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【关键词】 剖宫产 瘢痕子宫 妊娠
子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕部妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育，为一种罕见但却异常凶险的产科急症，属于异位妊娠的一种。随着剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势，且初诊误诊率较高。CSP是剖宫产术后严重并发症之一，一旦处理不当易导致难以控制的大出血甚至危及生命。
1 病因和病理
CSP的确切病因及发病机制尚不明确。最为可能的解释是剖宫产术中或其他创伤性子宫手术（清宫、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术甚至手取胎盘）切口愈合缺陷，损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，胎通过穿透剖宫产瘢痕处的细小裂隙着床引起。还与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良有关，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，一种是种植在瘢痕处向宫腔发展。另一种是种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展。
2 临床表现及诊断
临床表现：有停经史、子宫体增大、血和尿HCG阳性等正常早孕表现。不同的是，疤痕妊娠患者停经后可能伴有不规则的阴道流血。但有部分病人症状不典型。
3 诊断要点有
3.1 剖宫产史；
3.2 超声提示（1）子宫及宫颈管内无妊娠囊，（2）妊娠囊位于疤痕处子宫峡部前壁，（3）在子宫与膀胧之间缺少正常的子宫肌层组织，妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄。经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段。
3.3 HCG测定：尿或血β-HCG测定均可呈阳性，CSP时HCG分泌量一般较正常宫内孕少，因为子宫切口瘢痕妊娠血运较差。CSP时HCG测定量一般100U/L-10000U/L间，这一特征有助于CSP的诊断。
3.4 MRI具有更好的软组织对比度，能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完整肌层及内膜覆盖。在B超不能确诊时可通过MRI检查来明确诊断。
4 鉴别诊断
由于CSP一般均有停经、阴道流血及下腹疼痛，因此，应与妊娠期有关疾病进行鉴别，其中最需要鉴别的是宫颈妊娠，宫颈妊娠时，宫颈可见极度充血变软，且暗紫，宫颈外口稍开扩大宫颈呈桶状。B超检查宫腔内虽无孕囊，但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，宫颈妊娠的孕囊位于宫颈。此外，宫颈妊娠阴道流血比CSP多。同时因与子宫腔内妊娠流产胎囊脱落与宫颈口。及早期滋养细胞疾病相鉴别。
5 治疗
CSP属于异位妊娠，尽管尚无规范化统一治疗方案，但强烈推荐孕早期明确诊断后及时终止妊娠，包括药物保守治疗、保守性手术治疗及子宫切除术等。
5.1 药物治疗：适用于孕周小于8周，无腹痛，生命征稳定，B超检查无子宫破裂正象的CSP患者，同时也用于手术前期治疗，以减少术中出血，手术治疗后血β-HCG 值下降缓慢者的补充治疗。目前多采用甲氨蝶呤（MTX）天花粉、米非司酮等保守治疗，MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶呤和解磷定的合成，最终抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。MTX可肌肉、静脉及病灶局部注射，临床用于治疗异位妊娠已得到广泛承认。此类病例行药物保守治疗安全、临床效果良好，但住院时间较长，且需多次监测血β-HCG，治疗过程中可出现大出血、包块不缩小、血β-HCG值继续上升等现象。尽早诊断及时用药是药物保守治疗成功的关键。
5.2 动脉造影及栓塞：子宫动脉栓塞术（UAE）是一种介入治疗手段，用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉，形成血栓。术中还可联合血管内或孕囊内注射MTX，特别适用于高血β-HCG值的患者。认为栓塞后1周手术较为合理，因栓塞后MTX杀胚作用的药物效果在24 h内达高峰，3～4 d后作用较完全，1周左右胚胎缺血坏死、局限机化。在栓塞治疗后联合药物、清宫术或期待治疗均能获得成功。同时UAE是用于治疗急性子宫大出血的保守性治疗方法，可迅速有效止血并为后续治疗创造条件。
5.3 B超监护下清宫：联合前期药物、介入治疗后在B超监护下清宫术，尽量清除胎囊绒毛，对于加快病灶的吸收非常有利，是较好的保守治疗方案，既可定位，又可减少子宫穿孔的危险，具有保存生育功能，创伤小，出血少，恢复快的优点。目前尚缺乏足够的数据说明UAE后清宫是否优于药物治疗后清宫，但较多学者认为UAE是治疗CPS首选的行之有效的方法。但单纯刮宫术是否有效存在一定争议，主要因为孕囊及滋养细胞组织侵蚀子宫肌壁，刮匙不能接触到孕囊，且刮匙很容易导致子宫瘢痕处破裂及大出血等风险。因此，盲式子宫钳刮术对CSP的治疗属禁忌应用。
