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【摘要】 目的：对比自制会阴骶前冲洗引流器与单腔引流器在低位直肠癌术后骶前腔引流过程中的临床疗效。方法：选取2012年7月-2017年7月在本院就诊的82例直肠癌患者，遵循自愿的原则按入院时间随机分为对照组（单腔引流器）和观察组（自制会阴骶前冲洗引流器），每组各41例。对比两组引流管拔管时间、住院时间等术后恢复情况指标和术后吻合口瘘等并发症发生情况。结果：观察组引流管拔管时间和住院时间情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：低位直肠癌术后患者应用自制会阴骶前冲洗引流器进行骶前腔的间断冲洗引流，能缩短引流管拔管时间和患者住院时间，更有利于减少术后吻合口瘘等并发症的发生，有效提高患者术后生活质量。
【关键词】 低位直肠癌; 骶前腔冲洗引流; 自制会阴骶前冲洗引流器; 单腔引流器
【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy of self-made perineal presacral irrigation drainage device and single lumen drainage device in the anterior sacral drainage after low rectal cancer operation.
Method：82 cases of low rectal cancer operation were selected in our hospital from July 2012 to July 2017 and randomly divided into observation group（self-made perineal presacral irrigation drainage device）and control group（single lumen drainage device），41 cases in each group.The postoperative recovery indexes such as extubation time and hospitalization time of the drainage tube and the postoperative anastomotic leakage were compared between the two groups.Result：The extubation time of the drainage tube and hospitalization time in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：In patients with low rectal cancer，the application of Self-made perineal presacral irrigation drainage device for intermittent lavage drainage of the anterior sacral can shorten extubation time of the drainage tube and hospitalization time，and it is more conducive to reduce complications such as postoperative anastomotic leakage ，reducing hospitalization costs and effectively improving the quality of life after surgery.
【Key words】 Low rectal cancer; Presacral irrigation drainage; Self-made perineal presacral irrigation drainage device; Single lumen drainage device
First-author’s address：Tai’an Cancer Prevention and Treatment Hospital，Tai’an 271000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.013
直腸癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年上升，严重威胁着人们的生命、发病年龄以30～60岁居多[1]。由于直肠癌位于盆腔深处，解剖关系复杂，直肠癌手术对盆腔有很大的创伤，形成一个巨大的骶前空间，有出血和渗出液体[2]。骶前引流冲洗是否彻底、有效和充分将直接影响直肠癌患者术后并发症的发生率。因此，选择合适的引流装置以达到最佳的引流效果和满意的临床效果非常重要。本研究使用一种自行设计的会阴骶前冲洗引流器（专利号：ZL200820023698.9）用于低位直肠癌患者术后冲洗引流，对本院近5年来行低位直肠癌Dixon或Miles术的82例患者进行总结分析，以探讨Dixon或Miles手术后自行设计的骶前冲洗引流器的冲洗引流效果。现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 对本院2012年7月-2017年7月收治的82例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）术前腹部CT/骨盆MRI检查无远处转移。