论文部分内容阅读
摘要目的：探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的临床疗效、手术指征及相关问题。方法：对收治行胆总管切开取石一期缝合术患者95例与同期收治的腹腔镜胆总管切开取石T管引流术患者89例进行对比研究；在手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、术后输液时间、切口感染、胆汁性腹腔引流液及术后并发症等方面进行比较。结果：行胆总管一期缝合术患者在肠功能恢复时间、术后输液时间、住院时间3项与T管引流组相比具有明显差异。结论：胆总管一期缝合术是一种安全有效的术式，但要配合影像资料，严格把握手术指征。
关键词 一期缝合术 T管引流 手术指征
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.087
临床行胆总管探查术后置T管引流作为常规操作已沿用多年，在防止胆漏、避免胆道狭窄、术后造影及处理胆道残余结石方面具有重要作用。2009年5月～2011年8月实施腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术患者95例，同期行T管引流术患者89例，现对比分析，总结如下。
资料与方法
2009年5月～2011年8月收治腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术患者95例，同期行T管引流的胆总管取石患者89例进行比较研究。两组依据B超、CT诊断或磁共振胆管成像诊断为胆总管结石，并且明确结石大小、部位及数量。一期缝合组男67例，女28例；年龄21～69岁，平均42.2±1.3岁；单纯胆总管结石19例，胆总管结石伴胆囊结石75例，胆道蛔虫1例；胆总管直径1.2～1.5cm 77例，1.5～2.0cm 18例；结石0.5cm×0.5cm～2.2cm×1.8cm。T管引流组男63例，女26例；年龄19～71岁，平均43.5±1.8岁；单纯胆总管结石25例，胆总管结石伴胆囊结石64例；胆总管直径1.2～1.5cm 70例，1.5～2.0cm 19例；结石0.6cm×0.5cm～2.1cm×2.3cm。重症胆管炎患者、肝外胆管炎、合并肝内胆管结石、急性胰腺炎等患者在本次研究之外。
方法：手术前2小时进行静脉注射抗生素，所有患者均行全身麻醉，取头高足低左倾位，建立气腹(维持12～14mmHg)后，进行四孔法腹腔镜手术。显露并解剖胆囊三角，注意胆囊动脉应予以夹闭，将胆囊管游离后，距胆总管1cm之外夹闭；牵引胆囊颈部，分离出胆总管，以胆总管穿刺针穿刺胆总管，确认胆总管后，于胆总管前壁十二指肠上段纵行切开1.5～2.0cm，选取剑突下套管置入胆道镜，进行胆总管探查取石，较大结石可直接用取石钳经剑突下穿刺孔进入胆总管取出。取石结束后，经过胆道镜检查，证实胆总管通畅，无残留结石。然后根据不同情况行一期缝合术或T管引流术，将胆囊切除并冲洗术野，吸净积液，放置腹腔引流管，于肝下经腋中线穿孔引出。一期缝合组用5-0可吸收线连续缝合胆总管，然后用干纱布条轻压缝合处检查是否有胆漏发生，手术时间约120～180分钟；T管引流组同样以5-0可吸收线间断缝合胆总管，并通过注水试验检查是否有胆漏发生，T管经右锁骨中线肋缘偏下穿刺孔引出，手术时间约130～200分钟。对两组手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、术后输液时间、切口感染、胆汁性腹腔引流液及术后并发症等进行比较。
统计学处理：数据采用SPSS17.0软件包进行分析，计数资料X2进行检验，计量资料(X±S)表示，组建采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。
结果
两组均行腹腔镜胆总管切开取石，术后对相关数据进行比较发现，一期缝合组在肠功能恢复、住院时间、术后输液时间均优于T管引流组，且具有统计学意义。两组均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹手术，腹腔镜引流管于术后4～7天拔出，T管于术后7～9天夹闭。30、45、60天分别行胆管造影查找当总管有否残余结实或胆管狭窄，确认无误后进行T管拔除。一期缝合组2例患者术后出现胆漏，及时给予引流后痊愈；T管引流组3例患者出现并发症，1例为胆漏，经及时引流后痊愈，2例于术后45天行T管拔除时发生胆汁性腹膜炎，行腹腔引流后痊愈。见表1。
