论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨手法复位结合夹板固定治疗肱骨近端三部分骨折的方法。方法：自2007—2009年，运用手法复位、小夹板外固定的方法治疗Neer分型的肱骨近端三部分骨折100例。结果：所有病人随访12-36个月，平均26个月，以Neer 评分：优72例，良14例，差3例，优良率86%。结论：手法复位结合夹板固定是治疗肱骨近端三部分骨折的有效方法。
关键词：手法复位 夹板固定 肱骨近端三部分骨折
Technique replacement clamping plank fixed treatment humerus near-end three part of bone fracture
Yuan Rongxia Chen Qiyi Yu Yaming et al.
Abstract:Objective:Discussion technique replacement union clamping plank fixed treatment humerus near-end three part of bone fracture methods.Methods:From 2007-2009 year,utilization technique replacement,outside the small clamping plank the fixed method treats the Neer minute humerus near-end three part of bone fracture 100 examples.Results:All patients make a follow-up visit for 12-36 month,the average 26 months,by Neer grading:Superior 72 examples,good 14 examples,difference 3 examples,fine rate 86%.Conclusion:The technique replacement union clamping plank fixed is treats the humerus near-end three parts of bone fractures the effective methods.
Keywords:The technique replacement Clamping plank fixed Humerus near-end three parts of bone fractures
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0059-01
提出肱骨近端三部分骨折是指有两处骨折块移位＞1cm或者成角＞45°，其中包括：①外科颈+大结节骨折；②外科颈骨折+小结节骨折 。我院自2007—2009年，运用手法复位、小夹板外固定的方法治疗肱骨近端三部分骨折100例。现报告如下：
1 临床资料
本组100例，男42例，女58例，年龄>45岁，骨折时间＜2天，均为闭合性骨折，不合并神经损伤；均符合Neer肱骨近端三部分骨折诊断标准。
2 治疗方法
2.1 麻醉及体位：臂丛神经麻醉、仰卧位。
2.2 手法复位方法。
2.2.1 外科颈骨折手法复位：我们依据外科颈骨折移位情况再分为外展型、内收型。
①拔伸牵引矫正短缩旋转手法：一助手用布带绕过患侧腋窝，另一助手握患者前臂下端及腕，两助手做顺势拔伸牵引3-5分钟后，牵引远端助手内旋前臂30°，使外展型肩关节外展45度位；内收型外展70度位。②端提、按压矫正侧向移位手法：a、外展型：术者用双手拇指按压外科颈骨折近端外侧，同时其余各指环抱端提骨折远端内侧，牵引远端助手同时做内收动作。b、内收型：术者拇指按压骨折近端内侧，同时其余各指环抱端提骨折远端外侧，牵引远端助手同时做外展动作［1］。③前屈过顶法矫正向前成角畸形手法：术者改下蹲位，双手扣紧外科颈骨折端向后推挤的同时远端助手在牵引下采用前屈过顶法将患肢上臂前屈上举过头顶以矫正向前成角。④加强断端稳定手法：复位后术者轻轻纵向扣击尺骨鹰嘴处，使骨折端互相嵌插。
2.2.2 大结节复位手法：推压大结节向前下内。
2.2.3 小结节复位手法：推压小结节向外。
2.3 固定方法。
2.3.1 放置棉垫、压垫：对于外展型骨折，内侧板的蘑菇垫［2］（夹板的一端用棉垫包住，呈大头型，称为蘑菇头）放在上方，同时在外科颈骨折远端外侧加放1块平垫；对于内收型骨折，内侧板的蘑菇垫放在下方，同时在骨折近端外侧加放1块平垫。向前成角者，在断端成角处加放1块平垫，并在其对侧远、近端分别放置压垫，做三点挤压以进一步纠正成角畸形。大结节型在大结节外上方放一压垫。
