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【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0290-02
在生理状态下，人体胸腔内存在少量液体(约3—15ml)，在呼吸运动时起润滑作用。目前认为，生理性胸液是由壁层胸膜毛细血管动脉端产生的，然后通过壁层胸膜上的毛细血管静脉端和淋巴管微孔重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸液的形成或重吸收都不起作用。据测定，胸液的平均交换量为0.1—0.2ml/kg/h，以此推算，一个体重为60kg的成人一天的胸液交换量为140—280ml，远低于以前认为的每天5—10L。当胸液滤过量增加时，壁层胸膜的毛细血管和淋巴管的重吸收量也相应增加。由于这一调节机制的作用，即使胸液滤过率增加10倍，胸液也只是增加15%—20%。病理状态下，当胸液的滤过量超过最大重吸收量时，胸腔内有过多的液体贮留，称为胸腔积液。
胸腔积液的检查方法很多，如X线胸片、胸部CT、胸部B超、正电子发射断层扫描(PET)、闭式胸膜活检、CT或超声引导下胸膜活检、胸腔镜检查和胸腔积液实验室检查等。下面仅就临床上较常用的实验室检查作一介绍。
1一般状状检查
漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016—1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/血清蛋白＜0.5，Rivalta试验(－)。
漏出液常见于慢性心功能不全、肾病综合片、肝硬化、低蛋白血症、甲状腺功能减退、腹膜透析、上腔静脉阻塞、缩窄性心包炎和尿胸等。
渗出液：多草黄色，稍浑浊，比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/白清蛋白＞0.5，Rivalta试验(+)。
渗出液常见于结核性胸膜炎、肺炎、恶性肿瘤和风湿性疾病等。黄色脓性胸腔积液常见于脓胸，若有腐臭味，则常为厌氧菌感染，血性胸腔积液常见于恶性肿瘤、肺栓塞、胸部外伤和胸腔手术等；乳白色胸腔积液见于乳糜胸或假性乳糜胸，前者胸腔积液中甘油三酯水平增加，后者则为胆固醇水平增加；黑色胸液可能为曲霉菌感染；巧克力色胸液应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
漏出液中细胞较少，常＜100×106/L，主要为淋巴细胞和间皮细胞，渗出液中细胞较多，常＞500×106/L，其中各种细胞增多的意义不同：①中性粒细胞为主常见于化脓性胸膜炎和肺炎旁性胸腔积液；②淋巴细胞为主多见于结核性胸膜炎和恶性肿瘤胸膜转移；③嗜酸粒细胞增多(＞10%)常见于血气胸、血胸、寄生虫病、肺嗜酸粒细胞浸润症(PIE)、Churg-Strauss综合征、药物过敏反应和肿瘤等。胸液中红细胞＞5×109/L时可呈淡红色，多由恶性肿瘤、肺梗死、胸部外伤和胸腔手术等所致。正常胸液中有少量间皮细胞，恶性肿瘤局部浸润或恶性胸膜间皮瘤时，胸液中此类细胞增多，常＞5%；结核性或化脓性胸膜炎的病变范围广泛，胸液中间皮细胞常＜1%。
2pH值
结核性胸腔积液、肺炎旁性胸腔积液、类风湿性胸腔积液和血胸时pH值常＜7.3；脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液，pH值更低；系统性红斑狼疮、急性胰腺炎所致的胸腔积液及恶性胸腔积液时pH值常＞7.3。
3微生物学检查
诊断未明确的胸腔积液，如是渗出液，则应做革兰氏染色找细菌和细菌培养(包括需氧和厌氧菌培养)，坑酸染色找结核菌和结核菌培养，涂片找真菌和真菌培养等。如怀疑寄生虫病，还应涂片找寄生虫。做细菌培养时，应在病房把胸腔积液直接接种在培养基上；做结核菌培养时，应在床旁用BACTEC系统做培养接种，该系统所需时间较短且可获得较高的阳性率。
4葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，并随血糖升降而改变。漏出液中葡萄含量和血糖相似；渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。化脓性胸腔积液中葡萄糖含量明显减少，常＜1.12mmol/L；结核性胸膜炎时，约半数病例胸液中葡萄糖含量降低；癌性胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相似，当癌细胞广泛浸润时，积液中葡萄糖含量降低；类风湿性关节炎所致的胸液中葡萄糖含量往往明顯降低。
5类脂
乳糜胸时，胸液中甘油三酯含量较高＞1.24mmol/L，苏丹III染色(+)，胆固醇含量不高，常见于纵隔恶性肿瘤、胸腔手术、结核、外伤等。假性乳糜胸胸液中胆固醇含量较高＞5.20mmol/L，苏丹III染色(-)，甘油三酯含量正常，常见于陈旧性结核性胸膜炎、肝硬化或类风湿性关节炎等引起的陈旧性胸水等。
6酶
乳酸脱氢酶(LDH)：一般认为漏出液中LDH活性较低，胸液LDH/血清LDH＜0.6；渗出液中LDH活性增加，胸液LDH/血清LDH＞0.6。化脓性胸膜炎、肺炎旁性胸腔积液中LDH活性最高，其次是癌性胸腔积液，结核性胸腔积液LDH活性也可增高。
腺苷脱氨酶(ADA)：ADA主要存在于淋巴细胞内，T淋巴细胞中的含量高于B淋巴细胞。结核性胸膜炎时，细胞免疫被激活，胸水中淋巴细胞增多，故胸腔积液中ADA含量明显增多(＞45IU/L)，是临床上诊断结核性胸膜炎的重要依据。需要强调的是，艾滋病(AIDS)合并结核性胸膜炎时，胸水中ADA含量常＜40IV/L。有研究发现，脓胸和类风湿性关节炎所致的胸腔积液中，ADA水平也可升高，临床上应注意鉴别。
溶菌酶(LZM)：由肉芽肿的上皮细胞、多形核白细胞和巨噬细胞产生，在炎性胸腔积液(结核性、化脓性)中，LZM含量明显增高，胸液LZM/血清LZM＞1.0，而癌性胸腔积液中比值往往＜1.0。
淀粉酶(AMY)：胸液AMY升高常见于急性胰腺炎。胰腺炎伴有胸腔积液时，淀粉酶的溢漏可使胸腔积液中该酶的含量高于血清。部分患者胸痛、呼吸困难比较明显，可掩盖腹部症状，此时胸液中淀粉酶升高可能是胰腺病变的重要依据。另外，10%-14%的恶性胸腔积液中淀粉酶升高，而且原发病变常常不在胰腺内，多见于原发性或转移性腺癌。食管破裂时，患者唾液腺分泌的淀粉酶直接进入胸腔，可致胸腔积液中该酶明显升高。
端粒酶：端粒是在真核细胞的染色体未端，由TTAGGG`6个碱基重复排例构成的一种保护结构，其长度可随细胞不断分裂而缩短，缩短到一定程度细胞便不再分裂，因此其决定了细胞的寿命。研究表明，除生殖细胞、造血干细胞外的正常体细胞不表达端粒酶，而85%—95%的恶性肿瘤细胞则表达端粒酶。端粒酶激活使端粒稳定地维持在一定长度，从而使癌细胞得以持续增殖、转移并获得永生化。因此，近年胸液细胞端粒酶活性检测已开始用于胸腔积液的病因诊断，初步研究表明，端粒酶活性诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性均在90%以上，因此其可望成为有较高诊断价值的肿瘤标志物。
7透明质酸
透明质酸(HA)为结缔组织基质的重要组分。恶性胸腔积液中HA值高于炎性胸腔积液，特别是胸膜间皮瘤患者，胸水中HA含量明显升高。
8癌胚抗原
癌胚抗原(CEA)最初是从人结肠癌提取物中发现的一种抗原，是一种分子量为20万的糖蛋白。在多种恶性肿瘤患者的血清中，CEA水平明显增高。研究发现，CEA在恶性胸腔积液中的含量也增多，故可用作良、恶性胸腔积液的鉴别诊断。
