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目的：分析12例经口气管插管意外拔管的原因，针对发生原因提出有效的改进措施，加强护理安全管理，降低气管插管意外拔管率。方法对我院2010年1月~2012年6月ICU的125例气管插管患者中发生的12例意外拔管患者的临床资料进行回顾分析，并针对性进行改进。结果通过护理持续分析改进，我科2012年7月~2013年12月，经口气管插管意外拔管的发生率明显下降(仅发生1例)，提高了护理质量，确保了患者的生命安全。结论通过有效镇静，保证有效交流，加强业务学习，强化责任心，规范操作，改进气管插管导管固定方法及肢体约束方法，可明显降低意外拔管率。