2.3.2 小夹板固定：超肩小夹板共4块，四块夹板顶端均有环孔。先用4条扎带将夹板绷住，另用1条扎带穿过夹板上端的环孔提拉打结，以保证超肩关节固定。调整扎带松紧度，以能上下活动1cm为宜。然后，用钢丝托板固定患肢于屈肘90度前臂中立或旋后位。三角巾悬吊制动休息。对于内收型骨折在肘关节内侧放置一鼓状物，防止断端向外成角。
2.4 中药：根据中医辨证论治原则进行三期用药：活血化瘀、理气止痛；接骨续筋，和营通络；补益肝肾。
2.5 康复功能锻炼：整复后即可作手指活动。1周后握拳活动。2周后练习耸肩和屈肘关节活动。3周后作肩关节前后摆。4周后逐渐练习上举活动，内收型骨折禁内收活动，外展型骨折禁外展活动。5周后前屈上举90°，外旋20°，开始内旋练习。6周后逐步加大各方向活动角度直到正常。
2.6 定期复查:患者分别在复位后第3天、10天、18天、28天复查X片，根据具体情况于18天取钢丝托板，35天前后取夹板外固定。
3 治疗结果
本组100例，随访12-36个月，平均26个月，按参照肩关节Neer功能百分评分标准评定，优72例，良14例，差3例，优良率86%。差的3例分别是：1例患者因感觉夹板过紧，自行松解固定后出现再移位；另1例患者因固定后睡觉体位原因，使固定夹板失效，二者均转为手术治疗。还有1例因惧怕疼痛不能遵医嘱功能锻炼，后遗肩关节功能障碍。所有患者无肱骨头坏死并发症。
4 讨论
肱骨近端的一、二部分骨折通常以非手术治疗或者简单的内固定治疗可以取得较好的效果，而三部分骨折移位大、成角、不稳定、近关节、多见于骨质疏松的老年患者，在西医学中，手术术式争议较大，常见的有克氏针固定、髓内钉固定、各种T型、三叶、解剖、锁定加压钢板、空心螺钉固定等；也有学者在比较内固定手术和关节置换术的各自优势［3-4］。而采取非手术治疗方法，因为骨折的复位难度大，通常有复位不成功或复位成功而固定不稳，出现再移位而使治疗失败。作者通过收集的病例，认为中医手法复位固定仍然是有效可行、而且可以避免手术的各种风险的方法。
手法复位夹板固定方法需要注意的几点：①复位前：因为骨折局部创伤大，软组织肿胀大，复位医师通过触诊清楚地判断骨折移位成角是很困难的，复位前分析肩关节正侧位，腋位X片和受伤机制尤其重要。②牵引：对有肌肉嵌夹在骨折断端的需做断端回旋松解手法，解出局部嵌夹后做牵引；牵引需要持续、逐渐用力，切忌使用暴力。③复位手法：主要以肱骨外科颈的移位成角为核心，复位医师手法要轻柔，因为骨质疏松患者骨折时可能局部已经有骨压缩缺损，复位医师在复位时应仔细体会复位时骨擦感，针对有“再移位趋势”的患者需作“过度复位”的手法及固定。④大小结节复位：大小结节是肩袖的附着点，大小结节的复位成功也是影响肩关节稳定的重要因素，大小结节的移位方向主要受肩袖肌肉的牵拉，故复位时主要以克服肩袖肌肉的牵拉。⑤小夹板固定：夹板固定是个很讲究细节的过程，比如正前方的夹板过长抵在肘窝会使血循环受阻，前臂肿胀难消；外侧超肩夹板固定不好会影响大结节骨位，后遗肩关节上举功能障碍；放置在腋窝的压垫不正确可能损伤腋神经等等。⑥早期功能锻炼：根据个体差异制定康复进程，避免功能障碍。⑦定期复查：是及时纠正和避免问题出现的必须手段。
参考文献
［1］ 李顺平 庞光枢 手法整复治疗肱骨外科颈骨折83例 四川中医2008，26（1）：101-102
［2］ 盛新君 陈高新 杉树皮夹板外固定治疗完全移位肱骨外科颈外展形骨折［J］中医正骨2008，20（7）：52
［3］ Solberg BD,Moon CN,Franco DP,Paiement GDSurgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures.J Bone Joint Surg Am.2009Jul;91(7):1689-97
［4］ J.-F.Cazeneuve,D.J.Cristofari Delta III reverse shoulderarthroplasty:Radiological outcome for acute complex fractures of the proximal humerus in elderly patients。Orthopaedics & Traumatology:Surgery & Research 2009，95,325—329
关键词：手法复位 夹板固定 肱骨近端三部分骨折
Technique replacement clamping plank fixed treatment humerus near-end three part of bone fracture
Yuan Rongxia Chen Qiyi Yu Yaming et al.
