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摘 要: 目的：探讨重型颅脑损伤术前正确及时的抢救措施，规范化诊救，降低此类伤员的死、残率和提高术后生存质量。方法：对我院1998年2月～2008年2月收治的438例，均采用标准外伤大骨瓣、硬脑膜扩大减张成形缝合术和相同的术后治疗、康复措施，重型颅损伤患者分成两个阶段小组，其中1998年2月～2003年6月192例前一阶段小组伤员术前采取传统抢救措施，而2003年7月～2008年2月246例后一阶段小组伤员术前采取更积极的改进的抢救措施。结果：改良组预后良好132例（53.65%）, 中残41例（16.67%）， 重残27例（10.98%），植物生存12例（4.88%），死亡34例（13.82%）；传统组预后良好62例（32.29%），中残27例（14.04%），重残40例（20.83），植物生存9例（4.69%），死亡54例（28.12%）。结论：高度重视重型颅脑损伤术前的急救，采取更积极的及时正确的抢救措施，可明显降低此类伤员的死、残率，显著提高伤员的术后生存质量。
关键词: 高度重视 重型颅脑损伤 术前急救
2003年7月以来我们高度重视术前急救，采取更积极的及时正确的措施，收到了满意效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组438例，男322例，女116例；年龄6～87岁，平均48.7岁。受伤原因：车祸伤272例，砸伤和打击伤76例，坠落伤34例，跌伤24例。入院后头颅CT损伤分类：颅内血肿276例，其中单纯性硬膜外血肿82例，硬膜下血肿107例，脑内血肿53例，多发血肿34例；脑挫裂伤162例；合并弥漫性轴索损伤26例，合并原发性脑干损伤22例，合并丘脑下部损伤脑13例。伤情：伤后持续昏迷332例，伤后昏迷→中间清醒或好转→昏迷66例；伤后清醒→昏迷30例；术前GCS评分：6～8分196例，3～5分242例；脑疝早期97例，脑疝晚期34例。合并伤：四肢骨折56例，脊椎和骨盆骨折18例，胸部损伤32例（多为胸部联合伤，其中多根多处肋骨骨折13例，血气胸18例，肺损伤14例），腹部损伤37例（脾破裂13例，肝破裂10例，肾挫裂伤6例，空腔脏器破裂8例），胸腹联合伤17例。除外无手术指征或家属拒绝手术的重型颅脑损伤者。
方法：重型颅脑损伤的术前急救包括三个阶段：现场急救阶段，转运阶段（120），入院后术前救治阶段。传统术前急救急救措施包括：保持呼吸道通畅，吸氧，维持有效呼吸；建立静脉通路，维持有效循环［1］；昏迷考虑有ICP升高者使用小剂量甘露醇脱水，脑疝患者应用大剂量甘露醇联合速尿脱水，但血压不稳、甚至休克时不用甘露醇和速尿脱水［2］；处理合并伤，手术优先解决危及生命的损伤［3］；入院后常规头颅CT检查及其他必要相关检查；常规急查：血常规、血型、凝血功能、血糖等其他必要生化检查；留置导尿管，观察尿量，记录24小时出入水量；常规剃头备皮；密切观察生命体征、神志、瞳孔，心电监护，动态CT复查；脑疝患者，尤其是有脑积水时，常规作脑室外引流；根据实验室检查结果再作相应处理，维持血氧分压、血浆渗透压、血糖、血红蛋白、电解质等基本指标正常或接近正常，控制体温。改良组：在传统组术前急救措施的基础上，具体改进措施如下：集中规范化管理，组建由颅脑损伤、胸部损伤和腹部损伤专业人员联合组成的创伤生命急救中心。现场急救时，对浅昏迷舌根后坠者放置口咽管，中、深昏迷者气管插管，合并颌面部损伤者行气管切开；脑疝患者立即行脑室外引流（电动钻孔，YL-I穿刺针，方便迅速）；呼吸困难、口唇发绀，尤其是呼吸频率﹥35～40次/分或﹤6～8次/分，应用简易呼吸机辅助呼吸（在排除或处理好连枷胸、张力性气胸等的前提下）。入院后急救：优先或同时处理危及生命的合并伤；对CT显示脑室受压、脑中线偏移明显者和或脑室系统梗阻、积水，即使没有脑疝发生，亦作脑室外引流；对CT显示大量急性硬膜外或硬膜下血肿者，立即行微创穿刺置管引流术。
