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【摘要】 小柴胡汤是一首非常著名的经方，其在临床上广泛应用，本文主要阐述小柴胡汤的药物组成、配伍意义、以及在治疗脾胃疾病方面的临床应用，并通过验案举隅加以印证。
【关键词】 张仲景；伤寒论；小柴胡汤；脾胃病
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.656 文章编号：1004-7484（2014）-03-1710-02
小柴胡汤首见于东汉·张仲景《伤寒论·辩太阳病脉证并治中96条》“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，其在临床上广泛应用，是一首非常著名的经方。
1 小柴胡汤的药物组成
柴胡八两、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、炙甘草三两、大枣十二枚，由此可见小柴胡汤由七味药物组成，按其性味分为三类。一类是苦味藥，即柴胡与黄芩。一类是辛味药，即半夏与生姜。一类是甘味药，即人参与炙甘草、大枣。
2 小柴胡汤的配伍意义
小柴胡汤的配伍特点亦体现于三个方面。
2.1 柴胡配黄芩以治胆 柴胡味苦性微寒，气质轻清，以疏少阳经中之郁热；黄芩味苦性寒，气味较重，以清少阳胆府之邪火。二药相合，经府同治，疏清并行，使少阳郁热即从外散又从内彻。
2.2 半夏配生姜以治胃 半夏味辛性温，能燥湿化饮，下气止呕；生姜味辛性微温，能温中降逆，健胃止呕，并制半夏之毒。二药相伍，其用有三。①调和胃气以止呕。半夏温燥化饮，生姜辛散开结，二药皆能降逆止呕，合而用之，则饮去结开，胃气和降，则呕自止。②辅佐柴胡、黄芩以逐邪。柴胡、黄芩为苦味药，半夏、生姜乃辛味药，苦味药具有泄热之功，辛味药具有散结之能，苦以泄之，辛以散之，因此半夏、生姜不仅能够治胃止呕，而且还能帮助柴胡、黄芩以散少阳之郁热。③运行人参、甘草、大枣之泥滞。人参、甘草、大枣均有甘温补益之性，三药配伍姜、夏，则补而不滞。
2.3 人参配甘草、大枣以治脾 人参、甘草、大枣俱为甘温之药，对于一般外感病证而言，用人参等甘温之品具有闭门留寇之弊，小柴胡汤选用此三味药，其用亦有三。①扶正驱邪。少阳为小阳，弱阳，抗邪之力不强，病入少阳，正气不足，故用甘温之药以补益正气，扶正抗邪。②防邪内传。少阳为三阳与三阴之枢，正气不足之时，少阳之邪倘若内传三阴则太阴首当其冲，故当遵守“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之则，扶助脾气，使少阳之邪不得内传太阴。③调和诸药。既抑制柴、芩之苦寒，以防伤脾害胃；又抑制姜、夏之辛燥，以防耗气伤津。
3 小柴胡汤的临床应用
小柴胡汤不仅能够治疗外感病，而且能够治疗许多内伤杂病，因此千百年来一直为历代医家所推崇。笔者在临床上应用小柴胡汤治疗一些常见脾胃病，发现只要辩证准确，应用得当，常常效果显著，令人满意，今略述一二，以供参考。
3.1 胃痛 姚某，女，50岁，职业：高中教师，平素性情急躁，爱发脾气，最近由于临近高考，工作压力大，加上疲劳过度，以致胃脘疼痛，伴有食欲不振，干呕反酸，嗳气不畅，胸胁胀闷，情绪烦躁，失眠，口干苦，大便不畅有排不净之感，小便黄，舌边尖红，苔白黄，脉弦细，曾在他诊治，胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流，肝胆超检查无异常表现，给予奥美拉唑、西沙比利等药物，疗效不明显，于是到我院来诊。
辩证：胆木郁热，克犯胃土，治法：疏胆泄热，调和胃气。
处方：小柴胡汤加减。
柴胡30g，黄芩15g，栀子10g，生半夏10g，生姜3片，元胡10g，郁金10g，炙甘草6g。
二诊：服药7剂，胃痛大减，偶有胀满之感，嗳气，食欲好转，舌淡红，苔白，脉细，改用四逆散加减。柴胡10g，枳壳10g，生白芍10g，栀子10g，炙甘草6g。
三诊：服药5剂，诸症消失。