肿瘤下缘与肛缘之间的距离为3.0～8.0 cm，表明手术成功。（2）年龄18～70岁。排除标准：（1）存在严重的认知和沟通障碍;（2）过去精神疾病史;（3）病情恶化或伴有其他严重并发症;（4）在术后治疗过程中需要停药。用随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 在82例低位直肠癌患者中，观察组采用自行设计的会阴骶前冲洗引流装置治疗，对照组采用单腔引流管治疗。单腔冲洗引流管在手术过程中通过肛门插入，并在吻合约10 cm后通过常规缝合固定在肛周皮肤上。两种冲洗方法在术后当天均没有冲洗，在术后第1天用100 mL 0.9%氯化钠溶液或甲硝唑溶液洗涤两次。24 h后，肠鸣音恢复，引流液有粪便，冲洗次数和冲洗量应适当增加，直到引流液变清并顺利排出。在洗涤过程中，保持洗涤液的温度在37 ℃左右。观察引流液的颜色、数量和特征，了解肠道是否有出血或感染，术后注意患者的排气和排便。术后早期引流液为浅红色或暗红色，少量，20～30 mL/d[3]。记录冲洗液的冲洗量和流速。如果冲洗液被血液和粪便堵塞，应根据医生的建议用0.9%氯化钠溶液低压冲洗，引流液較多时及时更换引流袋[4]。患者肠道功能恢复后，经肛门排气排便后拔除肛管[5]。对照组，术后回病房冲洗管接引流袋。临床上采用50 mL的空针接冲洗管缓慢反复冲洗。观察组，术后返回病房后接图1自制会阴骶前冲洗引流器。使用该会阴骶前冲洗引流器进行冲洗引流时，首先将适量冲洗液注入全自动注药泵（7），医用胶管（2）置入骶前间隙，打开入液管（1）上的输液夹（4），同时关闭出液管（10）上的输液夹（11），全自动输液泵（7）以40～60滴/min的速度将冲洗液从入液管（1）注入骶前间隙，冲洗液在骶前间隙保留5～10 min。打开输液夹（11），同时关闭输液夹（4），冲洗液经出液管（10）从引流袋（8）的排放口流出，冲洗过程中嘱患者常变换体位，以利盆腔内广泛接触冲洗液。如此反复缓慢、低压、间断、匀速持续进行冲洗，使渗血、渗液及时有效地被引流出骶前腔。
1.3 观察指标 观察两组的术后恢复情况和并发症发生率。恢复情况：肠蠕动恢复时间、进食时间、引流管拔管时间和住院时间。并发症包括吻合口瘘、切口感染和腹腔感染
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组性别、平均年龄和肿瘤下缘距肛缘一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组术后恢复情况比较 观察组肠蠕动恢复时间、进食时间、引流管拔管时间、住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3 两组术后并发症发生情况的比较 观察组术后吻合口瘘、切口感染、腹腔感染的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
Dixon和Miles是直肠癌患者的主要治疗方法，大多数直肠癌患者都很低甚至超低，需要Miles手术。术后患者的生活质量严重下降，术后容易形成渗出血液和液体的骶前空间，放置骶前引流管并保持其通畅是减少低位直肠癌术后并发症的重要手段[6-7]。一些研究表明，吻合口瘘的发生率高达20%，因此有效预防低位直肠癌术后吻合口瘘等并发症尤为重要[8]。作者团队研制的自制会阴骶前冲洗引流装置在骶前腔冲洗引流过程中取得了令人满意的临床效果，不仅有利于引流，而且为吻合口漏等并发症的非手术治疗和促进术后恢复提供了有利条件。
骶前冲洗引流是直肠癌术后应用最广泛的方法，具有疼痛少、操作方便、一期愈合率高、术后恢复快的特点[9]。尽管排水材料和方法在使用过程中不断得到改进，但仍存在不同程度的排水不良[10]。单腔肛管的普通临床材料直接连接到一次性使用的袋子上，并且引流袋子固定在患者的引流水平之下，但是在管道连接、冲洗液的位置、放置高度和患者的姿势等方面存在很大的不便，与此同时，负压吸引小，侧孔小且少，吸引面积小，血液和液体渗出后很容易堵塞、泄漏和排放[11-12]。冲洗过程中，不适合掌握推注的压力和速度，冲洗液容易倒流，无菌操作不严格，可能导致医源性感染。术后吻合口瘘及其他并发症的治疗有很大的局限性。作者团队开发的自制骶前冲洗引流装置在观察和治疗引流管阻塞、吻合口漏等并发症方面明显优于单腔引流组，提高了患者的舒适度，也提高了患者和医务人员对引流管固定方法的满意度。这与杨敏等[7]结果一致。自制会阴骶前冲洗引流装置的技术包括输液三通、全自动注药泵和引流袋，三通的三个接口分别与医用软管、进液管和出液管相连通，进液管上设有输液夹A和过滤器，进液管与全自动注药泵相连通，出液管上设有输液夹B，出液管与引流袋连通。进液管通过接口与全自动注药泵连接，引流袋底部设有排出口。冲洗液的流量和冲洗压力由全自动注射泵控制，进出液的方向由输液夹控制。因此，自行设计的骶前冲洗引流装置的优点是：（1）通过连接注射泵，及时、彻底消除了液体积聚和血液积聚，使骶前腔在持续低负压引流的情况下始终处于封闭状态，引流完全可靠。动物实验表明，负压引流可以刺激伤口血管和肉芽组织的生长，形成健康的肉芽组织，促进伤口愈合[13]。（2）间歇性地冲洗骶前间隙，稀释引流液，从伤口表面清除残留的细菌和异物。临床验证，当腹腔引流液达150 mL/kg时，细菌量由108/mL降至102/mL，能保持对切口局部环境的清洁作用，不用担心单腔管冲洗引起的腔内压力升高，利于肉芽组织的生长[14]。