5.4 病灶切除：有些学者认为瘢痕部位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷。对于年轻有生育要求的患者应尽可能保留子宫，可行子宫瘢痕部位病灶楔形切除术+子宫修补术，适用于病灶部位面积小，术中出血少等情况。对于难以控制的阴道流血危及患者生命，UAE治疗失败及没有生育要求的患者可以考虑子宫切除。
6 小结
（1）CSP是近年来发现的剖宫产远期并发症，是一种凶险的异位妊娠，处理不当可致大出血甚至危及生命。（2） 有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期要引起高度重视，主诉为停经或停经后阴道出血，无急性腹痛，应考虑到CSP的可能，应进行阴道超声检查，确定胚胎附着部位，如系疤痕妊娠应尽早明确诊断，终止妊娠。（3）对CSP患者不能行盲目刮宫，否则有难以控制的大出血，被迫行子宫全切除术，或危及生命。 （4） 应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，特别是少数民族农村妇女绝大多数人需要生育第二胎，所以在首次作剖宫产时，更应严格掌握指征。（5）减少人工流产手术等宫腔操作（6）加强剖宫产术中的手术技巧和缝合技术， 尽可能避免古典式及倒“T ”型切口术式，预防感染。（7）如无输血及紧急切除子宫术抢救条件应及时转诊。应作好技术上和输血前准备并对家属早做交代以减少医疗纠纷。（8）本文对CSP的治疗方法进行了探讨。（9）由于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床罕见，使大多数B超及临床医生易误诊误治本病。首诊时超声未能提供准确信息及各种原因未行术前常规超声检查，临床医师处理此类患者重视程度不够所致。只要对本病有足够的认识，应能明确诊断。
参考文献
[1] 陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志，2010，26（18）：3383-3385.
[2] 杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志， 2010，26（8）：584-586
[3] 刘丽.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠20例临床分析[J].中国实用医药，2010，5（27）：92-93..
子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕部妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育，为一种罕见但却异常凶险的产科急症，属于异位妊娠的一种。随着剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势，且初诊误诊率较高。CSP是剖宫产术后严重并发症之一，一旦处理不当易导致难以控制的大出血甚至危及生命。
1 病因和病理
CSP的确切病因及发病机制尚不明确。最为可能的解释是剖宫产术中或其他创伤性子宫手术（清宫、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术甚至手取胎盘）切口愈合缺陷，损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，胎通过穿透剖宫产瘢痕处的细小裂隙着床引起。还与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良有关，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，一种是种植在瘢痕处向宫腔发展。另一种是种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展。
2 临床表现及诊断
临床表现：有停经史、子宫体增大、血和尿HCG阳性等正常早孕表现。不同的是，疤痕妊娠患者停经后可能伴有不规则的阴道流血。但有部分病人症状不典型。
3 诊断要点有
3.1 剖宫产史；
3.2 超声提示（1）子宫及宫颈管内无妊娠囊，（2）妊娠囊位于疤痕处子宫峡部前壁，（3）在子宫与膀胧之间缺少正常的子宫肌层组织，妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄。经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段。
3.3 HCG测定：尿或血β-HCG测定均可呈阳性，CSP时HCG分泌量一般较正常宫内孕少，因为子宫切口瘢痕妊娠血运较差。CSP时HCG测定量一般100U/L-10000U/L间，这一特征有助于CSP的诊断。
3.4 MRI具有更好的软组织对比度，能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完整肌层及内膜覆盖。在B超不能确诊时可通过MRI检查来明确诊断。