CEA由于分子量较大，一旦在闭合的胸腔中产生，便不易进入血液循环，不易形成被肾脏清除的抗原抗体复合物。因此，恶性胸腔积液中CEA水平升高较血清中出现得早且更显著，目前一般的诊断标准是胸腔积液CEA＞10—15μg/L或胸液CEA/血清CEA＞1.0时，常提示为恶性胸腔积液。
CEA检测对恶性胸腔积液诊断的敏感性为34%—69%，特异性为76—95%。在各型癌肿中，胸腔积液CEA检测对腺癌所致者诊断价值最高。
9铁蛋白
铁蛋白（Ft）是体内存铁的标志，一些恶性肿瘤细胞Ft合成增加，故临床上它除用于诊断贫血外，也可作为恶性肿瘤的标志物之一。近年的一些研究发现，若以胸腔积液中Ft含量＞500μg/L为界，Ft诊断恶性胸腔积液敏感性为80%，特异性为91%；若以＞100μg/L为界，则敏感性为76%，特异性为94%，以上数据均提示Ft含量增加也可作为胸腔积液鉴别诊断的参考。
10细胞学检查
胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准，但如果是因肿瘤间接导致低蛋白血症、淋巴管阻塞、阻塞性肺炎、肺不张等引起的胸腔积液，则不能找到癌细胞。只有当肿瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸液中才会有脱落癌细胞，其阳性率受下列多种因素影响：①病变范围：同样是恶性胸液，当病程晚期肿瘤广泛侵犯胸膜时易找到癌细胞；②肿瘤类型：如肺腺癌时阳性率高达85%—100%，肺鳞癌时仅40—25%；③留取标本方法、复查次数和检验技术等。
为提高恶性胸液检测癌细胞的阳性率，应注意以下几点：①对大量胸液者应留最后抽出的胸液，将抽入注射器内的胸液再快速推向胸腔底部，反复数次，然后抽取送检；②送检胸腔积液量≥200ml，其中应加入适量3.8枸椽酸钠(占送检胸液量的1/10)，也可用适量的普通肝素抗凝；③正常胸液中有脱落的间皮细胞，其随脱落时间延长可发生退行性变化，因此易被误诊为癌细胞，应注意辩认。细胞学检查诊断恶性胸腔积液的总阳性率为40%—87%，若配合使用染色体检查、DNA流式细胞分析、免疫组织化学检测等，则可使诊断率更高。
在生理状态下，人体胸腔内存在少量液体(约3—15ml)，在呼吸运动时起润滑作用。目前认为，生理性胸液是由壁层胸膜毛细血管动脉端产生的，然后通过壁层胸膜上的毛细血管静脉端和淋巴管微孔重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸液的形成或重吸收都不起作用。据测定，胸液的平均交换量为0.1—0.2ml/kg/h，以此推算，一个体重为60kg的成人一天的胸液交换量为140—280ml，远低于以前认为的每天5—10L。当胸液滤过量增加时，壁层胸膜的毛细血管和淋巴管的重吸收量也相应增加。由于这一调节机制的作用，即使胸液滤过率增加10倍，胸液也只是增加15%—20%。病理状态下，当胸液的滤过量超过最大重吸收量时，胸腔内有过多的液体贮留，称为胸腔积液。
胸腔积液的检查方法很多，如X线胸片、胸部CT、胸部B超、正电子发射断层扫描(PET)、闭式胸膜活检、CT或超声引导下胸膜活检、胸腔镜检查和胸腔积液实验室检查等。下面仅就临床上较常用的实验室检查作一介绍。
1一般状状检查
漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016—1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/血清蛋白＜0.5，Rivalta试验(－)。
漏出液常见于慢性心功能不全、肾病综合片、肝硬化、低蛋白血症、甲状腺功能减退、腹膜透析、上腔静脉阻塞、缩窄性心包炎和尿胸等。
渗出液：多草黄色，稍浑浊，比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/白清蛋白＞0.5，Rivalta试验(+)。
