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[摘要]目的：探讨多孔硅胶支架管在尿道下裂术后尿道狭窄修复中的效果。方法：2008～2012年在26例尿道下裂术后尿道狭窄修复术中使用多孔硅胶支架管做新建尿道的支架，观察术后尿道感染、再狭窄情况。结果：术后随访半年到1年，26例病人无一例发生术区感染，1例出现不同部位的狭窄，2例（采用口腔黏膜）出现明显瘢痕增生导致再次狭窄。结论：采用多孔硅胶支架管做新建尿道的支架可以减少术后尿道感染机会，有效减轻再造尿道的挛缩，防止再次形成尿道狭窄，提高手术成功率，降低手术并发症，值得进一步推广。
[关键词]多孔硅胶支架管；尿道下裂；尿道狭窄
[中图分类号]R619+.6 R695 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0334-03
尿道下裂是指前尿道发育不全而导致尿道开口达不到正常位置的泌尿系统常见畸形，裂是泌尿生殖系统常见的先天性畸形，我国文献报道发病率为3‰。手术修复是最主要的治疗方式。目前可查的尿道下裂手术术式超过200种。但是各种术式的并发症均较高，其中术后感染、尿道狭窄是常见的并发症。中国医学科学院北京整形医院整形十科近几年来在26例尿道下裂术后尿道狭窄修复术中常规使用多孔硅胶支架管做新建尿道的支架，取得良好的效果。
1 资料和方法
1.1临床资料：临床观察26例，年龄4～38岁，均为尿道下裂术后尿道狭窄病人。患者在该次手术前有1～5次手术病史。其中狭窄位于阴茎前段尿道12例，阴茎后段尿道9例，阴囊段5例。
1.2手术方法：手术均在全麻下进行。术前麻醉成功后常规用碘伏纱球预消毒及擦洗阴茎阴囊等会阴部位。术中根据狭窄部位及长度、周围皮瓣组织量充裕程度决定不同手术术式。术式为如狭窄段位于阴茎中远段可采用切除狭窄段尿道，完全口腔黏膜移植再造尿道，如狭窄段位于阴茎近段可采用口腔黏膜移植再造部分尿道并皮瓣转移耦合再造尿道，如狭窄段位于阴囊可采用局部皮瓣转移再造尿道。再造尿道采用多孔硅胶支架管支撑。该支架管使用中国医学科学院整形外科医院李森恺教授的专利产品“再造尿道手术后支撑引流”。专利编号：200920277800.2（图1）。多孔硅胶支架管外径参考相同年龄、体重者导尿管型号相应的外径。术中用硅胶垫片及6～0普里宁线固定多孔硅胶支架管于龟头，从支架管中插入吸痰管剪成的尿管，阴茎切口外贴美皮贴后外覆双层弹力网套（图2），不留置膀胱造瘘管。术后1～2天由医生协助患者早期排尿，夹闭尿管等患者有尿意后嘱患者用无菌纱布轻压切口自行排尿，尿液从支架管和尿管之间排出（图3）。每天1～2次，5天拔除尿管。皮瓣再造的尿道支架管保留3周，局部皮瓣耦合口腔黏膜再造的尿道及全口腔黏膜再造的尿道支架管保留3～6个月。
2 结果
26例病人无一例发生术区感染，1例出现不同部位的狭窄，2例（采用口腔黏膜）出现明显瘢痕增生导致再次狭窄，再次手术按相同原则选择术式，术中采用更大直径的多孔硅胶支架管，术后延长支架管放置时间到半年。随访半年到1年未再发现排尿困难。
3 讨论
尿道下裂的手术成功与否与术者对于尿道下裂的理解和手术策略的选择以及手术细节的把握，还有患者局部组织发育情况密切相关。手术失败会增加患者的痛苦和患者家庭的心理上和经济上的负担。
