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【摘要】 目的 探讨目前治疗腰椎间盘突出症的手术方法和疗效，了解髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症(LDH)术后脊柱的稳定性,降低并发症的发生率,以减少远期并发症的发生。方法 选取本院收治LDH患者65例,分为全椎板切除和非全椎板切除两个组,利用卡方检验,对两组的术后的并发症进行比较分析。结果 两组术后并发症的发生率采用SPSS 12.0软件分析,其差别具有统计学意义(P<0.05)。结论 手术治疗腰椎间盘突出症效果明显。合理选择术式、充分减压、保持脊柱稳定、术后重视康复训练等方面是提高手术疗效的关键。
【关键词】 腰椎间盘突出症;髓核切除术;疗效分析
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎间盘的变性、损伤,髓核从破裂的纤维环处膨出、突出,其突出的部分和变性的纤维环引起脊髓、马尾、脊神经根的压迫刺激症状.目前治疗LDH的方法可分为非手术疗法和手术疗法两大类。非手术疗法是治疗LDH的基本疗法,包括牵引、药物、推拿、针灸等。作者对收治的65例住院患者的状况进行统计分析,评价其手术治疗效果,以其为LDH的诊断和治疗提供参考,现将结果报道如下。
1 临床资料与质量方法
1.1 一般资料 本组65例LDH患者系本院2006~2010年间部分椎间盘手术患者。最大年龄72岁,最小26岁,平均46岁,其中女37例,男28例。分为两组:全椎板切除37例,列为组别1;非全椎板切除28例,列为组别2。
查体结果:拾物试验(+),患侧拇趾背伸力减弱;直腿抬高试验多为60°左右(+);腰椎活动范围受限,程度不等,感觉平面模糊,界线不十分清楚。膝反射、跟腱反射不同程度减弱,髌阵挛、踝阵挛均未引出。本组65例患者均经CT检查证实。
1.2 治疗方法 本研究所选取的65例患者术前均经过牵引、推拿、理疗、服药等综合保守治疗无明显改善后实施手术治疗。手术方式均选择髓核摘除术。选择全椎板切除37例,其中有24例患者术中咬除椎板时黄韧带肥厚,硬膜外脂肪不同程度的增生,打开椎板脊髓搏动不明显,而选择全椎板切除,并扩大术野开窗减压及分离粘连后见硬脊膜搏动。非全椎板切除28例,术中突出纤维环质地较韧,但完整无破损,十字切开纤维环刮除髓核部分粘连较重,并有部分髓核破碎,呈纤维组织增生。术后半年内腰腿痛及下肢神经症状完全消失者52例,残存轻微下肢神经症状者13例,术后1年随访均能行体力劳动并无明显不适感,术后2年随访有3例发生上、下位LDH和2例椎体滑脱的患者选择的是全椎板切除,另2例是非全椎板切除,但切除范围较大,因系L4,5并L3,4椎间盘双间隙突出且L4,5间隙偏中央型。
2 临床治疗效果
2.1 LDH又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是骨伤科常见病、多发病。关于LDH患者的发病和术后并发症,有大量的研究报道。Little等研究表明,后背疼痛与椎间盘功能减退有关,而其功能减退表现为髓核失去水合作用而造成环形髓纤维损伤,其为椎间盘发病的原因之一;而髓核的退化造成椎间盘的硬度大幅度降低,而其外部的环纤维和骨韧带由于负担过重而产生疼痛,所以一定要重视环纤维附近的劳损。其退化和老化常伴有椎间盘细胞的多种生物学改变,如细胞型、细胞密度、细胞凋亡、细胞增殖、细胞衰老以及细胞表现型。而蛋白注射、基因转移、细胞植入以及抑制细胞凋亡和衰老将可能成为椎间盘退化的生物治疗方法。而且这些介入治疗应该在其早期开展,另外,营养和生物力学因素也值得重视。
