首次发病23例，二次及以上发病12例；单侧肺气肿32例，双侧肺气肿3例。
1.2 手术方法 对照组采用常规手术治疗。观察组均在静脉复合全麻、双腔管气管插管的麻醉下，取健侧卧位，保持健侧肺通气。分别垫高腋下与腰部位，增宽术侧肋间隙。双侧气胸先取侧卧位，完成一侧手术后，再翻转体位作另一侧手术。于腋中线第7与第8肋间做长约1.0 cm的切口，置入30°胸腔镜探查肺表面，明确病因，决定手术方式[2]。在胸腔镜监视下，主操作口一般选择在腋前线和乳头中线之间第3或第4肋间，长约4 cm，不牵开肋骨。根据手术需要，辅助操作口选择在腋后线或腋中线第7～9肋间。如果下肺粘连严重，可先做主操作口，用手指将下肺分离到一定范围后，在胸腔镜监视下做胸腔镜观察口，避免胸腔穿刺器损伤肺组织。术中要充分暴露手术部位，用电凝钩及超声刀锐性分离粘连与病灶。肺大泡成串或基底部较宽者应用缝合切割器切除；肺大泡为粟粒状者则用超速刀夹闭；巨大肺大泡在基底部内荷包缝合细支气管漏口，局限于单肺叶的全肺叶囊泡化可行肺叶切除术。整个上肺叶特别是肺尖与肺后段的组织表面呈弥漫性的肺大泡，又不能作段切，可沿着肺边缘作类似肺减容术的弧形肺切除。对于粘连严重者，手术后应在胸顶部和肺底部各放置一条胸管充分引流。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组手术时间30 min～3 h，平均(72.76±3.58) min，术中出血30～300 ml，平均(116.54±16.92) ml，术后引流量(179.45±20.42) ml，术后拔胸管时间2～14 d，术后住院5～18 d，平均(9.54±1.48) d。以上指标观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
肺大泡一般继发于细小支气管的炎性病变，由扁平的上皮细胞或纤维性膜组成，壁薄，有单发也可多发。肺大泡可相互融合，占据一侧胸腔，压迫邻近的肺组织，甚至将纵隔推向对侧，若肺泡内压力不断地增大，导致胸膜腔破裂，形成大泡，称之为胸膜下大泡[3]。有一些肺泡容积较小，常在肺叶边缘形成串珠状，临床称之为肺小泡。不管是肺大泡或是肺小泡，如有破裂，则产生所谓的自发性气胸。自发性气胸分为原发性与继发性。原发性自发性气胸的患者肺大泡多局限于肺尖部，范围较小，通常发生在高而廋的年轻人，有些是有家族遗传病史。而继发性自发性气胸通常继发于肺气肿患者，老年人居多，常为多发，除大泡之外，常伴有许多小泡，大多数这样的患者手术条件差，需要个体化治疗[4]。以往对老年自发性气胸一般采用内科保守治疗，但治疗效果差，复发率高，并发症多，住院时间长等，而传统的外科手术治疗方法是开胸行肺大疱切除或修补术，创伤大，手术耐受性差，常伴有呼吸衰竭导致死亡率高等缺点，给老年患者带来了巨大的痛苦。近几年来，随着我国电视胸腔镜普遍开展和经验的积累，为老年气胸的微创手术治疗提供了有利条件。除了胸膜结核引起的严重粘连及癌肿的直接侵犯外，老年自发性气胸即使伴有广泛的胸膜腔粘连均可采用胸腔镜手术，并且取得满意的效果。
术中胸腔镜在漏气部位的定位比较困难，并且老年人肺组织弹性极差，分离粘连容易产生几个新的破口[5]。笔者的经验是术前一定要作胸部CT，确定气胸的部位，术中先在患处作一个切口，通过该切口进镜分离其他两操作口的胸内粘连部位，然后再完成另外两操作口的胸部切口，暴露部位用小方纱布压迫，不能用钳夹牵拉肺组织，避免穿刺器穿破肺组织。术中彻底分离并检查是否有遗漏的肺大泡，尤其注意肺尖部背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根与心包之间[6]。必要时可延长小切口，其主要目的是方便器械操作，最好不要在小切口直视下操作，因为小切口直视的视野完全不如胸腔镜下视野的清晰与广阔。在胸腔镜下可以有层次地分离粘连，其分离粘连的效果比开胸更好。对于脏、壁层胸膜粘连紧密伴钙化的者，可在靠近壁层胸膜作锐性分离。笔者认为，胸膜粘连分离最困难与最危险的部位是胸膜顶部，因该处的血管丰富，难以止血，并且肺大泡患者的肺尖部多有肺泡化改变，分离时应靠近脏层胸膜分离，必要时要切破肺大泡。
胸腔镜肺大泡术后肺泡漏气为主要的并发症[7]。肺大泡切除的基底应在健康或相对健康的肺组织上，尽最大可能地减少术后肺漏气，以期尽早拔除胸腔引流管。肺大泡基底部较窄者，可采用双重结扎法，结扎的组织不去除，增加胸腔粘连的机会[8]。肺大泡基底部较宽者，在胸腔镜下应用切割缝合器效果最好，它最大的优势是切割缝合后肺组织不收缩。如果在严重的肺气肿表面上，因分离引起的较小的肺破损，缝合可能会引起肺组织撕裂，笔者主张加以片状(奈维)肺补片贴在破损的肺表面，防止漏气。在缝合的基础上应用EB胶或电凝，有时亦可减少术后漏气。本组病例有漏气者一般是在1周内停止漏气，若仍有气体逸出者，则考虑严重的肺气肿创面缝合(钉合)处撕裂所致，处理的措施是鼓励患者携胸瓶下床活动，促使肺膨胀与胸膜粘连从而使小漏气口闭合，同样获得了满意的效果。
参考文献
[1] 胡学飞，陈昶，魏宁，等．老年自发性气胸合并肺大泡患者术后并发症的预防及治疗[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(5):397-398.
