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[摘 要] 临床实习是普通外科教学的重要组成部分。留学生群体具有一定的特殊性，会增加授课难度，尤其是临床实习教学，更容易因各种原因而影响教学质量。单一授课模式存在一定局限性，不能满足留学生普通外科实习教学。文章基于“政策—教师—学生—患者”四个层面，对全程均质化捆绑式教学在留学生普通外科实习教学中的应用进行分析和探讨，以实现留学生教学质量与效率的提升。
[关键词] 普通外科;临床实习;全程;均质化教学;留学生
[基金项目] 2015年度国家自然科学基金面上项目“施万细胞诱导JAM-B/C依赖性胰腺癌神经归巢转移及其机制研究”（No.81472246）;2013年度陕西省自然科学基础研究计划项目“JAM-B/C异质性粘附对胰腺癌神经浸润发生发展的实验研究”（S2013JC10182）;2016年度陕西省自然科学基础研究计划“中心体/Rac1介导胰腺癌神经导向转移实验研究”2016JM8127）
[作者简介] 李军辉（1980—），男，陕西蒲城人，医学博士，西安交通大学第二附属医院普外科副主任医师，主要从事胰腺疾病基础与临床研究;杨文彬（通信作者）（1966—），男，陕西大荔人，医学学士，西安交通大学第二附属医院普外科主任医师，主要从事胰腺疾病基础与临床研究。
[中图分类号] R2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2020）36-0138-03 [收稿日期] 2020-04-10
西安交通大学医学部自1995年开始招收临床医学留学生，2000年以来，已经培养了来自63个国家的2000余名留学生。2014年，开设了口腔医学学士与硕士学位课程，目前已注册了来自15个国家的70余名学生。2017年，开设了临床药学本科生项目。结合本单位的带教经验，我们总结了在临床实习过程中，管理、教师、留学生以及患者四个层面出现的问题，并提出初步解决方案。
一、医学留学生临床实习带教特点
随着我国国际化教育进程的加快和综合国力的提升，医学留学生教育成为国家开展国际教育的重要组成部分。2005年以来，留学生的来源国已超过170个，而医学专业是继汉语专业之后留学生招收生源最多的学科[1]。然而，随着留学生数量的猛增，医学教育过程中所面临的很多问题也日益凸显。国家及地方通过多方努力，如完善医学招生考试体系，提高教师素质以及规范留学生教材等方式，使留学生基础医学及临床前医学教育及教学质量得到明显提升[2]。
临床实习是医学生接触临床的重要机会，是对疾病从感性认识到实践操作的阶段，也是与患者建立良好医患沟通的开始，为即将进入的临床工作打下坚实基础。临床实习能够帮助留学生熟悉不同学科常见病的临床解决方式，解答留学生在理论学习过程中遇到的问题，能够拉近患者与学生之间的距离，将感官上“平面化”的理论知识“立体化”[3]。
西方发达国家医学教育的显著特点是长周期、高价格，而我国医学教育资源性价比高，是东南亚国家以及非洲各国的首要选择。随着我国高等医学院校学生人数的增加，教学资源变得日益紧张，实习资源更是紧缺。另外，患者及其家属维权意识、隐私保护和自我防范意识增强，排斥留学生，拒绝配合临床实习教学。以上诸多原因导致留学生临床接触患者参与诊疗的机会减少，学生的临床实践能力降低。而留学生毕业后多数选择回国从事医疗工作，需要通过当地或其他国家执业医师考试，加之语言和文化差异带来的影响，使得实践教学开展的难度很大。临床教学资源的选择与建设是当前留学生教育工作中迫切需要解决的问题[4]。重庆医科大学一项调查显示，语言障碍和缺乏临床操作机会，是医学留学生临床实践过程中的主要障碍[5]。
二、医学留学生临床实习中存在的问题
1.管理层面。由于留学生教育資源和经验的限制，我国大多数高校采取与国内医学生“趋同”的留学生培养模式[6]。国际交流合作处和学院教学管理部门虽然制定了完善的学籍管理规定，但是实施过程中存在诸如考勤、考核以及临床实习沟通等方面的问题。
2.教师层面。带教老师英语带教准备不充分，常常是看看相关英文书，结合自身的专业知识，经过简单翻译后讲授给学生，整个过程随意性较大，效果参差不齐，影响带教的均一性。究其原因，一是临床工作较为繁忙，老师没有充足的时间去专门准备带教内容有关;二是带教学生较少，缺乏连续性;三是带教老师责任心不够强;四是考核体系不健全，对留学生考核较为宽松。
