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【摘要】经皮肾镜碎石术（PNL）主要应用于治疗肾结石患者的微创手术方式，而保证 PNL 治疗效果与穿刺定位以及操作通道建立的优劣有着最为直接的联系。若出现穿刺定位错误的情况会导致手术失败，使得患者术后出血严重者可引发死亡，因此，PNL 难以在临床中广泛应用的原因与之相关，而如何提高穿刺定位准确性成为相关学者关注和研究的问题。
【关键词】经皮肾镜碎石术;皮肾通道建立;研究进展
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.251
肾结石属于临床中极为常见的泌尿疾病之一，其具有极高的发病率，而 PNL 适应症以单发和多发性结石、体外冲击波无法粉碎、鹿角状结石、开放性手术后残留和复发性结石及治疗失败的结石等复杂性结石为主 [1]。本文针对 PNL 皮肾通道建立的现状和研究进展进行深入的分析和阐述。
1 皮肾通道建立的现状
1.1 X 线引导穿刺
实施 X 线引导穿刺属于 PNL 术中最为常见的定位技术之一，其能在最大程度上避免对于机体肾血管、组织等造成损害，其在定位过程中更为直观，便于操作，但仍然具有一定的局限性，X 线为二维平面图像， 在穿刺中无法有效的分析穿刺路径的结构以及穿刺角度、深度等，且在穿刺过程中无法动态显示，使得手术风险有所增加，且 C 臂 X 线机操作不够便捷，其长时间的操作使得射线损伤对于医师和患者的健康安全造成一定的影响 [2]。
1.2 超声引导穿刺定位
超声引导穿刺技术在不断的成熟和发展过程中，能准确的进行定位，具有操作便捷、安全的特点，同时能在实时的掌握穿刺通道和肾组织之间的立体空间关系，对于医师掌握穿刺角度、深度具有极大的辅助作用，但其对于肾脏的解剖结构无法完全的显示，加之对于操作人员的操作能力要求高，无法实时的检测手术的整个过程，使得放置导丝的难度有所提高，对于患者的肾脏容易造成损害，加之部分患者过度肥胖导致超声能量下降，对于其清晰度有着一定程度的影响 [3]。
2 PNL 皮肾通道建立的发展趋势
2.1 iPad 辅助穿刺技术
在肾结石手术治疗的过程中，iPad 辅助穿刺技术的应用范围逐渐扩大，早期由德国团队在 iPad 辅助穿刺下实施肾脏手术等，从而为此类穿刺技术奠定了一定的基础 [4]。在相关的研究中发现利用 CT 图像进行体表定位联合 CT 三维融合技术，将图像进行分割，并对其中的解剖结构进行标记，从而对穿刺部位进行准确的定位，从而保证皮肾穿刺的有效性。且 iPad 辅助穿刺技术具有操作事业广阔，解剖细节展示完整等优势，但其对于手术硬件设施的要求极高，且手术时间较长，所受到的辐射对于手术医师和患者的安全有着一定的影响。
2.2 激光辅助穿刺技术
激光辅助穿刺技术可联合 Uro-Dyna-CT 保证图像的准确度和清晰度，从而提高穿刺的准确率和有效性。但其仍然存在着一定的不足： 辐射剂量高于 X 线透视低于 CT ;无法给予穿刺过程中肾组织結构信息; 硬件设备成本高;手术时间长、无法应用于肾盏以及膀胱之内部位的穿刺、特定人群无法使用，根据以上问题可见，其发展进程受以上多种因素的影响难以广泛应用。
2.3 电磁辅助穿刺技术
电磁辅助穿刺技术在最大限度上满足了介入采集系统，可在实时电磁传感器的辅助下建立经皮肾通路，突破了以往方式的局限性，但其缺点在于当传感器和电磁场发生器的距离到一定程度时，对于电磁信号的耗损较大，因此对于肥胖的患者治疗中应用效果不尽人意，电磁是否对于人体存在危害仍处于研究实验阶段。
2.4 超声实时定位系统技术
超声实时定位系统是在电磁辅助穿刺的技术上加以穿刺针定位、发射器以及感应器等多种设备组成，其具有 PNL 的穿刺过程更加的简便; 不存在电离辐射;可预测穿刺针轨迹;预判穿刺角度、深度，减少对机体血管、肾组织等的损害的特点，能根据穿刺针的轨迹和平面情况调整其角度，从而保证穿刺准确性。但其安全性和能动性仍然需要投入更多的研究和实验，从而进一步保证其安全性和能动性。
2.5 输尿管软镜辅助逆行穿刺技术
输尿管软镜能在进入肾盂或者肾盏后到达相应的部位，其具有极高的临床应用价值。其主要在 X 线定位下实现直视状态下分辨结石以及肾脏输尿管的具体部位，从而制定最佳的穿刺路径，其不需要对肾进行扩张，使得手术时间和辐射暴露时间减少。
2.6 三维打印辅助穿刺技术
计算机三维数字成像技术联合多层次连续打印技术也就是三维打印辅助穿刺技术，其具有完全展示肾脏与结石空间部位以及血管分布情况，并显示出其与肾脏周边脏器之间的联系，从而提高结石清除率，减少手术时间。但其仍存在一定的缺点和不足，如：治疗费用高、显像准确度欠缺、操作者学习曲线过长等局限性。
2.7 可视化辅助穿刺技术
其主要联合B 超定位实现可视化穿刺，对于减少穿刺次数有重要作用，其远期的穿刺效果有待进一步的实验和探究。
3 结束语
针对于 PNL 手术经皮肾穿刺技术的不断成熟和发展中，ipad、激光、电磁、可视化等各类新型的辅助穿刺技术被广泛应用于临床治疗中， 其临床应用价值显著，但不同的辅助穿刺技术优缺点各异，在手术实施的过程中能实时的定位空间部位、分辨肾脏、输尿管、结石的为主从而选择最佳的穿刺路径，保证穿刺成功率和手术结石清除率，但在实际的手术过程中，应当结合患者病情的发展情况为其选择最佳的辅助穿刺技术。在辅助穿刺技术的不断完善和发展中，其需要更为给简便安全的穿刺技术，但辅助穿刺技术的安全性和能动性需要在结合大量研究样本进行前瞻性分析对照，从而突破提升保证治疗效果。
参考文献：
[1] 黄苏溪 ， 袁超英 ， 袁杰 ， 等 . 经皮肾镜碎石取石术中 52 例穿刺通道丢失的原因及对策 [J]. 武警医学 ，2018，29（3）：295-297.