渗出液常见于结核性胸膜炎、肺炎、恶性肿瘤和风湿性疾病等。黄色脓性胸腔积液常见于脓胸，若有腐臭味，则常为厌氧菌感染，血性胸腔积液常见于恶性肿瘤、肺栓塞、胸部外伤和胸腔手术等；乳白色胸腔积液见于乳糜胸或假性乳糜胸，前者胸腔积液中甘油三酯水平增加，后者则为胆固醇水平增加；黑色胸液可能为曲霉菌感染；巧克力色胸液应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
漏出液中细胞较少，常＜100×106/L，主要为淋巴细胞和间皮细胞，渗出液中细胞较多，常＞500×106/L，其中各种细胞增多的意义不同：①中性粒细胞为主常见于化脓性胸膜炎和肺炎旁性胸腔积液；②淋巴细胞为主多见于结核性胸膜炎和恶性肿瘤胸膜转移；③嗜酸粒细胞增多(＞10%)常见于血气胸、血胸、寄生虫病、肺嗜酸粒细胞浸润症(PIE)、Churg-Strauss综合征、药物过敏反应和肿瘤等。胸液中红细胞＞5×109/L时可呈淡红色，多由恶性肿瘤、肺梗死、胸部外伤和胸腔手术等所致。正常胸液中有少量间皮细胞，恶性肿瘤局部浸润或恶性胸膜间皮瘤时，胸液中此类细胞增多，常＞5%；结核性或化脓性胸膜炎的病变范围广泛，胸液中间皮细胞常＜1%。
2pH值
结核性胸腔积液、肺炎旁性胸腔积液、类风湿性胸腔积液和血胸时pH值常＜7.3；脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液，pH值更低；系统性红斑狼疮、急性胰腺炎所致的胸腔积液及恶性胸腔积液时pH值常＞7.3。
3微生物学检查
诊断未明确的胸腔积液，如是渗出液，则应做革兰氏染色找细菌和细菌培养(包括需氧和厌氧菌培养)，坑酸染色找结核菌和结核菌培养，涂片找真菌和真菌培养等。如怀疑寄生虫病，还应涂片找寄生虫。做细菌培养时，应在病房把胸腔积液直接接种在培养基上；做结核菌培养时，应在床旁用BACTEC系统做培养接种，该系统所需时间较短且可获得较高的阳性率。
4葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，并随血糖升降而改变。漏出液中葡萄含量和血糖相似；渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。化脓性胸腔积液中葡萄糖含量明显减少，常＜1.12mmol/L；结核性胸膜炎时，约半数病例胸液中葡萄糖含量降低；癌性胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相似，当癌细胞广泛浸润时，积液中葡萄糖含量降低；类风湿性关节炎所致的胸液中葡萄糖含量往往明顯降低。
5类脂
乳糜胸时，胸液中甘油三酯含量较高＞1.24mmol/L，苏丹III染色(+)，胆固醇含量不高，常见于纵隔恶性肿瘤、胸腔手术、结核、外伤等。假性乳糜胸胸液中胆固醇含量较高＞5.20mmol/L，苏丹III染色(-)，甘油三酯含量正常，常见于陈旧性结核性胸膜炎、肝硬化或类风湿性关节炎等引起的陈旧性胸水等。
6酶
乳酸脱氢酶(LDH)：一般认为漏出液中LDH活性较低，胸液LDH/血清LDH＜0.6；渗出液中LDH活性增加，胸液LDH/血清LDH＞0.6。化脓性胸膜炎、肺炎旁性胸腔积液中LDH活性最高，其次是癌性胸腔积液，结核性胸腔积液LDH活性也可增高。
腺苷脱氨酶(ADA)：ADA主要存在于淋巴细胞内，T淋巴细胞中的含量高于B淋巴细胞。结核性胸膜炎时，细胞免疫被激活，胸水中淋巴细胞增多，故胸腔积液中ADA含量明显增多(＞45IU/L)，是临床上诊断结核性胸膜炎的重要依据。需要强调的是，艾滋病(AIDS)合并结核性胸膜炎时，胸水中ADA含量常＜40IV/L。有研究发现，脓胸和类风湿性关节炎所致的胸腔积液中，ADA水平也可升高，临床上应注意鉴别。
溶菌酶(LZM)：由肉芽肿的上皮细胞、多形核白细胞和巨噬细胞产生，在炎性胸腔积液(结核性、化脓性)中，LZM含量明显增高，胸液LZM/血清LZM＞1.0，而癌性胸腔积液中比值往往＜1.0。
