“为保障医保基金安全运行，切实维护人民群众切身利益，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（五）项之规定，现提出以下建议……”2019年2月25日，雅安市监察委员会向市医疗保障局发出一份监察建议书。
　　刚挂牌成立1个月的雅安市医疗保障局怎么会收到监察建议书？原来，雅安市纪委监委在问题线索处置中发现，一名患者的骗保行为持续了4年。“骗保行为‘暗度陈仓’4年才被发现，说明机构改革前的原市医疗保险管理局在医保基金监管上存在漏洞。”雅安市纪委监委相关调查人员指出。不仅如此，近年来雅安乃至全国各地骗取医疗保险基金的案件时有发生，其行为之猖獗、手段之隐蔽，令人瞠目，于是才有了这份监察建议书。为确保雅安医保基金安全，保障参保群众利益，一场持续两年、不断升级的专项治理随之展开。

内防监守自盗 打响医保基金“保卫战”

　　2019年清明节前夕，石棉县医疗保障局出纳杨健前往县纪委监委主动投案。这是雅安市医疗保障局开展全市医保基金专项治理以来查处的一起典型案件。
　　杨健与前妻刘某离婚时，为了取得女儿抚养权，承诺给予刘某补偿费50万元。这笔高额的离婚补偿费让杨健走上了借高息贷款之路，之后，他又沉溺于网络游戏，不惜花巨资购买各种游戏装备。面对催债压力，杨健将黑手伸向医保基金。
　　从2017年12月至2019年3月，杨健从医保基金账户中先后40余次转账350万元至刘某和自己的账户上，疯狂挪用公款。在专项治理的自查阶段，杨健自知早晚会被查处，便选择了主动投案。
　　调查人员介绍：“作为出纳，杨健有机会接触到巨额资金。他伪造了对账单，逃过了财务监督检查。通过这起案件，也反映出医保基金对账制度不完善、印章管理制度不落实等问题。”随后，雅安市医保部门制定完善了医保对账核查、票据管理和财务管理等制度，健全了内控制度和风险防控机制。
　　“现在我们会定期和银行核对基金账户金额，查看是否账实相符，过去通过伪造对账单掩盖窃取基金的作案方式已无机可乘。”雅安市医疗保障局副局长李宗伟说。
　　2019年，雅安在全市范围内开展医保基金专项检查，全覆盖检查定点医药机构1097家，追回被骗取的医保基金986.96万元，处以违约金748.8万元;约谈110家定点医药机构负责人，暂停了41家定点医药机构、1家医院临床科室和11名医保医师服务资格。
　　专项整治产生了强大的震慑效果，但打击医保基金欺诈骗保行为是一项长期复杂的系统工程，需要保持高压态势进行常态化治理。为此，雅安市纪委监委会同市医疗保障局、市卫生健康委、市公安局、市市场监管局、雅安银保监分局等市级部门，在2019年专项整治基础上，深化开展医保基金欺诈骗保突出问题专项治理，并以此为引领，压茬推进重点行业领域突出问题系统治理。结合雅安医保基金监管实际，雅安在这次专项治理中提出了“内防监守自盗，外反欺诈骗保，面控损失浪费”的思路。
　　“市纪委监委牵头建立系统治理工作联席会议制度，把医保基金欺诈骗保问题作为系统治理的重中之重，及时协调督促推动。”雅安市纪委监委党风政风监督室有关负责人告诉记者。
　　“联席会议制度让多个部门参与到医保基金欺诈骗保专项治理中来，对我们开展工作帮助很大。比如，以前公安机关没参与专项治理，我们医保部门收集案件材料都很难，现在有了公安机关介入，对很多当事人能形成震慑，更有利于我们查清问题。”李宗伟说。
　　此外，雅安市纪委监委主要领导、分管领导分别带队，组成调研督导组，赴市卫健委、市医保局和8个县（区）开展调研督导。市纪委监委主要领导还集中约谈8个县（区）纪委书记，压紧压实系统治理监督责任。充分发挥驻市卫健委纪检监察组作用，加强精准监督、全程监督。在严密的日常监督下，更多的医保基金欺诈骗保问题被挖出。

外反欺诈骗保 斩断里外勾结利益链

　　“‘外反欺诈骗保’涉及参保人员、定点医疗机构、医药机构等，有的甚至里外勾结，查处难度比较大。”调查人员介绍。
　　异地就医造假骗保是治理重点。天全县参保人员张某某患有恶性肿瘤，她伪造了一份显示由成都市第七人民医院出具的基因检测报告，骗取了9.59万元医保费用。2020年7月，天全县医疗保障局前往成都市第七人民医院实地核查，发现该医院并未出具过上述报告。目前，张某某已被天全县公安局立案侦查，骗取的医保费已全部追回。
　　参保人员异地就医时可能出现冒名顶替住院，伪造检测报告、报销凭证等行为，雅安为此专门出台了核查办法，明确了核查范围、责任、比例、方式等。“比如报销金额5万元以上的百分之百核查，不管参保人员的凭证出自哪里，我们都要追溯到源头，查到真凭实据才会报销。”李宗伟说。
　　在专项治理中，调查人员还发现一些参保人员因意外伤害，将本应由第三方责任人赔付的医疗费用转嫁到医保基金支付，从而骗取医保基金。
　　为从源头上解决该问题，雅安探索建立了外伤核查第三方监管机制，引入商业保险公司作为第三方监管，发挥其专业性强、责任判断准确、查勘高效的优势。2018年到2020年，该商业保险公司完成雅安市城乡居民医保外伤住院调查26719件，发现不应由医保基金支付案件1003件，涉及医疗总费用1184万元，中止基金支出约700万元。
　　“定点医疗机构经常发生的问题是虚构库存骗取医保基金或是串换诊疗项目，但这些问题相對专业，调查比较困难。”李宗伟说。比如在调取医院开具的相关票据时，调查人员无法判断诊疗方式是否恰当，或是医疗行为是否真实发生。 　　针对种种专业性问题，雅安另辟蹊径，从查库存入手，倒推诊疗行为是否真实。“定点医疗机构首先要建立药品耗材进、销、存制度。根据医生开具的检查项目和药品清单，我们可以查医院药品耗材库存，数量对得上，说明情况属实，数量差异大，那就有问题，不是对差异余额进行简单处理，而是追根溯源，查明真相。”雅安市医疗保障局基金监管科科长程亮量告诉记者。