讨论
传统的胆总管切开取石术后常规放置T管引流，T管引流对于减轻胆道内压力，排出胆道内残留的微小残石具有一定作用；同时也可避免胆漏，从而保证手术的安全性；后期胆道造影检查如发现残石可通过T管窦道取出，避免二次手术［1］。T管的放置也有一些缺点，易造成胆总管进一步损伤和额外出血，与一期缝合组比较出血量总体偏高；增加胆总管细菌感染的机会；伴随T管引流大量液体、电解质、消化酶流失；T管作为一种异物存留体内，促使胆色素泥沙、钙质析出，可以为再次形成结石创造一定条件［2］；T管脱出或拔管后可发生胆汁性腹膜炎；长期带管会延长住院时间，给患者生活上带来一定的不便，与一期缝合组比较T管引流组住院时间明显延长，差异具有显著性。由于这些缺点的存在，许多学者开始采用胆总管一期缝合术，研究表明胆总管一期缝合术是安全可行的。临床实践也证明了胆总管一期缝合是一种安全的术式。腹腔镜胆总管切开探查一期缝合后胆道压力无明显升高表现，不会因胆道压力过高而导致胆漏，腹腔镜、胆道镜和生物相容性缝合线的使用解决了胆管术后瘢痕狭窄和胆管内残留结石的问题。一期缝合组在术后肠功能恢复时间及住院时间明显短于T管引流组，既降低了患者的住院费用，又有效提高了患者的术后生活质量。
胆总管一期缝合术作为一种安全有效的术式使用，要注意严格掌握手术指
征，应配合影像资料，确定结石部位、数量、大小和胆管情况，进行术式选择。术中更应反复检查，取净较小结石，经胆道镜证实无残留结石，胆管无狭窄，下端通畅。肝内胆管结石、胆总管残余结石患者；胆总管狭窄患者；胆管严重水肿；化脓性胆管炎；梗阻性黄疸；肝功受损；多次探查后乳头水肿患者；胆源性胰腺炎患者；机体情况较差且合并低蛋白血症患者均作为一期缝合术的禁忌证。同时要求术者熟练掌握腹腔镜下胆道镜的操作和缝合技术，这也是保证成功的重要条件。
参考文献
1 周青,宋文渊.利用套管双镜联合行胆总管切开取石术的临床研究［J］.现代防御医学,2010,9(37):1782.
2 禹正,杨何生,李静,等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价(附6个随机对照临床试验的meta分析)［J］.中国使用外科杂志,2003,23(1):41.
3 许龙堂,郑樟栋,陈凯,等.胆总管探查术后一期缝合的临床实践与研究［J］.中华肝胆外科杂志,2002,4:927.
4 索运生,张明哲,尹思能,等.腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化的比较［J］.中国微创外科杂志,2006,1:155.
关键词 一期缝合术 T管引流 手术指征
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.087
临床行胆总管探查术后置T管引流作为常规操作已沿用多年，在防止胆漏、避免胆道狭窄、术后造影及处理胆道残余结石方面具有重要作用。2009年5月～2011年8月实施腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术患者95例，同期行T管引流术患者89例，现对比分析，总结如下。
资料与方法
2009年5月～2011年8月收治腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术患者95例，同期行T管引流的胆总管取石患者89例进行比较研究。两组依据B超、CT诊断或磁共振胆管成像诊断为胆总管结石，并且明确结石大小、部位及数量。一期缝合组男67例，女28例；年龄21～69岁，平均42.2±1.3岁；单纯胆总管结石19例，胆总管结石伴胆囊结石75例，胆道蛔虫1例；胆总管直径1.2～1.5cm 77例，1.5～2.0cm 18例；结石0.5cm×0.5cm～2.2cm×1.8cm。T管引流组男63例，女26例；年龄19～71岁，平均43.5±1.8岁；单纯胆总管结石25例，胆总管结石伴胆囊结石64例；胆总管直径1.2～1.5cm 70例，1.5～2.0cm 19例；结石0.6cm×0.5cm～2.1cm×2.3cm。重症胆管炎患者、肝外胆管炎、合并肝内胆管结石、急性胰腺炎等患者在本次研究之外。