术后术区感染和尿道狭窄是尿道下裂术后最常见的并发症。采用根据症状判定感染的方法，1996年到2000年中国医学科学院整形医院尿道下裂中心尿道下裂感染率为1.99%[1]。改为根据细菌培养判定感染，2000年到2002年感染率为8.76%[1]。再造的尿道将皮肤卷成半封闭的管道与体内管道相连接，再造的尿道没有肌肉的收缩，导致尿道外口成为细菌易进难出的通道[1]。封闭包扎微环境下细菌繁殖速度可以增至8000～10000倍[2]。因此，尿道下裂手术使用多孔硅胶支架管解决了细菌易进难出及封闭包扎的问题，成为内外双向通畅的管道，是术后早期排尿的必要条件之一。尿道细菌繁殖速度与排尿时间相关[2]，这就要求术后越早排尿越好。但是过早排尿会导致切口愈合不良、尿液渗入皮下、尿瘘形成[1]。尿道愈合的时间在术后3～4天，以往没有采用多孔硅胶支架管的术式，排尿时间一般在术后3～4天以后。现在多孔硅胶支架管在尿道内部起到支撑再造尿道的作用，同时术后早期排尿时患者有尿意后用无菌纱布轻压切口外部，自行排尿。这就在再造尿道内外两个方向起到压力作用，防止了尿液渗入皮下。同时排尿时可以通过毛细管虹吸作用将再造尿道的分泌物通过硅胶管上较多的细孔排出尿道。因此可以将排尿时间提前到术后1～2天。这样通过以上这些效应就明显降低了尿道下裂术后的感染率。此外，尿道狭窄主要由于术后局部水肿、感染、瘢痕挛缩、龟头尿道口小、重建尿道皮瓣坏死所致[3]。因此，降低术后术区的感染率就减少了尿道狭窄术后再次狭窄的可能性。
另一方面，瘢痕挛缩也是引起尿道狭窄的重要原因。一般瘢痕需要半年左右成熟，如果在半年内的瘢痕增生期没有一个限制性的支架，瘢痕就会按自然规律生长突向尿道腔内，再次形成尿道狭窄。因此，再造尿道使用多孔硅胶支架管为支撑就限制了瘢痕向尿道空腔内部扩张的倾向。
另外，皮瓣再造的尿道具有良好血运，有抗挛缩能力，而口腔黏膜再造的尿道有挛缩的倾向。在早期未重视较长支架管支撑时间时，发生了2例（采用口腔黏膜）术后出现明显瘢痕增生导致再次狭窄，可扪及阴茎皮下硬结，考虑患者有瘢痕倾向，因此再次手术通过采用更大直径的多孔硅胶支架管，并延长支架管放置时间到半年，随访一年未再发现排尿困难。因此，尿道下裂术后狭窄患者再次手术术后皮瓣再造的尿道支架管使用3周即可，而使用口腔黏膜再造尿道的病例术后支架管需要支撑起码3个月，患者能耐受的话尽量延长到半年。
采用皮瓣再造的尿道较少出现尿道狭窄，因此，皮瓣再造尿道是选用术式的第一选择，但是很多时候来诊的尿道下裂术后尿道狭窄患者已经经过多次手术，各种组织材料已经较缺少，很多时候不得不通过口腔黏膜等组织学移植来替代。因此，硅胶支架管对于口腔黏膜再造尿道术后的对抗挛缩引起的尿道狭窄有重要意义。
此外，李森恺教授的专利产品再造尿道手术后支撑引流器械对于一般多孔硅胶管还具有软弹性的特点，对尿道不会造成压迫性损伤，也减少了损伤引起的尿道狭窄。
使用多孔硅胶支架管还可以通过插入吸痰管剪成的尿管进行排尿及术后早期排尿，这样可以不用膀胱造瘘，减少了损伤，减轻了患者的痛苦。
综上所述，采用多孔硅胶支架管特别是李森恺教授的专利产品再造尿道手术后支撑引流器械做新建尿道的支架可以有效减轻再造尿道的挛缩，降低术后感染机会，防止再次形成尿道狭窄，提高手术成功率，减轻患者痛苦，降低手术并发症，值得进一步推广。
[参考文献]
[1]范巨峰，李养群，徐家杰，等. 尿道下裂的细菌学研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：50-52.
