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【摘 要】目的：了解我院门急诊抗菌药物应用的合理性。方法： 随机抽取我院2013年3---7月门急诊使用抗菌药物处方 6909 张，按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方点评管理办法》、相关疾病指南及专家共识，对抗菌药物的临床应用情况进行合理性性评价及统计分析。结果：无联合使用指征 7张（占4.48%），选用药物不合理22张（占14.10%），诊断不明确，使用指征不明确 28张（占17.95%），给药途径不合理 2张（占1.282%），联合用药不适宜 14张（占8.974%），无使用抗菌药物指征 23张（占14.74%），处方书写不规范 20张（占12.82%），禁忌症 1张（占0.641%），用法用量不适宜 39张（占25.00%）。结论：我院门诊抗菌药物临床应用基本合理，但仍存在部分不合理现象，需加强抗菌药物临床合理应用的监督指导。
【关键词】门急诊；抗菌药物；合理用药
【中图分类号】R978 .1 【文献标识码】B 【文章编号】1004—7484（2013）10—0440—02
抗菌药物在临床应用中极为广泛，使各种感染性疾病得到较好治疗，但是抗菌药物的不合理使用造成了当前的多种耐药情况，三代头孢的滥用导致的ESBL酶的产生，目前细菌高产Ampc型酶合并有外膜孔蛋白缺失时，尚可对碳青霉素类耐药，β内酰胺分类中3组染色体介导的金属酶可水解除氨曲南以为的各种β内酰胺类，包括碳青霉素类，而且不能为β内酰胺酶抑制剂所抑制 [1]，因此抗菌药物的合理使用成为全社会广泛关注的问题，为了解我院门急诊抗菌药物的使用现状，遏制抗菌药物的滥用行为，笔者对我院3—7月门急诊抗菌药物使用情况进行了随机抽样调查分析，以期为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
资料来源于2013年3—7月我院具抗菌药处方资格的全部门急诊医师抗菌药物处方（本分析统计处方数据不包含中药房处方），抽查以抗菌药物使用比例排名顺序，不足50张的医师全部抽查，超过50张抗菌药使用的医师抽取50张。按事先设定的项目分别统计患者年龄、诊断、用药品种、联合用药情况、给药途径、使用频率，将所有数据统计汇总后制成Excel表格，依据《抗菌药物应用指导原则》、《医院处方点评管理办法（试行）》【2】、相关疾病指南及专家共识，药品说明书等判断抗菌药物的用药指征、用法用量等合理与否。
2 结果 共抽查门急诊抗菌药物处方6909张处方，其中不规范及不合理处方156张，处方合格率为97.74%。
2.1 无联合使用指征 该类情况主要以诊断尿路感染、前列腺炎等病例联合使用较多，诊断为复杂性尿道病例，医师给予头孢呋辛酯片、左氧氟沙星胶囊、呋喃妥因片三联治疗，复杂性尿路感染期主要致病菌以大肠埃希菌为多见，少数为变形杆菌属等，左氧氟沙星为一广谱抗菌药物，能覆盖主要病原菌，且呋喃妥因目前对尿路感染中的大肠埃希菌具很好的抗菌活性，对于该患者适宜的治疗使用左氧氟沙星联合呋喃妥因即可。诊断为上呼吸道感染病例，医师给予克林霉素磷酸酯针联合左氧氟沙星氯化钠注射液，对于上呼吸道感染，大多由病毒引起，病程具自限性，一般不给予抗菌药物治疗，极少数患者继发细菌感染，以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌为主，治疗以青霉素类或一二代头孢为首选，对以上过敏者，可选用大环内酯类。【3】
2.2 选用药物不合理 在調查中，发现急诊处方中部分医师在外伤的预防使用抗菌药物中存在不合理情况，诊断擦挫伤的患者预防使用抗菌药物中选用左氧氟沙星胶囊，未严格把握喹诺酮类药物使用指征。诊断左手指皮肤裂伤的患者，使用复方加酶抑制剂预防感染，预防用药不以覆盖耐药菌为目的，不推荐复方加酶抑制剂作为预防用药，同时该类问题中部分医师在对于皮肤裂伤等预防用药中选用三代头孢头孢他美酯作为预防用药，选用起点高。在一例诊断酒精中毒、右足皮肤裂伤病例中， 医师给予克林霉素磷酸酯针静脉滴注，克林霉素磷酸酯针有神经肌肉阻滞作用，对于已有酒精中毒症状的患者，使用该药物易加重呼吸抑制现象。在急性乳腺炎病例中医师选用头孢地尼分散片口服，乳腺炎主要致病菌为金葡菌，应选用青霉素类药物或一、二代头孢，选用抗菌药起点高。