2.2 手法治疗 LDH常导致腰腿疼痛、麻木,腰部活动障碍,严重影响患者的工作和生活,用手法治疗LDH是非常有效的方法,80%~90%的患者经过保守治疗可以得到不同程度的康复。周翔等用4步手法治疗LDH,通过一旋、二颤、三扳、四屈4步推拿手法为主治疗，隔日进行1次,10~20次为1个疗程,结果总有效率达95%。手法推拿的作用是解除肌肉痉挛,舒筋通络,活血止痛,改变突出物的位置,松解粘连,解除或减轻对神经根的压迫,加强局部血液循环,促进受损神经根恢复正常功能。
3 术后保养
3.1 保持脊柱稳定 从生物力学角度分析腰椎稳定性的维持有两大要素：一是三柱结构所形成骨关节的静态性稳定装置，二是由腰椎旁相关联的肌群所产生的动态性稳定装置。全椎板切除术式不可避免剥离较多椎旁肌、累及脊柱的三柱，破坏了手术节段脊柱的稳定性，产生腰背痛，影响了患者的远期疗效。而采用开窗术式则脊柱后柱的完整性几乎未被破坏，手术节段的脊柱仍有良好的稳定性。远期疗效可靠，随访发现2例全椎板切除患者X线片显示存在脊柱节段不稳。手术治疗的原则是彻底减压的同时力求保持脊柱生物力学结构的稳定性。首选开窗术式；尽可能减少椎板切除；椎间小关节是维持脊柱稳定的重要结构，其切除不超过1/3~1/2，不影响其稳定性[3]；术前即存在腰椎不稳，术中椎板切除广泛，探查存在不稳给予植骨融合内固定。
3.2 预防术后并发症 腰椎管狭窄是椎間盘切除术后出现并发症的主要原因，本组术后腰椎管狭窄3例，其主要原因是椎间盘术后大量瘢痕形成、收缩致椎管纤维性狭窄；2例粘连局限，形成神经根粘连，导致术后症状复发。上述临床处理比较棘手，手术治疗效果不佳[8]。临床处理的关键在于预防。手术时暴露的范围尽可能少，对脊柱结构性破坏尽量避免；术中止血必须彻底；椎管内碎屑（如纤维环、髓核、黄韧带等），尽量大量生理盐水冲刷，杜绝残留椎管；术后常规负压引流，避免渗血、渗液积存；术后早期直腿抬高锻炼等，可有效地防止术后粘连，从而取得较好的远期疗效。
参考文献
[1] 刘文庆. 手术治疗腰椎间盘突出症临床体会[J]. 中国医疗前沿, 2009, (10)
[2] 籍庆军. 腰椎间盘突出症手术治疗85例分析[J]. 河北医药, 2009, (15)
[3] 唐列云,何爱咏. 腰椎间盘突出症的手术治疗体会[J]. 中国实用医药, 2009, (31) .
[4] 关健,张震宇. 腰椎间盘突出手术治疗的进展与回顾[J]. 中国伤残医学, 2008, (05)
【关键词】 腰椎间盘突出症;髓核切除术;疗效分析
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎间盘的变性、损伤,髓核从破裂的纤维环处膨出、突出,其突出的部分和变性的纤维环引起脊髓、马尾、脊神经根的压迫刺激症状.目前治疗LDH的方法可分为非手术疗法和手术疗法两大类。非手术疗法是治疗LDH的基本疗法,包括牵引、药物、推拿、针灸等。作者对收治的65例住院患者的状况进行统计分析,评价其手术治疗效果,以其为LDH的诊断和治疗提供参考,现将结果报道如下。
1 临床资料与质量方法
1.1 一般资料 本组65例LDH患者系本院2006~2010年间部分椎间盘手术患者。最大年龄72岁,最小26岁,平均46岁,其中女37例,男28例。分为两组:全椎板切除37例,列为组别1;非全椎板切除28例,列为组别2。
查体结果:拾物试验(+),患侧拇趾背伸力减弱;直腿抬高试验多为60°左右(+);腰椎活动范围受限,程度不等,感觉平面模糊,界线不十分清楚。膝反射、跟腱反射不同程度减弱,髌阵挛、踝阵挛均未引出。本组65例患者均经CT检查证实。