结 果
从现场急救到切开头皮开始手术时间：改良组2小时20分钟~36小时，平均4小时18分；传统组3小时30分钟~36小时30分，平均8小时30分。病情发展到脑疝晚期（双侧瞳孔散大）情况：改良组12例，传统组27例。
本组共438例，随访3个月~3年，平均12.2个月。按GCS评估法判定疗效：改良组246例，其中恢复良好132例（53,65%），中残42例（16.67%），重残27例（10.98%），植物生存12例（4.98%），死亡34例（13.82%）；传统组192例，其中恢复良好62例（32.29%），中残27例(14.06%)，重残40例（20.83%）,植物生存9例（4.69%），死亡54例（28.12%）。
讨 论
现场急救插管不仅能维持呼吸道通畅，防止转运、检查等过程中呕吐误吸导致呼吸道梗阻死亡，而且为麻醉师节省了时间，从而缩短了术前准备时间。重型颅脑损伤术前侧脑室穿刺不仅可以监测ICP，更重要的是可以通过脑积液外引流降低ICP，达到治疗和延缓病情发展的目的。硬膜外或硬膜下血肿，术前微创钻孔置管引流，一般用时10～20分钟，不仅没有影响术前准备，而且引流了血液，降低了颅内高压，达到治疗和延缓病情发展的目的，甚至部分病人因此免除了开颅手术的打击。通过以上讨论分析，我们认为在不断提高手术质量和完善术后治疗、康复措施的同时，也要高度重视重型颅脑损伤术前的急救，规范救治措施，提高救治质量，缩短术前时间，从而更进一步降低重型颅脑损伤的死、残率，提高术后生存质量。
参考文献
1 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志,1999,5:3.
2 江基尧,于明琨,朱诚,等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析.中华神经外科杂志,2001,17:187-189.
3 黄显凯,蒋耀光,费军,等.严重多发伤早期救治的几个问题探讨.世界危重病医学杂志,2004,5:332-334.
关键词: 高度重视 重型颅脑损伤 术前急救
2003年7月以来我们高度重视术前急救，采取更积极的及时正确的措施，收到了满意效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组438例，男322例，女116例；年龄6～87岁，平均48.7岁。受伤原因：车祸伤272例，砸伤和打击伤76例，坠落伤34例，跌伤24例。入院后头颅CT损伤分类：颅内血肿276例，其中单纯性硬膜外血肿82例，硬膜下血肿107例，脑内血肿53例，多发血肿34例；脑挫裂伤162例；合并弥漫性轴索损伤26例，合并原发性脑干损伤22例，合并丘脑下部损伤脑13例。伤情：伤后持续昏迷332例，伤后昏迷→中间清醒或好转→昏迷66例；伤后清醒→昏迷30例；术前GCS评分：6～8分196例，3～5分242例；脑疝早期97例，脑疝晚期34例。合并伤：四肢骨折56例，脊椎和骨盆骨折18例，胸部损伤32例（多为胸部联合伤，其中多根多处肋骨骨折13例，血气胸18例，肺损伤14例），腹部损伤37例（脾破裂13例，肝破裂10例，肾挫裂伤6例，空腔脏器破裂8例），胸腹联合伤17例。除外无手术指征或家属拒绝手术的重型颅脑损伤者。
