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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.096
临床资料
我院5年共收治小儿阑尾炎52例,误诊7例,误诊率为19.5%(因统计资料不全,实际高于此数),其中阑尾误诊为其他疾患的4例,分别为细菌性痢疾1例,腹型过敏性紫癜1例,急性肠炎2例,其他疾病误诊为阑尾炎者3例,分别为肠系膜淋巴结炎1例,肠伤寒1例,泌尿系感染1例。
讨 论
小儿阑尾炎解剖生理上的特点:小儿阑尾壁较成人为薄。古穿孔发生多而早;小儿之大网膜小儿薄,发育不完善,不能迅速将发炎部位有效地包绕,炎症很难局限;小儿腹腔小,穿孔发生后感染迅速扩散全腹;小儿肠系膜肠曲较活动、不能阻止感染之扩散;小儿盲肠较小而其膨胀性不大,故肠腔内压力较成人强而体内水电解质平衡调节能力较成人差;小儿机体对炎症反应敏感,故恶心呕吐、发烧等症状比成人显著且出现早;小儿机体对感染抵抗力弱,故临床症状较成人严重。小儿阑尾炎的临床表现与成人基本相似,由于以上解剖生理上的特点,症状和体征多不典型;发病快,变化大,并较成人严重,据文献记载[1],在发病24小时后就诊的约50%阑尾已经穿孔;48小时后就诊阑尾穿孔占70%,不熟悉小儿急性阑尾炎解剖生理上的特殊性往往是造成误诊、漏诊的重要原因。
诊疗工作上的特点:腹痛是急腹症最先出现和最显著的症状,腹痛也是小儿常见症状,一般因便秘、肠寄生虫病、饮食失调、消化不良所致,故在急性阑尾炎发生后,家人和医生常误认为是上述原因所致的腹痛而掉以轻心,只做一般治疗而延误病情,有些小儿因有明显的肠炎诱因,而完全被忽视,未再进一步检查,就诊晚等是小儿急腹症普遍存在的问题,临床医生应高度重视。处理急性腹痛,首先要辨别属于内科还是外科,要严格把握手术时机,外科腹痛的一般特点是先腹痛后发热,疼痛部位局限,压痛和肌紧张明显。内科腹痛则不然,小儿急性腹痛虽有其特点,但此鉴别要点仍有其规律性,持续腹痛,多表示炎症性疾病。故小儿数小时急性持续腹痛,一定要想到急性阑尾炎的可能。
采集病史困难:一般患兒不能自述或叙述不清,多由家属带述,对发热与腹痛先后关系、腹痛起始部位和转移等重要病史不得而知或不可靠。也有医生对询问病史内容不全,资料不确切,偏重于实验资料。有人统计临床上的有50%以上的常见病,只需通过详细询问病史,一般体检就能确珍,笔者经验,凡内科疾病误诊为小儿阑尾炎者,因病史不清或不实而误诊者居多。故反复向家人或知情人询问,多方询问病史十分重要。
小儿体检多不合作,尤其腹部触诊:由于小儿之腹肌反射收缩过于敏感,各部不能比较,使触诊常不满意,局部体征不易确定,如疼痛定位,压痛点、反跳痛、肌紧张等,都比成人难于获得满意结果。特别幼儿腹肌发育差,肌力弱,尽管有腹膜炎存在,但肌紧张并不明显,故而腹痛触诊应待小儿安静后再进行,这样比较容易得到真实情况;必要时做腹腔穿刺对提高术前诊断很有意义。
小儿急性阑尾炎的临床症状与成人有差异:常有上呼吸道感染、扁桃体炎、肠炎等诱因,阑尾炎临床病象因这些症状存在而不典型。小儿机体对炎症反应敏感,故恶心、呕吐、腹泻症状比成人显著且出现较早,泌尿系症状也较成人为多见;发热反应出现较早,程度较高,故早期很易误诊为内科疾病,本组1例,住院后误为菌痢,按菌痢治疗拖长时间导致穿孔;小儿寄生虫性阑尾炎多见,且表现特殊,应予注意。
满足于已获得的阳性体征而忽略全面检查是误诊漏诊的常见原因,如本组误诊泌尿系感染1例,入院后未重视尿培养或尿常规检查,就轻易手术而造成失误,女性小儿泌尿系感染乃常见病,应引起注意。因此确诊为阑尾炎,也要重视必要的辅助检查,以避免误诊。
对降低小儿急性阑尾炎误诊、漏诊的建议:为降低小儿急性阑尾炎误诊、漏诊率,不断提高医疗质量,建议:①临床内、外、儿科医师,应交叉学习,了解本专科以外的常见病,多发病的特点,提高诊疗技术。②中医科医师,应掌握基本的物理诊断学知识,熟练腹部触诊基本功和小儿急性阑尾炎的临床特点,避免贻误手术时机。基层医院分科不细的情况下,凡小儿有腹痛,呕吐、腹泻,不明原因的发热等应考虑到急性阑尾炎的可能,特别是腹痛持续8小时以上者要高度重视。
参考文献
1 黄家驷,主编.外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,1973:668-669.
