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50岁的刘老师因持续性胸痛3小时被送进医院,心电图检查后,初步诊断急性心肌梗死。入院后急诊做冠脉造影,结果正常,但医生仍然按照急性心肌梗死进行治疗。刘老师不明白:冠脉造影是正常的,怎么可能发生急性心肌梗死呢?
的确,冠状动脉造影检查是诊断急性心肌梗死患者心血管状况的金标准。急性心肌梗死的主要病因是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,不稳定斑块破裂诱发血栓堵塞血管所致。但其中也有10%~15%的急性心肌梗死患者冠状动脉造影检查会无明显异常,还有少数患者并不是动脉粥样硬化所致。其常见原因有以下几点。
1.冠状动脉痉挛:导致冠脉痉挛的因素有很多,如大量吸烟、交感神经兴奋(激动)、某些药物作用(如甲状腺激素或滥用可卡因等)均可导致冠脉痉挛。冠状动脉持续性痉挛可以使冠状动脉急性闭塞,长时间的冠状动脉痉挛可造成血管内皮的损伤,从而继发血小板的聚集和原位血栓的形成。在血栓形成的过程中释放缩血管的物质又进一步促进了冠脉的痉挛,从而发生急性心肌梗死,但患者冠状动脉造影是正常的。
2.冠状动脉心肌桥:冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育的异常,指冠狀动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖,在心肌内走行。被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。心肌桥对冠状动脉收缩期的压迫,不仅导致收缩期心肌血流灌注减少,而且舒张早、中期心肌灌注也受到影响,导致心肌缺血。患者发病时可出现类似冠心病症状,主要表现为胸闷、胸痛等心肌缺血、心绞痛症状;有时伴有心律失常,表现为心悸;严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死,甚至猝死。患者冠状动脉造影会是正常的。
3.微血管病变导致心肌局灶性坏死:微血管病变的机制可能是由于患者微血管内皮功能不良、微血管痉挛以及交感张力增强等因素导致冠状动脉血流储备不足,从而引发心绞痛症状,被认为是微血管性心绞痛(心脏X综合征),严重者可能会造成局部心肌梗死,而患者冠脉造影可能提示冠脉正常。
4.应激性心肌病:应激性心肌病(又称心尖球形综合征)的主要特征为一过性心尖部室壁运动异常,呈气球样变,心室扩大及异常室壁运动,但具有可逆性,预后良好。大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激,故又称应激性心肌病。临床特征为应激诱发的剧烈胸痛,酷似急性心肌梗死。患者冠脉造影提示冠脉正常。目前病因尚不清楚,大多数病人预后良好。
5.冠脉内急性血栓自溶或溶栓后血栓消失:部分急性心肌梗死患者存在体内血管内血栓自溶过程。患者血管形成血栓以后,机体纤溶系统也会启动,造成血栓的早期自溶。加上临床上医生给予积极抗凝溶栓治疗。此时冠脉造影也可以正常。
此外,如机體血管栓子脱落、心肌氧的供需失衡、冠状动脉血管炎、先天性冠状动脉异常、主动脉夹层动脉瘤等,以及非动脉粥样硬化因素,同样可引起严重的冠状动脉狭窄,并可引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。患者冠脉造影都可能提示正常。
因此,绝不能因为患者冠脉造影正常而掉以轻心。部分冠脉造影正常的患者,也许是更高危人群,在临床上应引起高度重视。
的确,冠状动脉造影检查是诊断急性心肌梗死患者心血管状况的金标准。急性心肌梗死的主要病因是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,不稳定斑块破裂诱发血栓堵塞血管所致。但其中也有10%~15%的急性心肌梗死患者冠状动脉造影检查会无明显异常,还有少数患者并不是动脉粥样硬化所致。其常见原因有以下几点。
1.冠状动脉痉挛:导致冠脉痉挛的因素有很多,如大量吸烟、交感神经兴奋(激动)、某些药物作用(如甲状腺激素或滥用可卡因等)均可导致冠脉痉挛。冠状动脉持续性痉挛可以使冠状动脉急性闭塞,长时间的冠状动脉痉挛可造成血管内皮的损伤,从而继发血小板的聚集和原位血栓的形成。在血栓形成的过程中释放缩血管的物质又进一步促进了冠脉的痉挛,从而发生急性心肌梗死,但患者冠状动脉造影是正常的。
2.冠状动脉心肌桥:冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育的异常,指冠狀动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖,在心肌内走行。被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。心肌桥对冠状动脉收缩期的压迫,不仅导致收缩期心肌血流灌注减少,而且舒张早、中期心肌灌注也受到影响,导致心肌缺血。患者发病时可出现类似冠心病症状,主要表现为胸闷、胸痛等心肌缺血、心绞痛症状;有时伴有心律失常,表现为心悸;严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死,甚至猝死。患者冠状动脉造影会是正常的。
3.微血管病变导致心肌局灶性坏死:微血管病变的机制可能是由于患者微血管内皮功能不良、微血管痉挛以及交感张力增强等因素导致冠状动脉血流储备不足,从而引发心绞痛症状,被认为是微血管性心绞痛(心脏X综合征),严重者可能会造成局部心肌梗死,而患者冠脉造影可能提示冠脉正常。
4.应激性心肌病:应激性心肌病(又称心尖球形综合征)的主要特征为一过性心尖部室壁运动异常,呈气球样变,心室扩大及异常室壁运动,但具有可逆性,预后良好。大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激,故又称应激性心肌病。临床特征为应激诱发的剧烈胸痛,酷似急性心肌梗死。患者冠脉造影提示冠脉正常。目前病因尚不清楚,大多数病人预后良好。
5.冠脉内急性血栓自溶或溶栓后血栓消失:部分急性心肌梗死患者存在体内血管内血栓自溶过程。患者血管形成血栓以后,机体纤溶系统也会启动,造成血栓的早期自溶。加上临床上医生给予积极抗凝溶栓治疗。此时冠脉造影也可以正常。
此外,如机體血管栓子脱落、心肌氧的供需失衡、冠状动脉血管炎、先天性冠状动脉异常、主动脉夹层动脉瘤等,以及非动脉粥样硬化因素,同样可引起严重的冠状动脉狭窄,并可引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。患者冠脉造影都可能提示正常。
因此,绝不能因为患者冠脉造影正常而掉以轻心。部分冠脉造影正常的患者,也许是更高危人群,在临床上应引起高度重视。