（3）通过及时有效的排水，减少了局部污染和压力，排水流体变得更薄，几乎不可能完全堵塞排水管，确保了低负压抽吸的有效性和连续性。（4）操作简单，压力低，速度均匀，减轻了护士的工作量，不受冲洗液放置高度和姿势的影响，可以降低直肠癌术后并发症的发生概率。作者团队开发的自制骶前冲洗引流装置可以确保骶前积液的有效和充分引流，减少直肠癌术后吻合口漏和再次手术关瘘的痛苦。 由于术前生理和心理状态的变化，患者的生活质量下降。自制骶前冲洗引流装置是一种主动冲洗的医疗方法，可以使骶前引流更加通畅，患者体内的渗出物可以短暂循环，有效排出骶前空间中渗出的血液和液体，减少渗出的血液和液体对吻合口的影响，避免冲洗过程中肿瘤细胞随冲洗液逆行[15]。疼痛减轻，肠功能逐渐恢复顺利，进食时间提前，营养充足，减少术后并发症，改善患者焦虑和抑郁，减轻心理负担，提高治疗依从性，术后恢复迅速，生活质量提高。
自制骶前冲洗引流装置在直肠癌术后骶前腔愈合中的应用由于术前肠道准备不充分、吻合端供血不足、吻合器手术中荷包缝合不全、吻合端夹有周围组织、吻合张力过大等原因，直肠癌患者常发生吻合口瘘[16]。吻合口瘘骶前感染不可避免，低位直肠癌术后残留300～400 mL的巨大腔隙[17]。临床治疗中观察发现消除骶前无效腔最重要的因素是盆腹膜下降和小肠等腹腔脏器的下移，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部软组织的上移，只有肛提肌水平以上的创面是靠肉芽组织生长填充[18]。低位直肠癌手术后，如不能迅速排出骶前积液，则容易并发细菌感染，发生吻合口瘘等并发症。术后反复、间断冲洗骶前腔，可以最大限度地减少吻合口处细菌数量，起到洁净作用[19]。而且还可以通过对骶前腔的机械性冲洗引流最大限度地清除脱落肿瘤细胞，减少局部复发的机会，这与洪澜等[8]结果一致。保持自制骶前引流器引流管的通畅及低负压引流可以加速骶前残腔的闭合，防止和减少术后吻合口瘘等并发症发生及局部的复发，促进低位直肠癌患者术后恢复。
综上所述，自制骶前冲洗器能有效维持低位直肠癌术后骶前引流管的通畅，加速骶前残留腔的闭合，促进会阴切口的一期愈合，对低位直肠癌患者骶前感染的预防和吻合口瘘的处理具有重要意义。
参考文献
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（收稿日期：2019-01-25） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 低位直肠癌; 骶前腔冲洗引流; 自制会阴骶前冲洗引流器; 单腔引流器
【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy of self-made perineal presacral irrigation drainage device and single lumen drainage device in the anterior sacral drainage after low rectal cancer operation.
Method：82 cases of low rectal cancer operation were selected in our hospital from July 2012 to July 2017 and randomly divided into observation group（self-made perineal presacral irrigation drainage device）and control group（single lumen drainage device），41 cases in each group.The postoperative recovery indexes such as extubation time and hospitalization time of the drainage tube and the postoperative anastomotic leakage were compared between the two groups.Result：The extubation time of the drainage tube and hospitalization time in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：In patients with low rectal cancer，the application of Self-made perineal presacral irrigation drainage device for intermittent lavage drainage of the anterior sacral can shorten extubation time of the drainage tube and hospitalization time，and it is more conducive to reduce complications such as postoperative anastomotic leakage ，reducing hospitalization costs and effectively improving the quality of life after surgery.