3.学生存在的问题。在实际教学工作中，留学生来源主要以印度以及东南亚、非洲等地区居多，存在地域、语言、文化上的巨大差异，因此，在授课及答疑过程中容易出现“二次翻译”和沟通不畅等问题[7]。相比理论课程，普通外科实习还具有内容多、课时少、距离近、配合差等特点。与中国学生相比，留学生实习教学过程中存在沟通不畅，实践操作、授课节奏把握难度大，临床患者配合度差等问题，影响了留学生的自信[8]。由于不同国家及民族的风俗习惯及文化背景差异，有些习惯慢节奏生活的留学生在实习过程中经常出现迟到、早退，还有部分留学生在实习过程中备考本国的医师执照，耽误了正常的临床实习[9]。
4.患者存在的问题。患者普遍对留学生有更强的戒备心和抵触，再加上大部分中国患者对英语水平有限，留学生在临床询问患者病史的过程中容易出现沟通交流上的误解甚至是矛盾，影响教学质量和留学生的学习热情[8]。
三、临床实习策略与构想
针对以上问题，经过多方调研，提出将政策、带教老师、留学生以及患者联系在一起的全程均质化捆绑式教学模式。
1.留学生临床实习均质化管理。将留学生的管理制度、考勤制度、考核制度与国内同年级同年制的国内学生，以及国家相关政策进行比对，制定出与国内学生“趋同”的考核办法，去除留学生“特权”。医教科负责安排学生的科室轮转及带教老师，负责留学生临床实习期间的日常管理。与生源国的临床医师注册及考核部门取得联系并进行磋商研究，制定出符合生源国需求的个性化附加考核办法，推动附加考核办法在两国间的相互承认。 2.實习过程中带教老师、本国学生、留学生全程捆绑式培训。科室应选派英语水平较高的临床医生兼任留学生实习带教老师，能够熟练进行英语交流及专业知识讲授，最好有国外留学经历。要对拟带教老师进行培训，将带教内容翻译成英文，并以纸质版形式发给带教老师，提前进行预习，以实现带教过程的一致性。同年制本国学生与留学生按照1∶1捆绑参与临床实习，留学生遇到问题可先与本国学生进行探讨，如果问题没有解决则及时与带教老师进行沟通，共同解决问题。内容主要是医患沟通、临床实习操作、电子病历书写以及参与手术等。在医患沟通方面，因为患者的个人背景不同，大多数患者不能英语交流，在询问病史等医患交流过程中，同伴互助学习可满足留学生的实习参与度及收获感，通过同伴指导、示范、教育咨询和评价来获得知识和技能。但见习中开展同伴互助学习缺乏真实有意义的经典病例或情境探讨，而带教老师的加入可解决留学生的困惑[10]。
3.参与手术过程中与带教老师、本国学生、留学生全程捆绑式培训。这是留学生在实习过程中比较难以落实的环节。全程捆绑式培训在手术室规章制度学习、无菌操作及手术操作中显得尤为重要。带教老师可通过双语用同样的时间对本国学生和留学生进行同步化、均质化培训。两国学生可就遇到的问题相互探讨，并与带教老师进行现场交流，在实践中解决问题，获得进步。这对于临床工作繁忙的外科医生来说，在时间精力以及操作性上都是可行的。留学生可在不用额外培训的状况下，实现消毒、铺巾、切开、打结、缝合等手术操作。对普外科腔镜使用可以进行扶镜、穿刺，以及镜下定位等操作，对于培养全方位、实用型人才起到很重要的作用。
4.对患者的要求。随着社会的发展，患者的自我保护意识及维权意识明显增强。要采取自愿原则，在保护患者隐私的前提下，选择合适的患者，让留学生参与其中。本国学生与留学生按照1∶1捆绑式实习，可在一定程度上消除患者的戒备心理，并解决留学生与患者沟通不畅的问题。一些配合良好的患者，可由留学生实施临床查体工作。
5.均质化考核。实习结束后按照与本国学生相同的标准进行均质化考核。按照对本国同样学制学生培养及考核模式，严格各项考核制度;积极与留学生所在国家相关部门联系，了解其考核制度、职业考核标准，引入国内进行预考核，使得这些学生回国后能够更加顺利地通过本国的执业医师相关考试，从事临床工作。建立相关制度，条件允许范围内实现考核成绩双方互认，避免重复考核，实现资源共享。一些国家已经实现考核成绩双方互认，如一些国家的留学生在我国顺利毕业，回国后免考执业医师资格考试，直接从事医疗工作。
综上所述，全程均质化捆绑式教学在留学生普通外科实习教学中起到了重要的作用，充分体现了均质化思想，避免了单一教学模式的弊端，提高了教学的效率和质量，体现了实习的实践性和功能性，是行之有效的教育改革思路。由于地域差异、教育资源分配和师资力量等客观原因的存在，该教学模式也存在一些不足，如在留学生实习过程中，带教老师的英文准备、全程捆绑需要占用较多时间，在今后的教学实践过程中需要努力改进，不断提升留学生的普通外科实习教学质量，为生源国培养更多合格的医学人才。
参考文献
[1]柴省三.中美留学生教育招生考试体系对比研究[J].中国考试，2015（5）：39-46.
