我院1999~2006年经治迟发性脾破裂15例，就其临床诊断方法，提出意见。
　　
　　资料与方法
　　
　　男性11例，女性4例，21～50岁10例。受伤原因：跌伤9例，击伤6例。15例均为腹部闭合性损伤。伤后出现脾破裂症状，48小时~2周内11例，15～30天3例，40天1例。出血性休克13例，左上腹痛15例，局部压痛、肌卫、反跳痛12例。合并胸部挫伤，左肋骨折6例，腹穿抽出不凝血者6例，腹部X线检查10例为脾影加大、模糊，左膈移动度下降。15例均行脾切除，3例经腹腔镜后中转开腹.14例痊愈。1例因连续2次手术、中毒性休克、膈下脓肿死亡。平均住院19.5天。
　　
　　讨 论
　　
　　迟发性脾破裂又称脾包膜下破裂、延迟性脾破裂、继发性脾破裂等。迟发性脾破裂的定义目前广泛使用的有两种：①腹部外伤后48小时内无症状，而在2天或更长时期内才出现内出血症状的脾破裂^[1]。②腹部外伤后经过一段无症状或症状轻微的隐匿期，而于48小时以后才出现脾破裂症状^[2]。笔者认为第1种定义确切。第2种定义中，伤后隐匿期症状表现轻微，临床上难以掌握，常与一般脾破裂混淆，实际上是一般脾破裂延误诊断的结果。
　　提高迟发性脾破裂治愈率的关键是早期确诊，我们有如下体会：
　　 迟发性脾破裂从外伤到出血，由2天到数周或几个月，多数出血发生在1周内，2周以内者占75％。本组1周内占1/3，2周内占2/3，最长者40天。
　　脾脏本身有病变的青壮年患者，在腹部外伤中脾破裂的可能性更大。本组8例病检证实脾脏有纤维化或脾脏畸形。
　　诊断本病的关键在于提高警惕性，对可疑病例，必须仔细询问病史，认真全面体检，严密地动态观察，进行必要的检查，综合分析，使本病在潜匿期得到早诊早治。
　　观察中最常见的症状是伤后持续性上腹痛，体征为局部压痛、肌卫、反跳痛占80％，伴休克占87％。Kchr征虽为少见，一旦出现就有早期诊断意义。若无典型Kchr征，也不能麻痹大意。本组3例，Kchr征虽为阴性，但通过其他检查得到确诊。有4例Ballace征为阳性，为诊断提供了依据。
　　诊断性腹穿阳性率高达90％。第1次穿刺阴性决不能轻易排除脾破裂可能性。若腹穿抽出不凝血，可确定有内出血。腹部X线检查，阳性率达80％，本组60％腹部X线表现为脾影加大、模糊，左膈移动度降低，更支持本病诊断。腹腔灌洗法对明显腹内脏器损伤有较高的准确性，还能弥补腹穿的不足，特别是对伤后出血不多者能早期明确诊断。有文献报道209例中用灌洗法确诊206例，准确性达99％。
　　诊断性腹穿、X线检查和灌洗法，阳性率高，简单易行，值得推广，尤其是基层单位更为适用。
　　B超、同位素扫描以及CT等，在脾包膜下血肿阶段，能提示脾肿大。对病情发展缓慢的病例，条件允许时，采用选择性腹腔动脉造影，使潜匿期可疑脾破裂提早确诊。
　　关于迟发性脾破裂的发生率，国内一般资料统计为10%～20％。文献统计1302例脾破裂，只有6例在伤后2天或者更长时间施行手术。其中仅有1例入院时没有腹部体征，按此计算，发生率仅为0.3％。我院1999～2002年期间收治脾破裂70例，其中迟发性脾破裂13例，占18.6％。2003～2006年期间收治脾破裂55例，其中迟发性脾破裂2例，占3.6％。
　　腹腔镜的使用应严格掌握适应证。对脾破裂病人中转开腹的机率很大，不可盲目使用而延误手术时间。
　　近年来随着科学技术水平的发展、先进检查手段的应用和诊断水平的提高，使一般性脾破裂的延误诊断大大减少，本病发生率下降，真正的迟发性脾破裂已少见。
　　
　　参考文献
　　1 李荫山. 延迟性脾破裂. 实用外科杂志 1986; 6( 8): 448
　　2 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科，1998，11(2)：55