4 鉴别诊断
由于CSP一般均有停经、阴道流血及下腹疼痛，因此，应与妊娠期有关疾病进行鉴别，其中最需要鉴别的是宫颈妊娠，宫颈妊娠时，宫颈可见极度充血变软，且暗紫，宫颈外口稍开扩大宫颈呈桶状。B超检查宫腔内虽无孕囊，但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，宫颈妊娠的孕囊位于宫颈。此外，宫颈妊娠阴道流血比CSP多。同时因与子宫腔内妊娠流产胎囊脱落与宫颈口。及早期滋养细胞疾病相鉴别。
5 治疗
CSP属于异位妊娠，尽管尚无规范化统一治疗方案，但强烈推荐孕早期明确诊断后及时终止妊娠，包括药物保守治疗、保守性手术治疗及子宫切除术等。
5.1 药物治疗：适用于孕周小于8周，无腹痛，生命征稳定，B超检查无子宫破裂正象的CSP患者，同时也用于手术前期治疗，以减少术中出血，手术治疗后血β-HCG 值下降缓慢者的补充治疗。目前多采用甲氨蝶呤（MTX）天花粉、米非司酮等保守治疗，MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶呤和解磷定的合成，最终抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。MTX可肌肉、静脉及病灶局部注射，临床用于治疗异位妊娠已得到广泛承认。此类病例行药物保守治疗安全、临床效果良好，但住院时间较长，且需多次监测血β-HCG，治疗过程中可出现大出血、包块不缩小、血β-HCG值继续上升等现象。尽早诊断及时用药是药物保守治疗成功的关键。
5.2 动脉造影及栓塞：子宫动脉栓塞术（UAE）是一种介入治疗手段，用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉，形成血栓。术中还可联合血管内或孕囊内注射MTX，特别适用于高血β-HCG值的患者。认为栓塞后1周手术较为合理，因栓塞后MTX杀胚作用的药物效果在24 h内达高峰，3～4 d后作用较完全，1周左右胚胎缺血坏死、局限机化。在栓塞治疗后联合药物、清宫术或期待治疗均能获得成功。同时UAE是用于治疗急性子宫大出血的保守性治疗方法，可迅速有效止血并为后续治疗创造条件。
5.3 B超监护下清宫：联合前期药物、介入治疗后在B超监护下清宫术，尽量清除胎囊绒毛，对于加快病灶的吸收非常有利，是较好的保守治疗方案，既可定位，又可减少子宫穿孔的危险，具有保存生育功能，创伤小，出血少，恢复快的优点。目前尚缺乏足够的数据说明UAE后清宫是否优于药物治疗后清宫，但较多学者认为UAE是治疗CPS首选的行之有效的方法。但单纯刮宫术是否有效存在一定争议，主要因为孕囊及滋养细胞组织侵蚀子宫肌壁，刮匙不能接触到孕囊，且刮匙很容易导致子宫瘢痕处破裂及大出血等风险。因此，盲式子宫钳刮术对CSP的治疗属禁忌应用。
5.4 病灶切除：有些学者认为瘢痕部位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷。对于年轻有生育要求的患者应尽可能保留子宫，可行子宫瘢痕部位病灶楔形切除术+子宫修补术，适用于病灶部位面积小，术中出血少等情况。对于难以控制的阴道流血危及患者生命，UAE治疗失败及没有生育要求的患者可以考虑子宫切除。
6 小结
（1）CSP是近年来发现的剖宫产远期并发症，是一种凶险的异位妊娠，处理不当可致大出血甚至危及生命。（2） 有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期要引起高度重视，主诉为停经或停经后阴道出血，无急性腹痛，应考虑到CSP的可能，应进行阴道超声检查，确定胚胎附着部位，如系疤痕妊娠应尽早明确诊断，终止妊娠。（3）对CSP患者不能行盲目刮宫，否则有难以控制的大出血，被迫行子宫全切除术，或危及生命。 （4） 应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，特别是少数民族农村妇女绝大多数人需要生育第二胎，所以在首次作剖宫产时，更应严格掌握指征。（5）减少人工流产手术等宫腔操作（6）加强剖宫产术中的手术技巧和缝合技术， 尽可能避免古典式及倒“T ”型切口术式，预防感染。（7）如无输血及紧急切除子宫术抢救条件应及时转诊。应作好技术上和输血前准备并对家属早做交代以减少医疗纠纷。（8）本文对CSP的治疗方法进行了探讨。（9）由于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床罕见，使大多数B超及临床医生易误诊误治本病。首诊时超声未能提供准确信息及各种原因未行术前常规超声检查，临床医师处理此类患者重视程度不够所致。只要对本病有足够的认识，应能明确诊断。
参考文献
[1] 陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志，2010，26（18）：3383-3385.
[2] 杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志， 2010，26（8）：584-586
[3] 刘丽.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠20例临床分析[J].中国实用医药，2010，5（27）：92-93..