Abstract:Objective:Discussion technique replacement union clamping plank fixed treatment humerus near-end three part of bone fracture methods.Methods:From 2007-2009 year,utilization technique replacement,outside the small clamping plank the fixed method treats the Neer minute humerus near-end three part of bone fracture 100 examples.Results:All patients make a follow-up visit for 12-36 month,the average 26 months,by Neer grading:Superior 72 examples,good 14 examples,difference 3 examples,fine rate 86%.Conclusion:The technique replacement union clamping plank fixed is treats the humerus near-end three parts of bone fractures the effective methods.
Keywords:The technique replacement Clamping plank fixed Humerus near-end three parts of bone fractures
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0059-01
提出肱骨近端三部分骨折是指有两处骨折块移位＞1cm或者成角＞45°，其中包括：①外科颈+大结节骨折；②外科颈骨折+小结节骨折 。我院自2007—2009年，运用手法复位、小夹板外固定的方法治疗肱骨近端三部分骨折100例。现报告如下：
1 临床资料
本组100例，男42例，女58例，年龄>45岁，骨折时间＜2天，均为闭合性骨折，不合并神经损伤；均符合Neer肱骨近端三部分骨折诊断标准。
2 治疗方法
2.1 麻醉及体位：臂丛神经麻醉、仰卧位。
2.2 手法复位方法。
2.2.1 外科颈骨折手法复位：我们依据外科颈骨折移位情况再分为外展型、内收型。
①拔伸牵引矫正短缩旋转手法：一助手用布带绕过患侧腋窝，另一助手握患者前臂下端及腕，两助手做顺势拔伸牵引3-5分钟后，牵引远端助手内旋前臂30°，使外展型肩关节外展45度位；内收型外展70度位。②端提、按压矫正侧向移位手法：a、外展型：术者用双手拇指按压外科颈骨折近端外侧，同时其余各指环抱端提骨折远端内侧，牵引远端助手同时做内收动作。b、内收型：术者拇指按压骨折近端内侧，同时其余各指环抱端提骨折远端外侧，牵引远端助手同时做外展动作［1］。③前屈过顶法矫正向前成角畸形手法：术者改下蹲位，双手扣紧外科颈骨折端向后推挤的同时远端助手在牵引下采用前屈过顶法将患肢上臂前屈上举过头顶以矫正向前成角。④加强断端稳定手法：复位后术者轻轻纵向扣击尺骨鹰嘴处，使骨折端互相嵌插。
2.2.2 大结节复位手法：推压大结节向前下内。
2.2.3 小结节复位手法：推压小结节向外。
2.3 固定方法。
2.3.1 放置棉垫、压垫：对于外展型骨折，内侧板的蘑菇垫［2］（夹板的一端用棉垫包住，呈大头型，称为蘑菇头）放在上方，同时在外科颈骨折远端外侧加放1块平垫；对于内收型骨折，内侧板的蘑菇垫放在下方，同时在骨折近端外侧加放1块平垫。向前成角者，在断端成角处加放1块平垫，并在其对侧远、近端分别放置压垫，做三点挤压以进一步纠正成角畸形。大结节型在大结节外上方放一压垫。
2.3.2 小夹板固定：超肩小夹板共4块，四块夹板顶端均有环孔。先用4条扎带将夹板绷住，另用1条扎带穿过夹板上端的环孔提拉打结，以保证超肩关节固定。调整扎带松紧度，以能上下活动1cm为宜。然后，用钢丝托板固定患肢于屈肘90度前臂中立或旋后位。三角巾悬吊制动休息。对于内收型骨折在肘关节内侧放置一鼓状物，防止断端向外成角。