[2]陈骊珠，李奕丰，张墨.我国医学留学生教育现状与改革建议[J].基础医学教育，2018，20（9）：778-780.
[3]高玉琴，赵宏，原露露，等.利用口腔临床培训中心进行口腔护理专业课间实习效果研究[J].中国高等医学教育，2017，（4）：81-82.
[4]黄睿彦.来华留学生本科医学教育现状分析[J].医学与哲学，2019，40（16）：70-74.
[5]陈鸿，吴丹东，MishraRahul，等.医学留学研究生在华学习所面临困难的问卷分析[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（11）：1118-1121.
[6]刘园，梁红敏，吴晓娟，等.MBBS留学生在临床实习过程中的问题与策略[J].医学教育研究与实践，2017，25（3）：412-414.
[7]李春飞，官文征，赵文嫣，等.留学生局解手术学实践课教学体会[J].基础医学教育，2017，19（3）：210-213.
[8]王利东，田忠，刘源.三明治教学法在留学生普通外科课间实习教学中的应用[J].基础医学教育，2018，20（3）：215-218.
[9]于妍.“一带一路”政策背景下医学留学生临床实习管理的问题与对策[J].当代教育实践与教学研究（电子刊），2017，（8）：369-370.
[10]朱斌斌，孙健，张瑞，等.同伴互助学习结合微格教学在留学生麻醉学见习中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（8）：820-823.
[关键词] 普通外科;临床实习;全程;均质化教学;留学生
[基金项目] 2015年度国家自然科学基金面上项目“施万细胞诱导JAM-B/C依赖性胰腺癌神经归巢转移及其机制研究”（No.81472246）;2013年度陕西省自然科学基础研究计划项目“JAM-B/C异质性粘附对胰腺癌神经浸润发生发展的实验研究”（S2013JC10182）;2016年度陕西省自然科学基础研究计划“中心体/Rac1介导胰腺癌神经导向转移实验研究”2016JM8127）
[作者简介] 李军辉（1980—），男，陕西蒲城人，医学博士，西安交通大学第二附属医院普外科副主任医师，主要从事胰腺疾病基础与临床研究;杨文彬（通信作者）（1966—），男，陕西大荔人，医学学士，西安交通大学第二附属医院普外科主任医师，主要从事胰腺疾病基础与临床研究。
[中图分类号] R2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2020）36-0138-03 [收稿日期] 2020-04-10
西安交通大学医学部自1995年开始招收临床医学留学生，2000年以来，已经培养了来自63个国家的2000余名留学生。2014年，开设了口腔医学学士与硕士学位课程，目前已注册了来自15个国家的70余名学生。2017年，开设了临床药学本科生项目。结合本单位的带教经验，我们总结了在临床实习过程中，管理、教师、留学生以及患者四个层面出现的问题，并提出初步解决方案。
一、医学留学生临床实习带教特点
随着我国国际化教育进程的加快和综合国力的提升，医学留学生教育成为国家开展国际教育的重要组成部分。2005年以来，留学生的来源国已超过170个，而医学专业是继汉语专业之后留学生招收生源最多的学科[1]。然而，随着留学生数量的猛增，医学教育过程中所面临的很多问题也日益凸显。国家及地方通过多方努力，如完善医学招生考试体系，提高教师素质以及规范留学生教材等方式，使留学生基础医学及临床前医学教育及教学质量得到明显提升[2]。
临床实习是医学生接触临床的重要机会，是对疾病从感性认识到实践操作的阶段，也是与患者建立良好医患沟通的开始，为即将进入的临床工作打下坚实基础。临床实习能够帮助留学生熟悉不同学科常见病的临床解决方式，解答留学生在理论学习过程中遇到的问题，能够拉近患者与学生之间的距离，将感官上“平面化”的理论知识“立体化”[3]。
