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通过对1例颈外静脉穿刺行CT放疗定位发生对比剂渗漏不良事件进行根本原因分析,运用事件回顾、不良事件描述表、鱼骨图、流程解构图等工具,增加护理人员分析问题的逻辑性和条理性,呈现'颈外静脉穿刺对比剂渗漏'的根本原因,积累经验,以儆效尤,提高处理此类不良事件的预见性。
1例颈外静脉穿刺行CT放疗定位时发生对比剂渗漏的根本原因分析
【摘 要】
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通过对1例颈外静脉穿刺行CT放疗定位发生对比剂渗漏不良事件进行根本原因分析,运用事件回顾、不良事件描述表、鱼骨图、流程解构图等工具,增加护理人员分析问题的逻辑性和条
【机 构】
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四川省绵阳市中心医院
【出 处】
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解放军预防医学杂志
【发表日期】
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2016年S2期
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