2.3 诊断不明确，使用指征不明确 在本次调查中，发现处方临床诊断术语不规范，不能体现患者是否存在细菌感染，造成药师无法判断诊断与用药的相符性，例如腹痛待诊、上呼吸道感染、头痛待诊、尿路结石、胆囊结石等，均使用抗菌药物治疗，缺乏相应的病原学指征。尿路结石和胆囊结石如未合并感染均无使用抗菌药物指征。
2.4 给药途径不合理 在诊断喉炎的病例中，医师给予硫酸庆大霉素注射液16万单位雾化吸入，一日两次，在成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识中提出，宜尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，易引起过敏反应或导致耐药菌产生【4】，迄今为止，我国尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，而临床多以供静脉使用的注射剂代替，而静脉制剂并不能完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘，对于庆大霉素注射剂的雾化使用，临床使用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据【5】。
2.5 联合用药不适宜 诊断前列腺炎病例，医师给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g*3瓶，用法用量0.3g qd 静脉滴注，乳糖阿奇霉素0.25g*6支，用法用量0.5g qd 静脉滴注，在对于急性细菌性前列腺炎或慢性细菌性前列腺炎的门诊治疗中，宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类药物，而急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗透炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，因此可在急性期选用，但因β内酰胺类药物不能很好的穿透前列腺，并不建议单药治疗，而建议联合氨基糖苷类治疗效果更好，急性细菌性前列腺炎其主要病原菌为大肠埃希菌（占75%），极少数为其他肠杆科细菌或沙眼衣原体，ABX指南当中对急性细菌性前列腺炎提出一线治疗用药首选喹诺酮类，二线用药为TMP-SMX，对于门诊治疗患者口服者，首选口服方案：环丙沙星500mg po，2次/天×28天，或氧氟沙星200mg po，2次/天×28天.对喹诺酮类药物过敏者，TMP-SMX×1片po，2次/天×28天或TMP×1片po，2次/天×28天，局部尿路病原体大肠埃希菌耐药菌株，对其一线用药或二线用药耐用应按照指南选择，如果耐药率≥10%，选择以头孢菌素为基础的方案。而对于急性细菌性前列腺炎需静脉用药患者，可给予头孢曲松或头孢噻肟钠联合庆大霉素治疗，直至不能耐受改口服方案至体温正常48小时之后口服至满28天。对于慢性前列腺炎患者，其主要致病菌与急性期大致相同，不推荐经验性治疗，针对病原体治疗仍以喹诺酮类首选，对喹诺酮类药物过敏者，可选用多西环素、米诺环素、TMP-SMX，疗程需1--3个月，一般为4--6周，但应注意多西环素与米诺环素对尿路感染病原菌中多数对四环素族的耐药【6】。在本病例中，左氧氟沙星为一广谱抗菌药物，对革兰氏阴性菌活性强，对革兰氏阳性菌也有作用，同时对非典型病原菌也有效，无联合使用乳糖阿奇霉素针必要。 2.6无使用抗菌药物指征 在处方抽查中发现，诊断为痛风性关节炎 医师给予头孢丙烯分散片口服，痛风性关节炎是体内嘌呤代谢紊乱所致的尿酸沉积于关节面，引起的局部粒细胞浸润继炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无使用抗菌药指征。同时部分诊断为冠心病、陈旧骨折、气血虚夹淤等无使用指征病例医师也给予了抗菌药治疗。
2.7处方书写不规范 我院为电子处方，但在处方录入过程中依然存在书写不规范情况，例如处方前记中儿科患者体重项书写为0Kg，造成药师无法合理判断用药剂量，部分处方出现临床诊断术语不规范或处方正文中药物的用法或用量未标注等不规范情况。
2.8禁忌症 药物时使用过程中，医师应严格掌握其禁忌症，在诊断为右肩胛骨折、多处皮肤擦伤感染的16岁患者中，医师给予左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注，左氧氟沙星因其可影响未成年人骨骼形成，禁用于18岁以下人群【7】。