[2]Leopoldo FM，Walter HW，Biemingham A. Anatomical location of normal skin flora[J].Arch Derm，1970，101：145-159.
[3]吕炎英，严建红，廖倩芳，等.尿道下裂术后并发症的原因分析及护理对策[J].国际医药卫生导报，2005， 15（ 1）：82-83.
[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-05
编辑/张惠娟
[关键词]多孔硅胶支架管；尿道下裂；尿道狭窄
[中图分类号]R619+.6 R695 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0334-03
尿道下裂是指前尿道发育不全而导致尿道开口达不到正常位置的泌尿系统常见畸形，裂是泌尿生殖系统常见的先天性畸形，我国文献报道发病率为3‰。手术修复是最主要的治疗方式。目前可查的尿道下裂手术术式超过200种。但是各种术式的并发症均较高，其中术后感染、尿道狭窄是常见的并发症。中国医学科学院北京整形医院整形十科近几年来在26例尿道下裂术后尿道狭窄修复术中常规使用多孔硅胶支架管做新建尿道的支架，取得良好的效果。
1 资料和方法
1.1临床资料：临床观察26例，年龄4～38岁，均为尿道下裂术后尿道狭窄病人。患者在该次手术前有1～5次手术病史。其中狭窄位于阴茎前段尿道12例，阴茎后段尿道9例，阴囊段5例。
1.2手术方法：手术均在全麻下进行。术前麻醉成功后常规用碘伏纱球预消毒及擦洗阴茎阴囊等会阴部位。术中根据狭窄部位及长度、周围皮瓣组织量充裕程度决定不同手术术式。术式为如狭窄段位于阴茎中远段可采用切除狭窄段尿道，完全口腔黏膜移植再造尿道，如狭窄段位于阴茎近段可采用口腔黏膜移植再造部分尿道并皮瓣转移耦合再造尿道，如狭窄段位于阴囊可采用局部皮瓣转移再造尿道。再造尿道采用多孔硅胶支架管支撑。该支架管使用中国医学科学院整形外科医院李森恺教授的专利产品“再造尿道手术后支撑引流”。专利编号：200920277800.2（图1）。多孔硅胶支架管外径参考相同年龄、体重者导尿管型号相应的外径。术中用硅胶垫片及6～0普里宁线固定多孔硅胶支架管于龟头，从支架管中插入吸痰管剪成的尿管，阴茎切口外贴美皮贴后外覆双层弹力网套（图2），不留置膀胱造瘘管。术后1～2天由医生协助患者早期排尿，夹闭尿管等患者有尿意后嘱患者用无菌纱布轻压切口自行排尿，尿液从支架管和尿管之间排出（图3）。每天1～2次，5天拔除尿管。皮瓣再造的尿道支架管保留3周，局部皮瓣耦合口腔黏膜再造的尿道及全口腔黏膜再造的尿道支架管保留3～6个月。
2 结果
26例病人无一例发生术区感染，1例出现不同部位的狭窄，2例（采用口腔黏膜）出现明显瘢痕增生导致再次狭窄，再次手术按相同原则选择术式，术中采用更大直径的多孔硅胶支架管，术后延长支架管放置时间到半年。随访半年到1年未再发现排尿困难。
3 讨论
尿道下裂的手术成功与否与术者对于尿道下裂的理解和手术策略的选择以及手术细节的把握，还有患者局部组织发育情况密切相关。手术失败会增加患者的痛苦和患者家庭的心理上和经济上的负担。