[2] 郑琳，张爱平，陈鑫，等．胸腔镜及其辅助手术与常规手术治疗老年自发性气胸的疗效比较[J]．实用医学杂志，2009，25(6)：922-923．
[3] 刘晓川，杨宁.电视胸腔镜手术对合并慢性阻塞性肺病的老年自发性气胸的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(11)：1938-1940.
[4] 莫绍雄，江现强，杨小平．电视胸腔镜与辅助小切口治疗自发性气胸32例[J]．微创医学，2008，3(5)：514-515．
[5] 吴军，杨小平，莫绍雄.电视胸腔镜辅助小切口治疗老年自发性气胸25例[J].广西医学，2011，33(10):1321-1323.
[6] 邓成英．慢性阻塞性肺病并发自发性气胸56例分析[J]．临床肺科杂志，2008，13(8)：982-983．
[7] 金普乐，金风，胡文霞，等.胸腔内置人可冲洗胸腔引流管治疗气胸的临床研究[J]．实用临床医药杂志，2008，12(1)：74-75．
[8] 夏建国.83例老年自发性气胸诊疗体会[J].中国当代医药，2010，17(4)：150-151.
(收稿日期：2012-06-15) (本文编辑：车艳)
【关键词】 老年； 自发性气胸； 胸腔镜； 胸外科
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.070
老年自发性气胸为临床常见病，大多数老年患者因不能耐受外科开胸手术，一般采用内科保守治疗，但治疗效果差，容易复发。近年来，随着电视辅助胸腔镜手术(vidio-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的迅速发展，自发性气胸是适应VATS治疗的经典病种[1]。本院自2009年5月-2012年5月利用胸腔镜治疗老年性气胸35例，取得了满意疗效，并与传统手术治疗的35例患者进行对比研究，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例均为老年性气胸患者，均经X线胸片确诊。随机分为两组，观察组35例，男29例，女6例，年龄61～84岁，平均(72.51±3.74)岁。首次发病22例，二次及以上发病13例；单侧肺气肿31例，双侧肺气肿4例。对照组35例，男30例，女5例，年龄62～85岁，平均(71.87±3.96)岁。首次发病23例，二次及以上发病12例；单侧肺气肿32例，双侧肺气肿3例。
1.2 手术方法 对照组采用常规手术治疗。观察组均在静脉复合全麻、双腔管气管插管的麻醉下，取健侧卧位，保持健侧肺通气。分别垫高腋下与腰部位，增宽术侧肋间隙。双侧气胸先取侧卧位，完成一侧手术后，再翻转体位作另一侧手术。于腋中线第7与第8肋间做长约1.0 cm的切口，置入30°胸腔镜探查肺表面，明确病因，决定手术方式[2]。在胸腔镜监视下，主操作口一般选择在腋前线和乳头中线之间第3或第4肋间，长约4 cm，不牵开肋骨。根据手术需要，辅助操作口选择在腋后线或腋中线第7～9肋间。如果下肺粘连严重，可先做主操作口，用手指将下肺分离到一定范围后，在胸腔镜监视下做胸腔镜观察口，避免胸腔穿刺器损伤肺组织。术中要充分暴露手术部位，用电凝钩及超声刀锐性分离粘连与病灶。肺大泡成串或基底部较宽者应用缝合切割器切除；肺大泡为粟粒状者则用超速刀夹闭；巨大肺大泡在基底部内荷包缝合细支气管漏口，局限于单肺叶的全肺叶囊泡化可行肺叶切除术。整个上肺叶特别是肺尖与肺后段的组织表面呈弥漫性的肺大泡，又不能作段切，可沿着肺边缘作类似肺减容术的弧形肺切除。对于粘连严重者，手术后应在胸顶部和肺底部各放置一条胸管充分引流。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组手术时间30 min～3 h，平均(72.76±3.58) min，术中出血30～300 ml，平均(116.54±16.92) ml，术后引流量(179.45±20.42) ml，术后拔胸管时间2～14 d，术后住院5～18 d，平均(9.54±1.48) d。以上指标观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