方法：手术前2小时进行静脉注射抗生素，所有患者均行全身麻醉，取头高足低左倾位，建立气腹(维持12～14mmHg)后，进行四孔法腹腔镜手术。显露并解剖胆囊三角，注意胆囊动脉应予以夹闭，将胆囊管游离后，距胆总管1cm之外夹闭；牵引胆囊颈部，分离出胆总管，以胆总管穿刺针穿刺胆总管，确认胆总管后，于胆总管前壁十二指肠上段纵行切开1.5～2.0cm，选取剑突下套管置入胆道镜，进行胆总管探查取石，较大结石可直接用取石钳经剑突下穿刺孔进入胆总管取出。取石结束后，经过胆道镜检查，证实胆总管通畅，无残留结石。然后根据不同情况行一期缝合术或T管引流术，将胆囊切除并冲洗术野，吸净积液，放置腹腔引流管，于肝下经腋中线穿孔引出。一期缝合组用5-0可吸收线连续缝合胆总管，然后用干纱布条轻压缝合处检查是否有胆漏发生，手术时间约120～180分钟；T管引流组同样以5-0可吸收线间断缝合胆总管，并通过注水试验检查是否有胆漏发生，T管经右锁骨中线肋缘偏下穿刺孔引出，手术时间约130～200分钟。对两组手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、术后输液时间、切口感染、胆汁性腹腔引流液及术后并发症等进行比较。
统计学处理：数据采用SPSS17.0软件包进行分析，计数资料X2进行检验，计量资料(X±S)表示，组建采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。
结果
两组均行腹腔镜胆总管切开取石，术后对相关数据进行比较发现，一期缝合组在肠功能恢复、住院时间、术后输液时间均优于T管引流组，且具有统计学意义。两组均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹手术，腹腔镜引流管于术后4～7天拔出，T管于术后7～9天夹闭。30、45、60天分别行胆管造影查找当总管有否残余结实或胆管狭窄，确认无误后进行T管拔除。一期缝合组2例患者术后出现胆漏，及时给予引流后痊愈；T管引流组3例患者出现并发症，1例为胆漏，经及时引流后痊愈，2例于术后45天行T管拔除时发生胆汁性腹膜炎，行腹腔引流后痊愈。见表1。
讨论
传统的胆总管切开取石术后常规放置T管引流，T管引流对于减轻胆道内压力，排出胆道内残留的微小残石具有一定作用；同时也可避免胆漏，从而保证手术的安全性；后期胆道造影检查如发现残石可通过T管窦道取出，避免二次手术［1］。T管的放置也有一些缺点，易造成胆总管进一步损伤和额外出血，与一期缝合组比较出血量总体偏高；增加胆总管细菌感染的机会；伴随T管引流大量液体、电解质、消化酶流失；T管作为一种异物存留体内，促使胆色素泥沙、钙质析出，可以为再次形成结石创造一定条件［2］；T管脱出或拔管后可发生胆汁性腹膜炎；长期带管会延长住院时间，给患者生活上带来一定的不便，与一期缝合组比较T管引流组住院时间明显延长，差异具有显著性。由于这些缺点的存在，许多学者开始采用胆总管一期缝合术，研究表明胆总管一期缝合术是安全可行的。临床实践也证明了胆总管一期缝合是一种安全的术式。腹腔镜胆总管切开探查一期缝合后胆道压力无明显升高表现，不会因胆道压力过高而导致胆漏，腹腔镜、胆道镜和生物相容性缝合线的使用解决了胆管术后瘢痕狭窄和胆管内残留结石的问题。一期缝合组在术后肠功能恢复时间及住院时间明显短于T管引流组，既降低了患者的住院费用，又有效提高了患者的术后生活质量。
胆总管一期缝合术作为一种安全有效的术式使用，要注意严格掌握手术指
征，应配合影像资料，确定结石部位、数量、大小和胆管情况，进行术式选择。术中更应反复检查，取净较小结石，经胆道镜证实无残留结石，胆管无狭窄，下端通畅。肝内胆管结石、胆总管残余结石患者；胆总管狭窄患者；胆管严重水肿；化脓性胆管炎；梗阻性黄疸；肝功受损；多次探查后乳头水肿患者；胆源性胰腺炎患者；机体情况较差且合并低蛋白血症患者均作为一期缝合术的禁忌证。同时要求术者熟练掌握腹腔镜下胆道镜的操作和缝合技术，这也是保证成功的重要条件。
参考文献
1 周青,宋文渊.利用套管双镜联合行胆总管切开取石术的临床研究［J］.现代防御医学,2010,9(37):1782.
2 禹正,杨何生,李静,等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价(附6个随机对照临床试验的meta分析)［J］.中国使用外科杂志,2003,23(1):41.
3 许龙堂,郑樟栋,陈凯,等.胆总管探查术后一期缝合的临床实践与研究［J］.中华肝胆外科杂志,2002,4:927.
4 索运生,张明哲,尹思能,等.腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化的比较［J］.中国微创外科杂志,2006,1:155.