2.9 用法用量不适宜 该类问题中主要以头孢呋辛酯片及阿奇霉素颗粒、部分时间依赖性抗菌药物的用法用量不适宜为主，例如诊断为肺炎的 2岁儿童，体重11.5Kg， 医师给予阿奇霉素颗粒用法用量为0.125g qd po，阿奇霉素颗粒用于小儿肺炎时，第1日，按体重10mg/Kg顿服，第2—5日，每日按体重5mg/Kg顿服。头孢呋辛酯片其用法为一日两次，而部分医师一日三次给予。在调查中发现，克林霉素磷酸酯针、头孢西丁针等均为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药以达到有效血药浓度，而多数处方均一日给药一次，给药频率不合理。对于门诊患者如不能达到一日多次给予者，可给予一次静脉制剂后转為口服序贯治疗给予。
从本次的门急诊抗菌药物临床应用的调查分析来看，我院抗菌药物使用基本合理，但也存在处方书写不规范、给药途径不合理、选用药物不合理、无使用抗菌药指征等情况，我院应加强对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，组织抗菌药物专题培训，加强抗菌药物使用的监督管理，保障患者用药安全。
参考文献：
[1] 汪复 张婴元等； 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年10月第1版
[2] 卫生部 医院处方点评管理规范（试行）【S】卫医管发（2010）28号2010，2，10.http：//gov.cn/gzdt/2010-03/04/content--1547080.htm
[3][4] 卫生部 组长汪复 抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月
[5] 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组 《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》 中国呼吸与危重监护杂志2012年3月第11卷第2期 http：//www.cjrccm.com
[6] ABX指南—感染性疾病的诊断与治疗—第二版 Bartlett，J.G、 Auwaerter，P.G、Pham，P.A ISBN：978-7-5023-7332-0 科学技术文献出版社
[7] 左氧氟沙星注射液说明书
作者简介：
伍勇 （1973--），女，大学专科，主管药师，执业药师 临床药师。
陈邦忠（1970--），男，大学本科，副主任中医师。
【关键词】门急诊；抗菌药物；合理用药
【中图分类号】R978 .1 【文献标识码】B 【文章编号】1004—7484（2013）10—0440—02
抗菌药物在临床应用中极为广泛，使各种感染性疾病得到较好治疗，但是抗菌药物的不合理使用造成了当前的多种耐药情况，三代头孢的滥用导致的ESBL酶的产生，目前细菌高产Ampc型酶合并有外膜孔蛋白缺失时，尚可对碳青霉素类耐药，β内酰胺分类中3组染色体介导的金属酶可水解除氨曲南以为的各种β内酰胺类，包括碳青霉素类，而且不能为β内酰胺酶抑制剂所抑制 [1]，因此抗菌药物的合理使用成为全社会广泛关注的问题，为了解我院门急诊抗菌药物的使用现状，遏制抗菌药物的滥用行为，笔者对我院3—7月门急诊抗菌药物使用情况进行了随机抽样调查分析，以期为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
资料来源于2013年3—7月我院具抗菌药处方资格的全部门急诊医师抗菌药物处方（本分析统计处方数据不包含中药房处方），抽查以抗菌药物使用比例排名顺序，不足50张的医师全部抽查，超过50张抗菌药使用的医师抽取50张。按事先设定的项目分别统计患者年龄、诊断、用药品种、联合用药情况、给药途径、使用频率，将所有数据统计汇总后制成Excel表格，依据《抗菌药物应用指导原则》、《医院处方点评管理办法（试行）》【2】、相关疾病指南及专家共识，药品说明书等判断抗菌药物的用药指征、用法用量等合理与否。
2 结果 共抽查门急诊抗菌药物处方6909张处方，其中不规范及不合理处方156张，处方合格率为97.74%。