2.4 中药：根据中医辨证论治原则进行三期用药：活血化瘀、理气止痛；接骨续筋，和营通络；补益肝肾。
2.5 康复功能锻炼：整复后即可作手指活动。1周后握拳活动。2周后练习耸肩和屈肘关节活动。3周后作肩关节前后摆。4周后逐渐练习上举活动，内收型骨折禁内收活动，外展型骨折禁外展活动。5周后前屈上举90°，外旋20°，开始内旋练习。6周后逐步加大各方向活动角度直到正常。
2.6 定期复查:患者分别在复位后第3天、10天、18天、28天复查X片，根据具体情况于18天取钢丝托板，35天前后取夹板外固定。
3 治疗结果
本组100例，随访12-36个月，平均26个月，按参照肩关节Neer功能百分评分标准评定，优72例，良14例，差3例，优良率86%。差的3例分别是：1例患者因感觉夹板过紧，自行松解固定后出现再移位；另1例患者因固定后睡觉体位原因，使固定夹板失效，二者均转为手术治疗。还有1例因惧怕疼痛不能遵医嘱功能锻炼，后遗肩关节功能障碍。所有患者无肱骨头坏死并发症。
4 讨论
肱骨近端的一、二部分骨折通常以非手术治疗或者简单的内固定治疗可以取得较好的效果，而三部分骨折移位大、成角、不稳定、近关节、多见于骨质疏松的老年患者，在西医学中，手术术式争议较大，常见的有克氏针固定、髓内钉固定、各种T型、三叶、解剖、锁定加压钢板、空心螺钉固定等；也有学者在比较内固定手术和关节置换术的各自优势［3-4］。而采取非手术治疗方法，因为骨折的复位难度大，通常有复位不成功或复位成功而固定不稳，出现再移位而使治疗失败。作者通过收集的病例，认为中医手法复位固定仍然是有效可行、而且可以避免手术的各种风险的方法。
手法复位夹板固定方法需要注意的几点：①复位前：因为骨折局部创伤大，软组织肿胀大，复位医师通过触诊清楚地判断骨折移位成角是很困难的，复位前分析肩关节正侧位，腋位X片和受伤机制尤其重要。②牵引：对有肌肉嵌夹在骨折断端的需做断端回旋松解手法，解出局部嵌夹后做牵引；牵引需要持续、逐渐用力，切忌使用暴力。③复位手法：主要以肱骨外科颈的移位成角为核心，复位医师手法要轻柔，因为骨质疏松患者骨折时可能局部已经有骨压缩缺损，复位医师在复位时应仔细体会复位时骨擦感，针对有“再移位趋势”的患者需作“过度复位”的手法及固定。④大小结节复位：大小结节是肩袖的附着点，大小结节的复位成功也是影响肩关节稳定的重要因素，大小结节的移位方向主要受肩袖肌肉的牵拉，故复位时主要以克服肩袖肌肉的牵拉。⑤小夹板固定：夹板固定是个很讲究细节的过程，比如正前方的夹板过长抵在肘窝会使血循环受阻，前臂肿胀难消；外侧超肩夹板固定不好会影响大结节骨位，后遗肩关节上举功能障碍；放置在腋窝的压垫不正确可能损伤腋神经等等。⑥早期功能锻炼：根据个体差异制定康复进程，避免功能障碍。⑦定期复查：是及时纠正和避免问题出现的必须手段。
参考文献
［1］ 李顺平 庞光枢 手法整复治疗肱骨外科颈骨折83例 四川中医2008，26（1）：101-102
［2］ 盛新君 陈高新 杉树皮夹板外固定治疗完全移位肱骨外科颈外展形骨折［J］中医正骨2008，20（7）：52
［3］ Solberg BD,Moon CN,Franco DP,Paiement GDSurgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures.J Bone Joint Surg Am.2009Jul;91(7):1689-97
［4］ J.-F.Cazeneuve,D.J.Cristofari Delta III reverse shoulderarthroplasty:Radiological outcome for acute complex fractures of the proximal humerus in elderly patients。Orthopaedics & Traumatology:Surgery & Research 2009，95,325—329