西方发达国家医学教育的显著特点是长周期、高价格，而我国医学教育资源性价比高，是东南亚国家以及非洲各国的首要选择。随着我国高等医学院校学生人数的增加，教学资源变得日益紧张，实习资源更是紧缺。另外，患者及其家属维权意识、隐私保护和自我防范意识增强，排斥留学生，拒绝配合临床实习教学。以上诸多原因导致留学生临床接触患者参与诊疗的机会减少，学生的临床实践能力降低。而留学生毕业后多数选择回国从事医疗工作，需要通过当地或其他国家执业医师考试，加之语言和文化差异带来的影响，使得实践教学开展的难度很大。临床教学资源的选择与建设是当前留学生教育工作中迫切需要解决的问题[4]。重庆医科大学一项调查显示，语言障碍和缺乏临床操作机会，是医学留学生临床实践过程中的主要障碍[5]。
二、医学留学生临床实习中存在的问题
1.管理层面。由于留学生教育資源和经验的限制，我国大多数高校采取与国内医学生“趋同”的留学生培养模式[6]。国际交流合作处和学院教学管理部门虽然制定了完善的学籍管理规定，但是实施过程中存在诸如考勤、考核以及临床实习沟通等方面的问题。
2.教师层面。带教老师英语带教准备不充分，常常是看看相关英文书，结合自身的专业知识，经过简单翻译后讲授给学生，整个过程随意性较大，效果参差不齐，影响带教的均一性。究其原因，一是临床工作较为繁忙，老师没有充足的时间去专门准备带教内容有关;二是带教学生较少，缺乏连续性;三是带教老师责任心不够强;四是考核体系不健全，对留学生考核较为宽松。
3.学生存在的问题。在实际教学工作中，留学生来源主要以印度以及东南亚、非洲等地区居多，存在地域、语言、文化上的巨大差异，因此，在授课及答疑过程中容易出现“二次翻译”和沟通不畅等问题[7]。相比理论课程，普通外科实习还具有内容多、课时少、距离近、配合差等特点。与中国学生相比，留学生实习教学过程中存在沟通不畅，实践操作、授课节奏把握难度大，临床患者配合度差等问题，影响了留学生的自信[8]。由于不同国家及民族的风俗习惯及文化背景差异，有些习惯慢节奏生活的留学生在实习过程中经常出现迟到、早退，还有部分留学生在实习过程中备考本国的医师执照，耽误了正常的临床实习[9]。
4.患者存在的问题。患者普遍对留学生有更强的戒备心和抵触，再加上大部分中国患者对英语水平有限，留学生在临床询问患者病史的过程中容易出现沟通交流上的误解甚至是矛盾，影响教学质量和留学生的学习热情[8]。
三、临床实习策略与构想
针对以上问题，经过多方调研，提出将政策、带教老师、留学生以及患者联系在一起的全程均质化捆绑式教学模式。
1.留学生临床实习均质化管理。将留学生的管理制度、考勤制度、考核制度与国内同年级同年制的国内学生，以及国家相关政策进行比对，制定出与国内学生“趋同”的考核办法，去除留学生“特权”。医教科负责安排学生的科室轮转及带教老师，负责留学生临床实习期间的日常管理。与生源国的临床医师注册及考核部门取得联系并进行磋商研究，制定出符合生源国需求的个性化附加考核办法，推动附加考核办法在两国间的相互承认。 2.實习过程中带教老师、本国学生、留学生全程捆绑式培训。科室应选派英语水平较高的临床医生兼任留学生实习带教老师，能够熟练进行英语交流及专业知识讲授，最好有国外留学经历。要对拟带教老师进行培训，将带教内容翻译成英文，并以纸质版形式发给带教老师，提前进行预习，以实现带教过程的一致性。同年制本国学生与留学生按照1∶1捆绑参与临床实习，留学生遇到问题可先与本国学生进行探讨，如果问题没有解决则及时与带教老师进行沟通，共同解决问题。内容主要是医患沟通、临床实习操作、电子病历书写以及参与手术等。在医患沟通方面，因为患者的个人背景不同，大多数患者不能英语交流，在询问病史等医患交流过程中，同伴互助学习可满足留学生的实习参与度及收获感，通过同伴指导、示范、教育咨询和评价来获得知识和技能。但见习中开展同伴互助学习缺乏真实有意义的经典病例或情境探讨，而带教老师的加入可解决留学生的困惑[10]。