方法：重型颅脑损伤的术前急救包括三个阶段：现场急救阶段，转运阶段（120），入院后术前救治阶段。传统术前急救急救措施包括：保持呼吸道通畅，吸氧，维持有效呼吸；建立静脉通路，维持有效循环［1］；昏迷考虑有ICP升高者使用小剂量甘露醇脱水，脑疝患者应用大剂量甘露醇联合速尿脱水，但血压不稳、甚至休克时不用甘露醇和速尿脱水［2］；处理合并伤，手术优先解决危及生命的损伤［3］；入院后常规头颅CT检查及其他必要相关检查；常规急查：血常规、血型、凝血功能、血糖等其他必要生化检查；留置导尿管，观察尿量，记录24小时出入水量；常规剃头备皮；密切观察生命体征、神志、瞳孔，心电监护，动态CT复查；脑疝患者，尤其是有脑积水时，常规作脑室外引流；根据实验室检查结果再作相应处理，维持血氧分压、血浆渗透压、血糖、血红蛋白、电解质等基本指标正常或接近正常，控制体温。改良组：在传统组术前急救措施的基础上，具体改进措施如下：集中规范化管理，组建由颅脑损伤、胸部损伤和腹部损伤专业人员联合组成的创伤生命急救中心。现场急救时，对浅昏迷舌根后坠者放置口咽管，中、深昏迷者气管插管，合并颌面部损伤者行气管切开；脑疝患者立即行脑室外引流（电动钻孔，YL-I穿刺针，方便迅速）；呼吸困难、口唇发绀，尤其是呼吸频率﹥35～40次/分或﹤6～8次/分，应用简易呼吸机辅助呼吸（在排除或处理好连枷胸、张力性气胸等的前提下）。入院后急救：优先或同时处理危及生命的合并伤；对CT显示脑室受压、脑中线偏移明显者和或脑室系统梗阻、积水，即使没有脑疝发生，亦作脑室外引流；对CT显示大量急性硬膜外或硬膜下血肿者，立即行微创穿刺置管引流术。
结 果
从现场急救到切开头皮开始手术时间：改良组2小时20分钟~36小时，平均4小时18分；传统组3小时30分钟~36小时30分，平均8小时30分。病情发展到脑疝晚期（双侧瞳孔散大）情况：改良组12例，传统组27例。
本组共438例，随访3个月~3年，平均12.2个月。按GCS评估法判定疗效：改良组246例，其中恢复良好132例（53,65%），中残42例（16.67%），重残27例（10.98%），植物生存12例（4.98%），死亡34例（13.82%）；传统组192例，其中恢复良好62例（32.29%），中残27例(14.06%)，重残40例（20.83%）,植物生存9例（4.69%），死亡54例（28.12%）。
讨 论
现场急救插管不仅能维持呼吸道通畅，防止转运、检查等过程中呕吐误吸导致呼吸道梗阻死亡，而且为麻醉师节省了时间，从而缩短了术前准备时间。重型颅脑损伤术前侧脑室穿刺不仅可以监测ICP，更重要的是可以通过脑积液外引流降低ICP，达到治疗和延缓病情发展的目的。硬膜外或硬膜下血肿，术前微创钻孔置管引流，一般用时10～20分钟，不仅没有影响术前准备，而且引流了血液，降低了颅内高压，达到治疗和延缓病情发展的目的，甚至部分病人因此免除了开颅手术的打击。通过以上讨论分析，我们认为在不断提高手术质量和完善术后治疗、康复措施的同时，也要高度重视重型颅脑损伤术前的急救，规范救治措施，提高救治质量，缩短术前时间，从而更进一步降低重型颅脑损伤的死、残率，提高术后生存质量。
参考文献
1 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志,1999,5:3.
2 江基尧,于明琨,朱诚,等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析.中华神经外科杂志,2001,17:187-189.
3 黄显凯,蒋耀光,费军,等.严重多发伤早期救治的几个问题探讨.世界危重病医学杂志,2004,5:332-334.