肺大泡一般继发于细小支气管的炎性病变，由扁平的上皮细胞或纤维性膜组成，壁薄，有单发也可多发。肺大泡可相互融合，占据一侧胸腔，压迫邻近的肺组织，甚至将纵隔推向对侧，若肺泡内压力不断地增大，导致胸膜腔破裂，形成大泡，称之为胸膜下大泡[3]。有一些肺泡容积较小，常在肺叶边缘形成串珠状，临床称之为肺小泡。不管是肺大泡或是肺小泡，如有破裂，则产生所谓的自发性气胸。自发性气胸分为原发性与继发性。原发性自发性气胸的患者肺大泡多局限于肺尖部，范围较小，通常发生在高而廋的年轻人，有些是有家族遗传病史。而继发性自发性气胸通常继发于肺气肿患者，老年人居多，常为多发，除大泡之外，常伴有许多小泡，大多数这样的患者手术条件差，需要个体化治疗[4]。以往对老年自发性气胸一般采用内科保守治疗，但治疗效果差，复发率高，并发症多，住院时间长等，而传统的外科手术治疗方法是开胸行肺大疱切除或修补术，创伤大，手术耐受性差，常伴有呼吸衰竭导致死亡率高等缺点，给老年患者带来了巨大的痛苦。近几年来，随着我国电视胸腔镜普遍开展和经验的积累，为老年气胸的微创手术治疗提供了有利条件。除了胸膜结核引起的严重粘连及癌肿的直接侵犯外，老年自发性气胸即使伴有广泛的胸膜腔粘连均可采用胸腔镜手术，并且取得满意的效果。
术中胸腔镜在漏气部位的定位比较困难，并且老年人肺组织弹性极差，分离粘连容易产生几个新的破口[5]。笔者的经验是术前一定要作胸部CT，确定气胸的部位，术中先在患处作一个切口，通过该切口进镜分离其他两操作口的胸内粘连部位，然后再完成另外两操作口的胸部切口，暴露部位用小方纱布压迫，不能用钳夹牵拉肺组织，避免穿刺器穿破肺组织。术中彻底分离并检查是否有遗漏的肺大泡，尤其注意肺尖部背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根与心包之间[6]。必要时可延长小切口，其主要目的是方便器械操作，最好不要在小切口直视下操作，因为小切口直视的视野完全不如胸腔镜下视野的清晰与广阔。在胸腔镜下可以有层次地分离粘连，其分离粘连的效果比开胸更好。对于脏、壁层胸膜粘连紧密伴钙化的者，可在靠近壁层胸膜作锐性分离。笔者认为，胸膜粘连分离最困难与最危险的部位是胸膜顶部，因该处的血管丰富，难以止血，并且肺大泡患者的肺尖部多有肺泡化改变，分离时应靠近脏层胸膜分离，必要时要切破肺大泡。
胸腔镜肺大泡术后肺泡漏气为主要的并发症[7]。肺大泡切除的基底应在健康或相对健康的肺组织上，尽最大可能地减少术后肺漏气，以期尽早拔除胸腔引流管。肺大泡基底部较窄者，可采用双重结扎法，结扎的组织不去除，增加胸腔粘连的机会[8]。肺大泡基底部较宽者，在胸腔镜下应用切割缝合器效果最好，它最大的优势是切割缝合后肺组织不收缩。如果在严重的肺气肿表面上，因分离引起的较小的肺破损，缝合可能会引起肺组织撕裂，笔者主张加以片状(奈维)肺补片贴在破损的肺表面，防止漏气。在缝合的基础上应用EB胶或电凝，有时亦可减少术后漏气。本组病例有漏气者一般是在1周内停止漏气，若仍有气体逸出者，则考虑严重的肺气肿创面缝合(钉合)处撕裂所致，处理的措施是鼓励患者携胸瓶下床活动，促使肺膨胀与胸膜粘连从而使小漏气口闭合，同样获得了满意的效果。
参考文献
[1] 胡学飞，陈昶，魏宁，等．老年自发性气胸合并肺大泡患者术后并发症的预防及治疗[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(5):397-398.
[2] 郑琳，张爱平，陈鑫，等．胸腔镜及其辅助手术与常规手术治疗老年自发性气胸的疗效比较[J]．实用医学杂志，2009，25(6)：922-923．
[3] 刘晓川，杨宁.电视胸腔镜手术对合并慢性阻塞性肺病的老年自发性气胸的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(11)：1938-1940.
[4] 莫绍雄，江现强，杨小平．电视胸腔镜与辅助小切口治疗自发性气胸32例[J]．微创医学，2008，3(5)：514-515．
[5] 吴军，杨小平，莫绍雄.电视胸腔镜辅助小切口治疗老年自发性气胸25例[J].广西医学，2011，33(10):1321-1323.
[6] 邓成英．慢性阻塞性肺病并发自发性气胸56例分析[J]．临床肺科杂志，2008，13(8)：982-983．
[7] 金普乐，金风，胡文霞，等.胸腔内置人可冲洗胸腔引流管治疗气胸的临床研究[J]．实用临床医药杂志，2008，12(1)：74-75．
[8] 夏建国.83例老年自发性气胸诊疗体会[J].中国当代医药，2010，17(4)：150-151.
(收稿日期：2012-06-15) (本文编辑：车艳)