2.1 无联合使用指征 该类情况主要以诊断尿路感染、前列腺炎等病例联合使用较多，诊断为复杂性尿道病例，医师给予头孢呋辛酯片、左氧氟沙星胶囊、呋喃妥因片三联治疗，复杂性尿路感染期主要致病菌以大肠埃希菌为多见，少数为变形杆菌属等，左氧氟沙星为一广谱抗菌药物，能覆盖主要病原菌，且呋喃妥因目前对尿路感染中的大肠埃希菌具很好的抗菌活性，对于该患者适宜的治疗使用左氧氟沙星联合呋喃妥因即可。诊断为上呼吸道感染病例，医师给予克林霉素磷酸酯针联合左氧氟沙星氯化钠注射液，对于上呼吸道感染，大多由病毒引起，病程具自限性，一般不给予抗菌药物治疗，极少数患者继发细菌感染，以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌为主，治疗以青霉素类或一二代头孢为首选，对以上过敏者，可选用大环内酯类。【3】
2.2 选用药物不合理 在調查中，发现急诊处方中部分医师在外伤的预防使用抗菌药物中存在不合理情况，诊断擦挫伤的患者预防使用抗菌药物中选用左氧氟沙星胶囊，未严格把握喹诺酮类药物使用指征。诊断左手指皮肤裂伤的患者，使用复方加酶抑制剂预防感染，预防用药不以覆盖耐药菌为目的，不推荐复方加酶抑制剂作为预防用药，同时该类问题中部分医师在对于皮肤裂伤等预防用药中选用三代头孢头孢他美酯作为预防用药，选用起点高。在一例诊断酒精中毒、右足皮肤裂伤病例中， 医师给予克林霉素磷酸酯针静脉滴注，克林霉素磷酸酯针有神经肌肉阻滞作用，对于已有酒精中毒症状的患者，使用该药物易加重呼吸抑制现象。在急性乳腺炎病例中医师选用头孢地尼分散片口服，乳腺炎主要致病菌为金葡菌，应选用青霉素类药物或一、二代头孢，选用抗菌药起点高。
2.3 诊断不明确，使用指征不明确 在本次调查中，发现处方临床诊断术语不规范，不能体现患者是否存在细菌感染，造成药师无法判断诊断与用药的相符性，例如腹痛待诊、上呼吸道感染、头痛待诊、尿路结石、胆囊结石等，均使用抗菌药物治疗，缺乏相应的病原学指征。尿路结石和胆囊结石如未合并感染均无使用抗菌药物指征。
2.4 给药途径不合理 在诊断喉炎的病例中，医师给予硫酸庆大霉素注射液16万单位雾化吸入，一日两次，在成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识中提出，宜尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，易引起过敏反应或导致耐药菌产生【4】，迄今为止，我国尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，而临床多以供静脉使用的注射剂代替，而静脉制剂并不能完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘，对于庆大霉素注射剂的雾化使用，临床使用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据【5】。
2.5 联合用药不适宜 诊断前列腺炎病例，医师给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g*3瓶，用法用量0.3g qd 静脉滴注，乳糖阿奇霉素0.25g*6支，用法用量0.5g qd 静脉滴注，在对于急性细菌性前列腺炎或慢性细菌性前列腺炎的门诊治疗中，宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类药物，而急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗透炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，因此可在急性期选用，但因β内酰胺类药物不能很好的穿透前列腺，并不建议单药治疗，而建议联合氨基糖苷类治疗效果更好，急性细菌性前列腺炎其主要病原菌为大肠埃希菌（占75%），极少数为其他肠杆科细菌或沙眼衣原体，ABX指南当中对急性细菌性前列腺炎提出一线治疗用药首选喹诺酮类，二线用药为TMP-SMX，对于门诊治疗患者口服者，首选口服方案：环丙沙星500mg po，2次/天×28天，或氧氟沙星200mg po，2次/天×28天.对喹诺酮类药物过敏者，TMP-SMX×1片po，2次/天×28天或TMP×1片po，2次/天×28天，局部尿路病原体大肠埃希菌耐药菌株，对其一线用药或二线用药耐用应按照指南选择，如果耐药率≥10%，选择以头孢菌素为基础的方案。