3.2 胃痞 于某，男，39岁，职业：厨师。患者自诉半月前因工作失意而借酒消愁，遂致胃脘堵胀不舒，按之不痛，食欲减退，频频嗳气，嗳气之后胃满之感不减，大便不畅，小便黄，神情默默，有时烦躁易怒，口苦而且发粘，舌边尖红，苔白腻，左手脉沉细，右手脉细滑，胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。
辩证：肝胃不和，胃气壅滞，治法：疏肝和胃，消痞散结。
处方：小柴胡汤合旋覆代赭汤加减。
柴胡20g，黄芩10g，旋复花6g，代赭石10g，生半夏10g，竹茹20g，枳壳10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜4片。
二诊：服药7剂，胃满已经减轻，时而嗳气反酸，口发粘，乏力，脉细滑。
旋复花6g，代赭石10g，柴胡10g，生半夏10g，茯苓10g，党参10g，炙甘草6。
三诊：服药5剂，上证好转，给予香砂六君丸以善其后。
3.3 腹痛 张某，女，42岁，职业：工人。患者以往有腹痛病史，每于劳累过度或情志不舒而发作，昨日与丈夫吵架之后，突然腹痛不止，伴胁肋疼痛，胃胀恶心，频频嗳气，右上腹按压疼痛，无反跳痛，莫菲证阳性，神疲乏力，口干苦，舌红苔黄，左手脉弦细，右手脉弦滑，肝胆B超检查显示：慢性胆囊炎。
辩证：肝胆气郁，横逆犯脾，治法：疏肝理气，缓急止痛。
处方：小柴胡汤加减。
柴胡20g，生白芍15g，佛手10g，郁金10g，川楝子6g，生半夏6g，党参10g，炙甘草6g。
二诊：服药5剂，诸症好转，腹痛偶尔发作，胃有时胀满，嗳气则舒，舌淡红，苔白腻。脉细弦，仍以上方加减。
柴胡10g，生白芍10g，佛手10g，郁金10g，党参10g，炙甘草6g。
三诊：服药5剂，诸症消失。 3.4 便秘 王某，男，35岁，职业：个体工商户，近日来大便干燥，小便频，食欲减退，嗳气，四肢发凉，面有忧容，腰酸痛，房事消沉，耳鸣时响，苔薄白，两手脉俱沉细。
辩证：肾阳亏虚，无力传送，治法：补助肾气，温阳通便。
处方：济川煎加减。
肉苁蓉30g，巴戟天15g，怀牛膝15g，当归10g，麻子仁10g，泽泻6g，升麻3g。
二診：服药5剂，毫无寸功，排便反而更加艰难，小便黄赤，胃胀满，情绪烦躁，失眠，面红目赤，耳鸣加重，舌红苔黄，脉沉细弦。笔者自思：四肢发凉，腰酸耳鸣，房事消沉，脉沉细，一派肾阳亏虚之象，缘何用药无效？忽然想起张景岳“独处藏奸”之说，于是详察脉象，两手脉虽然沉取始应，但沉取不绝搏指有力，且有躁扰不宁之象。又想起《伤寒论·148条》“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结……脉沉，亦在里也……脉虽沉紧，不得为少阴病……可与小柴胡汤”。最后详问起病之因，原来由于生意不佳，着急上火而致本病。于是恍然大悟，原来此乃肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达之证，少阳枢机不利，阳气郁闭于内，不能调达肠胃，则大便干燥不畅，食欲减退；阳气郁闭于内，不能外达四肢，则手足发凉；不能温煦宗筋，则房事消沉；阳气郁闭于内而不外泄则化火，少阳郁火循经上扰耳窍，则耳鸣；阳郁于内，不能宣达气血以上升，则脉沉，不能鼓动气血以充盈脉道，则脉细；误服补阳之药，故导致诸症加重。因此改用小柴胡汤加减：
柴胡30g，黄芩15g，栀子10g，决明子15，枳壳10g，生半夏10g，党参10g，炙甘草6g。
三诊：服药7剂，大便已通但有排不净之感，时而胃胀，舌红苔白，脉细，改用四逆散加减。柴胡15g，生白芍15g，栀子10g，枳壳10g，佛手10g，炙甘草6g。
四诊：服药7剂，诸症消失。
总之，小柴胡汤治疗脾胃疾病远远不止上述三例病证，但只要抓住“少阳郁热，克犯胃土”之病机特点，即可放胆应用，“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，此之谓也。
参考文献
[1] 李培生，刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985.