【Key words】 Low rectal cancer; Presacral irrigation drainage; Self-made perineal presacral irrigation drainage device; Single lumen drainage device
First-author’s address：Tai’an Cancer Prevention and Treatment Hospital，Tai’an 271000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.013
直腸癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年上升，严重威胁着人们的生命、发病年龄以30～60岁居多[1]。由于直肠癌位于盆腔深处，解剖关系复杂，直肠癌手术对盆腔有很大的创伤，形成一个巨大的骶前空间，有出血和渗出液体[2]。骶前引流冲洗是否彻底、有效和充分将直接影响直肠癌患者术后并发症的发生率。因此，选择合适的引流装置以达到最佳的引流效果和满意的临床效果非常重要。本研究使用一种自行设计的会阴骶前冲洗引流器（专利号：ZL200820023698.9）用于低位直肠癌患者术后冲洗引流，对本院近5年来行低位直肠癌Dixon或Miles术的82例患者进行总结分析，以探讨Dixon或Miles手术后自行设计的骶前冲洗引流器的冲洗引流效果。现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 对本院2012年7月-2017年7月收治的82例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）术前腹部CT/骨盆MRI检查无远处转移。肿瘤下缘与肛缘之间的距离为3.0～8.0 cm，表明手术成功。（2）年龄18～70岁。排除标准：（1）存在严重的认知和沟通障碍;（2）过去精神疾病史;（3）病情恶化或伴有其他严重并发症;（4）在术后治疗过程中需要停药。用随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 在82例低位直肠癌患者中，观察组采用自行设计的会阴骶前冲洗引流装置治疗，对照组采用单腔引流管治疗。单腔冲洗引流管在手术过程中通过肛门插入，并在吻合约10 cm后通过常规缝合固定在肛周皮肤上。两种冲洗方法在术后当天均没有冲洗，在术后第1天用100 mL 0.9%氯化钠溶液或甲硝唑溶液洗涤两次。24 h后，肠鸣音恢复，引流液有粪便，冲洗次数和冲洗量应适当增加，直到引流液变清并顺利排出。在洗涤过程中，保持洗涤液的温度在37 ℃左右。观察引流液的颜色、数量和特征，了解肠道是否有出血或感染，术后注意患者的排气和排便。术后早期引流液为浅红色或暗红色，少量，20～30 mL/d[3]。记录冲洗液的冲洗量和流速。如果冲洗液被血液和粪便堵塞，应根据医生的建议用0.9%氯化钠溶液低压冲洗，引流液較多时及时更换引流袋[4]。患者肠道功能恢复后，经肛门排气排便后拔除肛管[5]。对照组，术后回病房冲洗管接引流袋。临床上采用50 mL的空针接冲洗管缓慢反复冲洗。观察组，术后返回病房后接图1自制会阴骶前冲洗引流器。使用该会阴骶前冲洗引流器进行冲洗引流时，首先将适量冲洗液注入全自动注药泵（7），医用胶管（2）置入骶前间隙，打开入液管（1）上的输液夹（4），同时关闭出液管（10）上的输液夹（11），全自动输液泵（7）以40～60滴/min的速度将冲洗液从入液管（1）注入骶前间隙，冲洗液在骶前间隙保留5～10 min。打开输液夹（11），同时关闭输液夹（4），冲洗液经出液管（10）从引流袋（8）的排放口流出，冲洗过程中嘱患者常变换体位，以利盆腔内广泛接触冲洗液。如此反复缓慢、低压、间断、匀速持续进行冲洗，使渗血、渗液及时有效地被引流出骶前腔。
1.3 观察指标 观察两组的术后恢复情况和并发症发生率。恢复情况：肠蠕动恢复时间、进食时间、引流管拔管时间和住院时间。并发症包括吻合口瘘、切口感染和腹腔感染
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组性别、平均年龄和肿瘤下缘距肛缘一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组术后恢复情况比较 观察组肠蠕动恢复时间、进食时间、引流管拔管时间、住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3 两组术后并发症发生情况的比较 观察组术后吻合口瘘、切口感染、腹腔感染的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