术后术区感染和尿道狭窄是尿道下裂术后最常见的并发症。采用根据症状判定感染的方法，1996年到2000年中国医学科学院整形医院尿道下裂中心尿道下裂感染率为1.99%[1]。改为根据细菌培养判定感染，2000年到2002年感染率为8.76%[1]。再造的尿道将皮肤卷成半封闭的管道与体内管道相连接，再造的尿道没有肌肉的收缩，导致尿道外口成为细菌易进难出的通道[1]。封闭包扎微环境下细菌繁殖速度可以增至8000～10000倍[2]。因此，尿道下裂手术使用多孔硅胶支架管解决了细菌易进难出及封闭包扎的问题，成为内外双向通畅的管道，是术后早期排尿的必要条件之一。尿道细菌繁殖速度与排尿时间相关[2]，这就要求术后越早排尿越好。但是过早排尿会导致切口愈合不良、尿液渗入皮下、尿瘘形成[1]。尿道愈合的时间在术后3～4天，以往没有采用多孔硅胶支架管的术式，排尿时间一般在术后3～4天以后。现在多孔硅胶支架管在尿道内部起到支撑再造尿道的作用，同时术后早期排尿时患者有尿意后用无菌纱布轻压切口外部，自行排尿。这就在再造尿道内外两个方向起到压力作用，防止了尿液渗入皮下。同时排尿时可以通过毛细管虹吸作用将再造尿道的分泌物通过硅胶管上较多的细孔排出尿道。因此可以将排尿时间提前到术后1～2天。这样通过以上这些效应就明显降低了尿道下裂术后的感染率。此外，尿道狭窄主要由于术后局部水肿、感染、瘢痕挛缩、龟头尿道口小、重建尿道皮瓣坏死所致[3]。因此，降低术后术区的感染率就减少了尿道狭窄术后再次狭窄的可能性。
另一方面，瘢痕挛缩也是引起尿道狭窄的重要原因。一般瘢痕需要半年左右成熟，如果在半年内的瘢痕增生期没有一个限制性的支架，瘢痕就会按自然规律生长突向尿道腔内，再次形成尿道狭窄。因此，再造尿道使用多孔硅胶支架管为支撑就限制了瘢痕向尿道空腔内部扩张的倾向。
另外，皮瓣再造的尿道具有良好血运，有抗挛缩能力，而口腔黏膜再造的尿道有挛缩的倾向。在早期未重视较长支架管支撑时间时，发生了2例（采用口腔黏膜）术后出现明显瘢痕增生导致再次狭窄，可扪及阴茎皮下硬结，考虑患者有瘢痕倾向，因此再次手术通过采用更大直径的多孔硅胶支架管，并延长支架管放置时间到半年，随访一年未再发现排尿困难。因此，尿道下裂术后狭窄患者再次手术术后皮瓣再造的尿道支架管使用3周即可，而使用口腔黏膜再造尿道的病例术后支架管需要支撑起码3个月，患者能耐受的话尽量延长到半年。
采用皮瓣再造的尿道较少出现尿道狭窄，因此，皮瓣再造尿道是选用术式的第一选择，但是很多时候来诊的尿道下裂术后尿道狭窄患者已经经过多次手术，各种组织材料已经较缺少，很多时候不得不通过口腔黏膜等组织学移植来替代。因此，硅胶支架管对于口腔黏膜再造尿道术后的对抗挛缩引起的尿道狭窄有重要意义。
此外，李森恺教授的专利产品再造尿道手术后支撑引流器械对于一般多孔硅胶管还具有软弹性的特点，对尿道不会造成压迫性损伤，也减少了损伤引起的尿道狭窄。
使用多孔硅胶支架管还可以通过插入吸痰管剪成的尿管进行排尿及术后早期排尿，这样可以不用膀胱造瘘，减少了损伤，减轻了患者的痛苦。
综上所述，采用多孔硅胶支架管特别是李森恺教授的专利产品再造尿道手术后支撑引流器械做新建尿道的支架可以有效减轻再造尿道的挛缩，降低术后感染机会，防止再次形成尿道狭窄，提高手术成功率，减轻患者痛苦，降低手术并发症，值得进一步推广。
[参考文献]
[1]范巨峰，李养群，徐家杰，等. 尿道下裂的细菌学研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：50-52.
[2]Leopoldo FM，Walter HW，Biemingham A. Anatomical location of normal skin flora[J].Arch Derm，1970，101：145-159.
[3]吕炎英，严建红，廖倩芳，等.尿道下裂术后并发症的原因分析及护理对策[J].国际医药卫生导报，2005， 15（ 1）：82-83.
[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-05
编辑/张惠娟