[2] 聂惠民，等.长沙方歌括（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[3] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008.
【关键词】 张仲景；伤寒论；小柴胡汤；脾胃病
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.656 文章编号：1004-7484（2014）-03-1710-02
小柴胡汤首见于东汉·张仲景《伤寒论·辩太阳病脉证并治中96条》“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，其在临床上广泛应用，是一首非常著名的经方。
1 小柴胡汤的药物组成
柴胡八两、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、炙甘草三两、大枣十二枚，由此可见小柴胡汤由七味药物组成，按其性味分为三类。一类是苦味藥，即柴胡与黄芩。一类是辛味药，即半夏与生姜。一类是甘味药，即人参与炙甘草、大枣。
2 小柴胡汤的配伍意义
小柴胡汤的配伍特点亦体现于三个方面。
2.1 柴胡配黄芩以治胆 柴胡味苦性微寒，气质轻清，以疏少阳经中之郁热；黄芩味苦性寒，气味较重，以清少阳胆府之邪火。二药相合，经府同治，疏清并行，使少阳郁热即从外散又从内彻。
2.2 半夏配生姜以治胃 半夏味辛性温，能燥湿化饮，下气止呕；生姜味辛性微温，能温中降逆，健胃止呕，并制半夏之毒。二药相伍，其用有三。①调和胃气以止呕。半夏温燥化饮，生姜辛散开结，二药皆能降逆止呕，合而用之，则饮去结开，胃气和降，则呕自止。②辅佐柴胡、黄芩以逐邪。柴胡、黄芩为苦味药，半夏、生姜乃辛味药，苦味药具有泄热之功，辛味药具有散结之能，苦以泄之，辛以散之，因此半夏、生姜不仅能够治胃止呕，而且还能帮助柴胡、黄芩以散少阳之郁热。③运行人参、甘草、大枣之泥滞。人参、甘草、大枣均有甘温补益之性，三药配伍姜、夏，则补而不滞。
2.3 人参配甘草、大枣以治脾 人参、甘草、大枣俱为甘温之药，对于一般外感病证而言，用人参等甘温之品具有闭门留寇之弊，小柴胡汤选用此三味药，其用亦有三。①扶正驱邪。少阳为小阳，弱阳，抗邪之力不强，病入少阳，正气不足，故用甘温之药以补益正气，扶正抗邪。②防邪内传。少阳为三阳与三阴之枢，正气不足之时，少阳之邪倘若内传三阴则太阴首当其冲，故当遵守“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之则，扶助脾气，使少阳之邪不得内传太阴。③调和诸药。既抑制柴、芩之苦寒，以防伤脾害胃；又抑制姜、夏之辛燥，以防耗气伤津。
3 小柴胡汤的临床应用
小柴胡汤不仅能够治疗外感病，而且能够治疗许多内伤杂病，因此千百年来一直为历代医家所推崇。笔者在临床上应用小柴胡汤治疗一些常见脾胃病，发现只要辩证准确，应用得当，常常效果显著，令人满意，今略述一二，以供参考。
3.1 胃痛 姚某，女，50岁，职业：高中教师，平素性情急躁，爱发脾气，最近由于临近高考，工作压力大，加上疲劳过度，以致胃脘疼痛，伴有食欲不振，干呕反酸，嗳气不畅，胸胁胀闷，情绪烦躁，失眠，口干苦，大便不畅有排不净之感，小便黄，舌边尖红，苔白黄，脉弦细，曾在他诊治，胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流，肝胆超检查无异常表现，给予奥美拉唑、西沙比利等药物，疗效不明显，于是到我院来诊。
辩证：胆木郁热，克犯胃土，治法：疏胆泄热，调和胃气。
处方：小柴胡汤加减。
柴胡30g，黄芩15g，栀子10g，生半夏10g，生姜3片，元胡10g，郁金10g，炙甘草6g。
二诊：服药7剂，胃痛大减，偶有胀满之感，嗳气，食欲好转，舌淡红，苔白，脉细，改用四逆散加减。柴胡10g，枳壳10g，生白芍10g，栀子10g，炙甘草6g。
三诊：服药5剂，诸症消失。
3.2 胃痞 于某，男，39岁，职业：厨师。患者自诉半月前因工作失意而借酒消愁，遂致胃脘堵胀不舒，按之不痛，食欲减退，频频嗳气，嗳气之后胃满之感不减，大便不畅，小便黄，神情默默，有时烦躁易怒，口苦而且发粘，舌边尖红，苔白腻，左手脉沉细，右手脉细滑，胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。