而对于急性细菌性前列腺炎需静脉用药患者，可给予头孢曲松或头孢噻肟钠联合庆大霉素治疗，直至不能耐受改口服方案至体温正常48小时之后口服至满28天。对于慢性前列腺炎患者，其主要致病菌与急性期大致相同，不推荐经验性治疗，针对病原体治疗仍以喹诺酮类首选，对喹诺酮类药物过敏者，可选用多西环素、米诺环素、TMP-SMX，疗程需1--3个月，一般为4--6周，但应注意多西环素与米诺环素对尿路感染病原菌中多数对四环素族的耐药【6】。在本病例中，左氧氟沙星为一广谱抗菌药物，对革兰氏阴性菌活性强，对革兰氏阳性菌也有作用，同时对非典型病原菌也有效，无联合使用乳糖阿奇霉素针必要。 2.6无使用抗菌药物指征 在处方抽查中发现，诊断为痛风性关节炎 医师给予头孢丙烯分散片口服，痛风性关节炎是体内嘌呤代谢紊乱所致的尿酸沉积于关节面，引起的局部粒细胞浸润继炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无使用抗菌药指征。同时部分诊断为冠心病、陈旧骨折、气血虚夹淤等无使用指征病例医师也给予了抗菌药治疗。
2.7处方书写不规范 我院为电子处方，但在处方录入过程中依然存在书写不规范情况，例如处方前记中儿科患者体重项书写为0Kg，造成药师无法合理判断用药剂量，部分处方出现临床诊断术语不规范或处方正文中药物的用法或用量未标注等不规范情况。
2.8禁忌症 药物时使用过程中，医师应严格掌握其禁忌症，在诊断为右肩胛骨折、多处皮肤擦伤感染的16岁患者中，医师给予左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注，左氧氟沙星因其可影响未成年人骨骼形成，禁用于18岁以下人群【7】。
2.9 用法用量不适宜 该类问题中主要以头孢呋辛酯片及阿奇霉素颗粒、部分时间依赖性抗菌药物的用法用量不适宜为主，例如诊断为肺炎的 2岁儿童，体重11.5Kg， 医师给予阿奇霉素颗粒用法用量为0.125g qd po，阿奇霉素颗粒用于小儿肺炎时，第1日，按体重10mg/Kg顿服，第2—5日，每日按体重5mg/Kg顿服。头孢呋辛酯片其用法为一日两次，而部分医师一日三次给予。在调查中发现，克林霉素磷酸酯针、头孢西丁针等均为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药以达到有效血药浓度，而多数处方均一日给药一次，给药频率不合理。对于门诊患者如不能达到一日多次给予者，可给予一次静脉制剂后转為口服序贯治疗给予。
从本次的门急诊抗菌药物临床应用的调查分析来看，我院抗菌药物使用基本合理，但也存在处方书写不规范、给药途径不合理、选用药物不合理、无使用抗菌药指征等情况，我院应加强对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，组织抗菌药物专题培训，加强抗菌药物使用的监督管理，保障患者用药安全。
参考文献：
[1] 汪复 张婴元等； 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年10月第1版
[2] 卫生部 医院处方点评管理规范（试行）【S】卫医管发（2010）28号2010，2，10.http：//gov.cn/gzdt/2010-03/04/content--1547080.htm
[3][4] 卫生部 组长汪复 抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月
[5] 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组 《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》 中国呼吸与危重监护杂志2012年3月第11卷第2期 http：//www.cjrccm.com
[6] ABX指南—感染性疾病的诊断与治疗—第二版 Bartlett，J.G、 Auwaerter，P.G、Pham，P.A ISBN：978-7-5023-7332-0 科学技术文献出版社
[7] 左氧氟沙星注射液说明书
作者简介：
伍勇 （1973--），女，大学专科，主管药师，执业药师 临床药师。
陈邦忠（1970--），男，大学本科，副主任中医师。