Dixon和Miles是直肠癌患者的主要治疗方法，大多数直肠癌患者都很低甚至超低，需要Miles手术。术后患者的生活质量严重下降，术后容易形成渗出血液和液体的骶前空间，放置骶前引流管并保持其通畅是减少低位直肠癌术后并发症的重要手段[6-7]。一些研究表明，吻合口瘘的发生率高达20%，因此有效预防低位直肠癌术后吻合口瘘等并发症尤为重要[8]。作者团队研制的自制会阴骶前冲洗引流装置在骶前腔冲洗引流过程中取得了令人满意的临床效果，不仅有利于引流，而且为吻合口漏等并发症的非手术治疗和促进术后恢复提供了有利条件。
骶前冲洗引流是直肠癌术后应用最广泛的方法，具有疼痛少、操作方便、一期愈合率高、术后恢复快的特点[9]。尽管排水材料和方法在使用过程中不断得到改进，但仍存在不同程度的排水不良[10]。单腔肛管的普通临床材料直接连接到一次性使用的袋子上，并且引流袋子固定在患者的引流水平之下，但是在管道连接、冲洗液的位置、放置高度和患者的姿势等方面存在很大的不便，与此同时，负压吸引小，侧孔小且少，吸引面积小，血液和液体渗出后很容易堵塞、泄漏和排放[11-12]。冲洗过程中，不适合掌握推注的压力和速度，冲洗液容易倒流，无菌操作不严格，可能导致医源性感染。术后吻合口瘘及其他并发症的治疗有很大的局限性。作者团队开发的自制骶前冲洗引流装置在观察和治疗引流管阻塞、吻合口漏等并发症方面明显优于单腔引流组，提高了患者的舒适度，也提高了患者和医务人员对引流管固定方法的满意度。这与杨敏等[7]结果一致。自制会阴骶前冲洗引流装置的技术包括输液三通、全自动注药泵和引流袋，三通的三个接口分别与医用软管、进液管和出液管相连通，进液管上设有输液夹A和过滤器，进液管与全自动注药泵相连通，出液管上设有输液夹B，出液管与引流袋连通。进液管通过接口与全自动注药泵连接，引流袋底部设有排出口。冲洗液的流量和冲洗压力由全自动注射泵控制，进出液的方向由输液夹控制。因此，自行设计的骶前冲洗引流装置的优点是：（1）通过连接注射泵，及时、彻底消除了液体积聚和血液积聚，使骶前腔在持续低负压引流的情况下始终处于封闭状态，引流完全可靠。动物实验表明，负压引流可以刺激伤口血管和肉芽组织的生长，形成健康的肉芽组织，促进伤口愈合[13]。（2）间歇性地冲洗骶前间隙，稀释引流液，从伤口表面清除残留的细菌和异物。临床验证，当腹腔引流液达150 mL/kg时，细菌量由108/mL降至102/mL，能保持对切口局部环境的清洁作用，不用担心单腔管冲洗引起的腔内压力升高，利于肉芽组织的生长[14]。（3）通过及时有效的排水，减少了局部污染和压力，排水流体变得更薄，几乎不可能完全堵塞排水管，确保了低负压抽吸的有效性和连续性。（4）操作简单，压力低，速度均匀，减轻了护士的工作量，不受冲洗液放置高度和姿势的影响，可以降低直肠癌术后并发症的发生概率。作者团队开发的自制骶前冲洗引流装置可以确保骶前积液的有效和充分引流，减少直肠癌术后吻合口漏和再次手术关瘘的痛苦。 由于术前生理和心理状态的变化，患者的生活质量下降。自制骶前冲洗引流装置是一种主动冲洗的医疗方法，可以使骶前引流更加通畅，患者体内的渗出物可以短暂循环，有效排出骶前空间中渗出的血液和液体，减少渗出的血液和液体对吻合口的影响，避免冲洗过程中肿瘤细胞随冲洗液逆行[15]。疼痛减轻，肠功能逐渐恢复顺利，进食时间提前，营养充足，减少术后并发症，改善患者焦虑和抑郁，减轻心理负担，提高治疗依从性，术后恢复迅速，生活质量提高。
自制骶前冲洗引流装置在直肠癌术后骶前腔愈合中的应用由于术前肠道准备不充分、吻合端供血不足、吻合器手术中荷包缝合不全、吻合端夹有周围组织、吻合张力过大等原因，直肠癌患者常发生吻合口瘘[16]。吻合口瘘骶前感染不可避免，低位直肠癌术后残留300～400 mL的巨大腔隙[17]。临床治疗中观察发现消除骶前无效腔最重要的因素是盆腹膜下降和小肠等腹腔脏器的下移，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部软组织的上移，只有肛提肌水平以上的创面是靠肉芽组织生长填充[18]。低位直肠癌手术后，如不能迅速排出骶前积液，则容易并发细菌感染，发生吻合口瘘等并发症。术后反复、间断冲洗骶前腔，可以最大限度地减少吻合口处细菌数量，起到洁净作用[19]。而且还可以通过对骶前腔的机械性冲洗引流最大限度地清除脱落肿瘤细胞，减少局部复发的机会，这与洪澜等[8]结果一致。保持自制骶前引流器引流管的通畅及低负压引流可以加速骶前残腔的闭合，防止和减少术后吻合口瘘等并发症发生及局部的复发，促进低位直肠癌患者术后恢复。
综上所述，自制骶前冲洗器能有效维持低位直肠癌术后骶前引流管的通畅，加速骶前残留腔的闭合，促进会阴切口的一期愈合，对低位直肠癌患者骶前感染的预防和吻合口瘘的处理具有重要意义。
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（收稿日期：2019-01-25） （本文编辑：周亚杰）