辩证：肝胃不和，胃气壅滞，治法：疏肝和胃，消痞散结。
处方：小柴胡汤合旋覆代赭汤加减。
柴胡20g，黄芩10g，旋复花6g，代赭石10g，生半夏10g，竹茹20g，枳壳10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜4片。
二诊：服药7剂，胃满已经减轻，时而嗳气反酸，口发粘，乏力，脉细滑。
旋复花6g，代赭石10g，柴胡10g，生半夏10g，茯苓10g，党参10g，炙甘草6。
三诊：服药5剂，上证好转，给予香砂六君丸以善其后。
3.3 腹痛 张某，女，42岁，职业：工人。患者以往有腹痛病史，每于劳累过度或情志不舒而发作，昨日与丈夫吵架之后，突然腹痛不止，伴胁肋疼痛，胃胀恶心，频频嗳气，右上腹按压疼痛，无反跳痛，莫菲证阳性，神疲乏力，口干苦，舌红苔黄，左手脉弦细，右手脉弦滑，肝胆B超检查显示：慢性胆囊炎。
辩证：肝胆气郁，横逆犯脾，治法：疏肝理气，缓急止痛。
处方：小柴胡汤加减。
柴胡20g，生白芍15g，佛手10g，郁金10g，川楝子6g，生半夏6g，党参10g，炙甘草6g。
二诊：服药5剂，诸症好转，腹痛偶尔发作，胃有时胀满，嗳气则舒，舌淡红，苔白腻。脉细弦，仍以上方加减。
柴胡10g，生白芍10g，佛手10g，郁金10g，党参10g，炙甘草6g。
三诊：服药5剂，诸症消失。 3.4 便秘 王某，男，35岁，职业：个体工商户，近日来大便干燥，小便频，食欲减退，嗳气，四肢发凉，面有忧容，腰酸痛，房事消沉，耳鸣时响，苔薄白，两手脉俱沉细。
辩证：肾阳亏虚，无力传送，治法：补助肾气，温阳通便。
处方：济川煎加减。
肉苁蓉30g，巴戟天15g，怀牛膝15g，当归10g，麻子仁10g，泽泻6g，升麻3g。
二診：服药5剂，毫无寸功，排便反而更加艰难，小便黄赤，胃胀满，情绪烦躁，失眠，面红目赤，耳鸣加重，舌红苔黄，脉沉细弦。笔者自思：四肢发凉，腰酸耳鸣，房事消沉，脉沉细，一派肾阳亏虚之象，缘何用药无效？忽然想起张景岳“独处藏奸”之说，于是详察脉象，两手脉虽然沉取始应，但沉取不绝搏指有力，且有躁扰不宁之象。又想起《伤寒论·148条》“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结……脉沉，亦在里也……脉虽沉紧，不得为少阴病……可与小柴胡汤”。最后详问起病之因，原来由于生意不佳，着急上火而致本病。于是恍然大悟，原来此乃肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达之证，少阳枢机不利，阳气郁闭于内，不能调达肠胃，则大便干燥不畅，食欲减退；阳气郁闭于内，不能外达四肢，则手足发凉；不能温煦宗筋，则房事消沉；阳气郁闭于内而不外泄则化火，少阳郁火循经上扰耳窍，则耳鸣；阳郁于内，不能宣达气血以上升，则脉沉，不能鼓动气血以充盈脉道，则脉细；误服补阳之药，故导致诸症加重。因此改用小柴胡汤加减：
柴胡30g，黄芩15g，栀子10g，决明子15，枳壳10g，生半夏10g，党参10g，炙甘草6g。
三诊：服药7剂，大便已通但有排不净之感，时而胃胀，舌红苔白，脉细，改用四逆散加减。柴胡15g，生白芍15g，栀子10g，枳壳10g，佛手10g，炙甘草6g。
四诊：服药7剂，诸症消失。
总之，小柴胡汤治疗脾胃疾病远远不止上述三例病证，但只要抓住“少阳郁热，克犯胃土”之病机特点，即可放胆应用，“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，此之谓也。
参考文献
[1] 李培生，刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985.
[2] 聂惠民，等.长沙方歌括（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[3] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008.