淀粉酶(AMY)：胸液AMY升高常见于急性胰腺炎。胰腺炎伴有胸腔积液时，淀粉酶的溢漏可使胸腔积液中该酶的含量高于血清。部分患者胸痛、呼吸困难比较明显，可掩盖腹部症状，此时胸液中淀粉酶升高可能是胰腺病变的重要依据。另外，10%-14%的恶性胸腔积液中淀粉酶升高，而且原发病变常常不在胰腺内，多见于原发性或转移性腺癌。食管破裂时，患者唾液腺分泌的淀粉酶直接进入胸腔，可致胸腔积液中该酶明显升高。
端粒酶：端粒是在真核细胞的染色体未端，由TTAGGG`6个碱基重复排例构成的一种保护结构，其长度可随细胞不断分裂而缩短，缩短到一定程度细胞便不再分裂，因此其决定了细胞的寿命。研究表明，除生殖细胞、造血干细胞外的正常体细胞不表达端粒酶，而85%—95%的恶性肿瘤细胞则表达端粒酶。端粒酶激活使端粒稳定地维持在一定长度，从而使癌细胞得以持续增殖、转移并获得永生化。因此，近年胸液细胞端粒酶活性检测已开始用于胸腔积液的病因诊断，初步研究表明，端粒酶活性诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性均在90%以上，因此其可望成为有较高诊断价值的肿瘤标志物。
7透明质酸
透明质酸(HA)为结缔组织基质的重要组分。恶性胸腔积液中HA值高于炎性胸腔积液，特别是胸膜间皮瘤患者，胸水中HA含量明显升高。
8癌胚抗原
癌胚抗原(CEA)最初是从人结肠癌提取物中发现的一种抗原，是一种分子量为20万的糖蛋白。在多种恶性肿瘤患者的血清中，CEA水平明显增高。研究发现，CEA在恶性胸腔积液中的含量也增多，故可用作良、恶性胸腔积液的鉴别诊断。
CEA由于分子量较大，一旦在闭合的胸腔中产生，便不易进入血液循环，不易形成被肾脏清除的抗原抗体复合物。因此，恶性胸腔积液中CEA水平升高较血清中出现得早且更显著，目前一般的诊断标准是胸腔积液CEA＞10—15μg/L或胸液CEA/血清CEA＞1.0时，常提示为恶性胸腔积液。
CEA检测对恶性胸腔积液诊断的敏感性为34%—69%，特异性为76—95%。在各型癌肿中，胸腔积液CEA检测对腺癌所致者诊断价值最高。
9铁蛋白
铁蛋白（Ft）是体内存铁的标志，一些恶性肿瘤细胞Ft合成增加，故临床上它除用于诊断贫血外，也可作为恶性肿瘤的标志物之一。近年的一些研究发现，若以胸腔积液中Ft含量＞500μg/L为界，Ft诊断恶性胸腔积液敏感性为80%，特异性为91%；若以＞100μg/L为界，则敏感性为76%，特异性为94%，以上数据均提示Ft含量增加也可作为胸腔积液鉴别诊断的参考。
10细胞学检查
胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准，但如果是因肿瘤间接导致低蛋白血症、淋巴管阻塞、阻塞性肺炎、肺不张等引起的胸腔积液，则不能找到癌细胞。只有当肿瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸液中才会有脱落癌细胞，其阳性率受下列多种因素影响：①病变范围：同样是恶性胸液，当病程晚期肿瘤广泛侵犯胸膜时易找到癌细胞；②肿瘤类型：如肺腺癌时阳性率高达85%—100%，肺鳞癌时仅40—25%；③留取标本方法、复查次数和检验技术等。
为提高恶性胸液检测癌细胞的阳性率，应注意以下几点：①对大量胸液者应留最后抽出的胸液，将抽入注射器内的胸液再快速推向胸腔底部，反复数次，然后抽取送检；②送检胸腔积液量≥200ml，其中应加入适量3.8枸椽酸钠(占送检胸液量的1/10)，也可用适量的普通肝素抗凝；③正常胸液中有脱落的间皮细胞，其随脱落时间延长可发生退行性变化，因此易被误诊为癌细胞，应注意辩认。细胞学检查诊断恶性胸腔积液的总阳性率为40%—87%，若配合使用染色体检查、DNA流式细胞分析、免疫组织化学检测等，则可使诊断率更高。