　　雅安某肾病医院通过虚构库存300多万元，虚构诊疗行为骗保案;雅安某医院虚构库存30余万元掩盖儿科用药结余案;芦山县某村卫生室虚构清开灵等药品购销存骗保案;汉源县某骨伤专科医院存在将病人没有接受B超检查项目写进病历、提高器械使用量等问题，违规报销9412元。“这些问题的发现都依赖于以查库存为支点的反欺诈手段。器械使用也能查库存，因为使用医疗器械也会使用相关的试剂或药品，查试剂或药品库存一目了然。”程亮量说。
　　与此同时，为了进一步推动专项治理落地落实，雅安市纪委监委会同市级各有关部门，开展各类专项检查，并进行及时通报。“我们在系统治理过程中，定期发布工作通报，让不同部门之间比一比，不同县（区）之间也比一比。”雅安市纪委常委、市监委委员朱峰告诉记者。
　　专项整治持续产生震慑力，一些单位和个人意识到严重性后也纷纷主动说清问题。截至目前，全市共有225人向纪检监察机关和监管部门主动说清问题，上交资金313.62万元。

面控损失浪费 堵住医保基金外流漏洞

　　过度检查、过度用药、过度治疗也是近年来普遍存在的造成基金损失浪费，损害参保群众利益的突出问题，在此轮专项治理中，“大处方、滥检查、泛耗材”治理也被纳入其中，旨在通过专项治理提高医保基金使用效率。
　　“过度医疗比较常见，主要是检查定点医疗机构是否存在放宽入院指征、小病大治等。值得注意的是诱导就医现象，安徽太和县就是通过诱导就医实现欺诈骗保，‘太和’现象绝不是个案。”李宗伟告诉记者，在一段时期里，雅安也出现部分民营医院开着宣传车走乡串户，以免费体检为由，专车接送、包吃包住，甚至以免除个人自付费用为诱饵，诱导参保人员就医的情况。值得注意的是，诱导对象从建档立卡的贫困人口扩展到普通参保人。
　　芦山县就查处了一起典型的诱导就医案例。芦山县某敬老院的老人因病入住芦山县某医院。因老人生活不便，配备了一名陪护人员。该医院不仅收治老人住院，还通过提供生活补贴、发放现金补贴等方式“吸引”这名陪护人员住院，诱导就医骗取医保基金。经调查，该医院还存在药品购销管理混乱、伪造医疗文书等问题。芦山县医保部门已终止该医院医保服务资格，其涉嫌违法问题已移交司法机关处理。
　　为了遏制诱导就医现象，雅安印发了《关于禁止定点医疗机构诱导基本医疗保险参保人员就医的通知》，明确将擅自减免普通门诊、特殊疾病门诊、住院起付标准或进行医保结算后应由个人负担的费用返还现金、储值卡、购物卡等行为界定为诱导就医行为，并纳入协议管理，确保依法打击，切实铲除滋生欺诈骗保行为的“土壤”。据悉，雅安是全省首个探索建立打击诱导就医机制的市（州），经验做法受到省医保局的充分肯定和推广。
　　不论是面控损失浪费，还是内防监守自盗、外反欺诈骗保，在医保基金欺诈骗保专项治理中，纪检监察机关始终严把监督关，不仅带头做好日常监督和专项监督，还增强了“施工员”意识，坚持挂图作战，实施项目化管理，监督保障推动作用得到充分发挥。
　　“各部门结合实际，对标对表建立相应的统计周报、台账管理和问题销号机制，每周定期对账，整改完成一个销号一个。目前，医保基金系统治理发现的1700多个问题已经全部整改销号。”雅安市纪委监委党风政风监督室有关负责人说，对于医保基金欺诈骗保系统治理中发现的问题，也要严肃追责问责，重点采取第一种形态处理，抓早抓小、防微杜渐。截至目前，在医保基金欺诈骗保突出问题专项治理中，全市纪检监察机关共立案12件20人，处分8人，组织处理136人。同时，加大典型案例的曝光力度，持续释放越往后执纪执法越严的强烈信号。
　　通过2020年的持续深入专项治理，全市纪检监察机关和市、县两级主管部门共追缴清退违纪违规资金1997.98万元，其中，追回医保基金1388.94万元，处以违约金591.82万元。
　　习近平总书记多次对重点领域反腐败工作作出重要指示，在2020年年初召开的十九届中央纪委四次全会上强调“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。雅安这两年来对医保基金欺诈骗保突出问题的持续治理，正是落实总书记指示的具体体现。“医保基金是专项用于保障参保群众就医需求、提高全民健康水平的特殊资金，是老百姓的‘治病钱’‘救命钱’，我们每一名公职人员和参保群众都有責任和义务来共同守护医保基金安全，纪检监察机关更是责无旁贷。”雅安市纪委常务副书记、市监委副主任赵明表示。