3.参与手术过程中与带教老师、本国学生、留学生全程捆绑式培训。这是留学生在实习过程中比较难以落实的环节。全程捆绑式培训在手术室规章制度学习、无菌操作及手术操作中显得尤为重要。带教老师可通过双语用同样的时间对本国学生和留学生进行同步化、均质化培训。两国学生可就遇到的问题相互探讨，并与带教老师进行现场交流，在实践中解决问题，获得进步。这对于临床工作繁忙的外科医生来说，在时间精力以及操作性上都是可行的。留学生可在不用额外培训的状况下，实现消毒、铺巾、切开、打结、缝合等手术操作。对普外科腔镜使用可以进行扶镜、穿刺，以及镜下定位等操作，对于培养全方位、实用型人才起到很重要的作用。
4.对患者的要求。随着社会的发展，患者的自我保护意识及维权意识明显增强。要采取自愿原则，在保护患者隐私的前提下，选择合适的患者，让留学生参与其中。本国学生与留学生按照1∶1捆绑式实习，可在一定程度上消除患者的戒备心理，并解决留学生与患者沟通不畅的问题。一些配合良好的患者，可由留学生实施临床查体工作。
5.均质化考核。实习结束后按照与本国学生相同的标准进行均质化考核。按照对本国同样学制学生培养及考核模式，严格各项考核制度;积极与留学生所在国家相关部门联系，了解其考核制度、职业考核标准，引入国内进行预考核，使得这些学生回国后能够更加顺利地通过本国的执业医师相关考试，从事临床工作。建立相关制度，条件允许范围内实现考核成绩双方互认，避免重复考核，实现资源共享。一些国家已经实现考核成绩双方互认，如一些国家的留学生在我国顺利毕业，回国后免考执业医师资格考试，直接从事医疗工作。
综上所述，全程均质化捆绑式教学在留学生普通外科实习教学中起到了重要的作用，充分体现了均质化思想，避免了单一教学模式的弊端，提高了教学的效率和质量，体现了实习的实践性和功能性，是行之有效的教育改革思路。由于地域差异、教育资源分配和师资力量等客观原因的存在，该教学模式也存在一些不足，如在留学生实习过程中，带教老师的英文准备、全程捆绑需要占用较多时间，在今后的教学实践过程中需要努力改进，不断提升留学生的普通外科实习教学质量，为生源国培养更多合格的医学人才。
参考文献
[1]柴省三.中美留学生教育招生考试体系对比研究[J].中国考试，2015（5）：39-46.
[2]陈骊珠，李奕丰，张墨.我国医学留学生教育现状与改革建议[J].基础医学教育，2018，20（9）：778-780.
[3]高玉琴，赵宏，原露露，等.利用口腔临床培训中心进行口腔护理专业课间实习效果研究[J].中国高等医学教育，2017，（4）：81-82.
[4]黄睿彦.来华留学生本科医学教育现状分析[J].医学与哲学，2019，40（16）：70-74.
[5]陈鸿，吴丹东，MishraRahul，等.医学留学研究生在华学习所面临困难的问卷分析[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（11）：1118-1121.
[6]刘园，梁红敏，吴晓娟，等.MBBS留学生在临床实习过程中的问题与策略[J].医学教育研究与实践，2017，25（3）：412-414.
[7]李春飞，官文征，赵文嫣，等.留学生局解手术学实践课教学体会[J].基础医学教育，2017，19（3）：210-213.
[8]王利东，田忠，刘源.三明治教学法在留学生普通外科课间实习教学中的应用[J].基础医学教育，2018，20（3）：215-218.
[9]于妍.“一带一路”政策背景下医学留学生临床实习管理的问题与对策[J].当代教育实践与教学研究（电子刊），2017，（8）：369-370.
[10]朱斌斌，孙健，张瑞，等.同伴互助学习结合微格教学在留学生麻醉学见习中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（8）：820-823.