临床资料
我院5年共收治小儿阑尾炎52例,误诊7例,误诊率为19.5%(因统计资料不全,实际高于此数),其中阑尾误诊为其他疾患的4例,分别为细菌性痢疾1例,腹型过敏性紫癜1例,急性肠炎2例,其他疾病误诊为阑尾炎者3例,分别为肠系膜淋巴结炎1例,肠伤寒1例,泌尿系感染1例。
讨 论
小儿阑尾炎解剖生理上的特点:小儿阑尾壁较成人为薄。古穿孔发生多而早;小儿之大网膜小儿薄,发育不完善,不能迅速将发炎部位有效地包绕,炎症很难局限;小儿腹腔小,穿孔发生后感染迅速扩散全腹;小儿肠系膜肠曲较活动、不能阻止感染之扩散;小儿盲肠较小而其膨胀性不大,故肠腔内压力较成人强而体内水电解质平衡调节能力较成人差;小儿机体对炎症反应敏感,故恶心呕吐、发烧等症状比成人显著且出现早;小儿机体对感染抵抗力弱,故临床症状较成人严重。小儿阑尾炎的临床表现与成人基本相似,由于以上解剖生理上的特点,症状和体征多不典型;发病快,变化大,并较成人严重,据文献记载[1],在发病24小时后就诊的约50%阑尾已经穿孔;48小时后就诊阑尾穿孔占70%,不熟悉小儿急性阑尾炎解剖生理上的特殊性往往是造成误诊、漏诊的重要原因。
诊疗工作上的特点:腹痛是急腹症最先出现和最显著的症状,腹痛也是小儿常见症状,一般因便秘、肠寄生虫病、饮食失调、消化不良所致,故在急性阑尾炎发生后,家人和医生常误认为是上述原因所致的腹痛而掉以轻心,只做一般治疗而延误病情,有些小儿因有明显的肠炎诱因,而完全被忽视,未再进一步检查,就诊晚等是小儿急腹症普遍存在的问题,临床医生应高度重视。处理急性腹痛,首先要辨别属于内科还是外科,要严格把握手术时机,外科腹痛的一般特点是先腹痛后发热,疼痛部位局限,压痛和肌紧张明显。内科腹痛则不然,小儿急性腹痛虽有其特点,但此鉴别要点仍有其规律性,持续腹痛,多表示炎症性疾病。故小儿数小时急性持续腹痛,一定要想到急性阑尾炎的可能。
采集病史困难:一般患兒不能自述或叙述不清,多由家属带述,对发热与腹痛先后关系、腹痛起始部位和转移等重要病史不得而知或不可靠。也有医生对询问病史内容不全,资料不确切,偏重于实验资料。有人统计临床上的有50%以上的常见病,只需通过详细询问病史,一般体检就能确珍,笔者经验,凡内科疾病误诊为小儿阑尾炎者,因病史不清或不实而误诊者居多。故反复向家人或知情人询问,多方询问病史十分重要。
小儿体检多不合作,尤其腹部触诊:由于小儿之腹肌反射收缩过于敏感,各部不能比较,使触诊常不满意,局部体征不易确定,如疼痛定位,压痛点、反跳痛、肌紧张等,都比成人难于获得满意结果。特别幼儿腹肌发育差,肌力弱,尽管有腹膜炎存在,但肌紧张并不明显,故而腹痛触诊应待小儿安静后再进行,这样比较容易得到真实情况;必要时做腹腔穿刺对提高术前诊断很有意义。
小儿急性阑尾炎的临床症状与成人有差异:常有上呼吸道感染、扁桃体炎、肠炎等诱因,阑尾炎临床病象因这些症状存在而不典型。小儿机体对炎症反应敏感,故恶心、呕吐、腹泻症状比成人显著且出现较早,泌尿系症状也较成人为多见;发热反应出现较早,程度较高,故早期很易误诊为内科疾病,本组1例,住院后误为菌痢,按菌痢治疗拖长时间导致穿孔;小儿寄生虫性阑尾炎多见,且表现特殊,应予注意。
满足于已获得的阳性体征而忽略全面检查是误诊漏诊的常见原因,如本组误诊泌尿系感染1例,入院后未重视尿培养或尿常规检查,就轻易手术而造成失误,女性小儿泌尿系感染乃常见病,应引起注意。因此确诊为阑尾炎,也要重视必要的辅助检查,以避免误诊。
对降低小儿急性阑尾炎误诊、漏诊的建议:为降低小儿急性阑尾炎误诊、漏诊率,不断提高医疗质量,建议:①临床内、外、儿科医师,应交叉学习,了解本专科以外的常见病,多发病的特点,提高诊疗技术。②中医科医师,应掌握基本的物理诊断学知识,熟练腹部触诊基本功和小儿急性阑尾炎的临床特点,避免贻误手术时机。基层医院分科不细的情况下,凡小儿有腹痛,呕吐、腹泻,不明原因的发热等应考虑到急性阑尾炎的可能,特别是腹痛持续8小时以上者要高度重视。
参考文献
1 黄家驷,主编.外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,1973:668-669.