1.2 治疗方法 本研究所选取的65例患者术前均经过牵引、推拿、理疗、服药等综合保守治疗无明显改善后实施手术治疗。手术方式均选择髓核摘除术。选择全椎板切除37例,其中有24例患者术中咬除椎板时黄韧带肥厚,硬膜外脂肪不同程度的增生,打开椎板脊髓搏动不明显,而选择全椎板切除,并扩大术野开窗减压及分离粘连后见硬脊膜搏动。非全椎板切除28例,术中突出纤维环质地较韧,但完整无破损,十字切开纤维环刮除髓核部分粘连较重,并有部分髓核破碎,呈纤维组织增生。术后半年内腰腿痛及下肢神经症状完全消失者52例,残存轻微下肢神经症状者13例,术后1年随访均能行体力劳动并无明显不适感,术后2年随访有3例发生上、下位LDH和2例椎体滑脱的患者选择的是全椎板切除,另2例是非全椎板切除,但切除范围较大,因系L4,5并L3,4椎间盘双间隙突出且L4,5间隙偏中央型。
2 临床治疗效果
2.1 LDH又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是骨伤科常见病、多发病。关于LDH患者的发病和术后并发症,有大量的研究报道。Little等研究表明,后背疼痛与椎间盘功能减退有关,而其功能减退表现为髓核失去水合作用而造成环形髓纤维损伤,其为椎间盘发病的原因之一;而髓核的退化造成椎间盘的硬度大幅度降低,而其外部的环纤维和骨韧带由于负担过重而产生疼痛,所以一定要重视环纤维附近的劳损。其退化和老化常伴有椎间盘细胞的多种生物学改变,如细胞型、细胞密度、细胞凋亡、细胞增殖、细胞衰老以及细胞表现型。而蛋白注射、基因转移、细胞植入以及抑制细胞凋亡和衰老将可能成为椎间盘退化的生物治疗方法。而且这些介入治疗应该在其早期开展,另外,营养和生物力学因素也值得重视。
2.2 手法治疗 LDH常导致腰腿疼痛、麻木,腰部活动障碍,严重影响患者的工作和生活,用手法治疗LDH是非常有效的方法,80%~90%的患者经过保守治疗可以得到不同程度的康复。周翔等用4步手法治疗LDH,通过一旋、二颤、三扳、四屈4步推拿手法为主治疗，隔日进行1次,10~20次为1个疗程,结果总有效率达95%。手法推拿的作用是解除肌肉痉挛,舒筋通络,活血止痛,改变突出物的位置,松解粘连,解除或减轻对神经根的压迫,加强局部血液循环,促进受损神经根恢复正常功能。
3 术后保养
3.1 保持脊柱稳定 从生物力学角度分析腰椎稳定性的维持有两大要素：一是三柱结构所形成骨关节的静态性稳定装置，二是由腰椎旁相关联的肌群所产生的动态性稳定装置。全椎板切除术式不可避免剥离较多椎旁肌、累及脊柱的三柱，破坏了手术节段脊柱的稳定性，产生腰背痛，影响了患者的远期疗效。而采用开窗术式则脊柱后柱的完整性几乎未被破坏，手术节段的脊柱仍有良好的稳定性。远期疗效可靠，随访发现2例全椎板切除患者X线片显示存在脊柱节段不稳。手术治疗的原则是彻底减压的同时力求保持脊柱生物力学结构的稳定性。首选开窗术式；尽可能减少椎板切除；椎间小关节是维持脊柱稳定的重要结构，其切除不超过1/3~1/2，不影响其稳定性[3]；术前即存在腰椎不稳，术中椎板切除广泛，探查存在不稳给予植骨融合内固定。
3.2 预防术后并发症 腰椎管狭窄是椎間盘切除术后出现并发症的主要原因，本组术后腰椎管狭窄3例，其主要原因是椎间盘术后大量瘢痕形成、收缩致椎管纤维性狭窄；2例粘连局限，形成神经根粘连，导致术后症状复发。上述临床处理比较棘手，手术治疗效果不佳[8]。临床处理的关键在于预防。手术时暴露的范围尽可能少，对脊柱结构性破坏尽量避免；术中止血必须彻底；椎管内碎屑（如纤维环、髓核、黄韧带等），尽量大量生理盐水冲刷，杜绝残留椎管；术后常规负压引流，避免渗血、渗液积存；术后早期直腿抬高锻炼等，可有效地防止术后粘连，从而取得较好的远期疗效。
参考文献
[1] 刘文庆. 手术治疗腰椎间盘突出症临床体会[J]. 中国医疗前沿, 2009, (10)
[2] 籍庆军. 腰椎间盘突出症手术治疗85例分析[J]. 河北医药, 2009, (15)
[3] 唐列云,何爱咏. 腰椎间盘突出症的手术治疗体会[J]. 中国实用医药, 2009, (31) .
[4] 关健,张震宇. 腰椎间盘突出手术治疗的进展与回顾[J]. 中国伤残医学, 2008, (05)