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目的:分析12例经口气管插管意外拔管的原因,针对发生原因提出有效的改进措施,加强护理安全管理,降低气管插管意外拔管率。方法对我院2010年1月~2012年6月ICU的125例气管插管患者中发生的12例意外拔管患者的临床资料进行回顾分析,并针对性进行改进。结果通过护理持续分析改进,我科2012年7月~2013年12月,经口气管插管意外拔管的发生率明显下降(仅发生1例),提高了护理质量,确保了患者的生命安全。结论通过有效镇静,保证有效交流,加强业务学习,强化责任心,规范操作,改进气管插管导管固定方法及肢体约束方法,可明显降低意外拔管率。