[2] 唐伟 ， 金珊 ， 陈益荣 ， 等 ." 四步法 " 建立标准通道在经皮肾镜碎石取石术中的应用效果 [J]. 临床和实验医学杂志 ，2020，19（9）：979-982.
[3] 王云龙 ， 苏帅 ， 张琪琳 ， 等 . 输尿管镜直视法建立经皮肾通道的安全性及有效性分析 [J]. 重庆医科大学学报 ，2018，43（4）：568-572.
[4] 段灵星. 经皮肾镜取石术穿刺通道实时定位研究进展[J]. 国际泌尿系统杂志 ，2018，38（6）：1029-1034.
【关键词】经皮肾镜碎石术;皮肾通道建立;研究进展
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.251
肾结石属于临床中极为常见的泌尿疾病之一，其具有极高的发病率，而 PNL 适应症以单发和多发性结石、体外冲击波无法粉碎、鹿角状结石、开放性手术后残留和复发性结石及治疗失败的结石等复杂性结石为主 [1]。本文针对 PNL 皮肾通道建立的现状和研究进展进行深入的分析和阐述。
1 皮肾通道建立的现状
1.1 X 线引导穿刺
实施 X 线引导穿刺属于 PNL 术中最为常见的定位技术之一，其能在最大程度上避免对于机体肾血管、组织等造成损害，其在定位过程中更为直观，便于操作，但仍然具有一定的局限性，X 线为二维平面图像， 在穿刺中无法有效的分析穿刺路径的结构以及穿刺角度、深度等，且在穿刺过程中无法动态显示，使得手术风险有所增加，且 C 臂 X 线机操作不够便捷，其长时间的操作使得射线损伤对于医师和患者的健康安全造成一定的影响 [2]。
1.2 超声引导穿刺定位
超声引导穿刺技术在不断的成熟和发展过程中，能准确的进行定位，具有操作便捷、安全的特点，同时能在实时的掌握穿刺通道和肾组织之间的立体空间关系，对于医师掌握穿刺角度、深度具有极大的辅助作用，但其对于肾脏的解剖结构无法完全的显示，加之对于操作人员的操作能力要求高，无法实时的检测手术的整个过程，使得放置导丝的难度有所提高，对于患者的肾脏容易造成损害，加之部分患者过度肥胖导致超声能量下降，对于其清晰度有着一定程度的影响 [3]。
2 PNL 皮肾通道建立的发展趋势
2.1 iPad 辅助穿刺技术
在肾结石手术治疗的过程中，iPad 辅助穿刺技术的应用范围逐渐扩大，早期由德国团队在 iPad 辅助穿刺下实施肾脏手术等，从而为此类穿刺技术奠定了一定的基础 [4]。在相关的研究中发现利用 CT 图像进行体表定位联合 CT 三维融合技术，将图像进行分割，并对其中的解剖结构进行标记，从而对穿刺部位进行准确的定位，从而保证皮肾穿刺的有效性。且 iPad 辅助穿刺技术具有操作事业广阔，解剖细节展示完整等优势，但其对于手术硬件设施的要求极高，且手术时间较长，所受到的辐射对于手术医师和患者的安全有着一定的影响。
2.2 激光辅助穿刺技术
激光辅助穿刺技术可联合 Uro-Dyna-CT 保证图像的准确度和清晰度，从而提高穿刺的准确率和有效性。但其仍然存在着一定的不足： 辐射剂量高于 X 线透视低于 CT ;无法给予穿刺过程中肾组织結构信息; 硬件设备成本高;手术时间长、无法应用于肾盏以及膀胱之内部位的穿刺、特定人群无法使用，根据以上问题可见，其发展进程受以上多种因素的影响难以广泛应用。
2.3 电磁辅助穿刺技术
电磁辅助穿刺技术在最大限度上满足了介入采集系统，可在实时电磁传感器的辅助下建立经皮肾通路，突破了以往方式的局限性，但其缺点在于当传感器和电磁场发生器的距离到一定程度时，对于电磁信号的耗损较大，因此对于肥胖的患者治疗中应用效果不尽人意，电磁是否对于人体存在危害仍处于研究实验阶段。
2.4 超声实时定位系统技术
超声实时定位系统是在电磁辅助穿刺的技术上加以穿刺针定位、发射器以及感应器等多种设备组成，其具有 PNL 的穿刺过程更加的简便; 不存在电离辐射;可预测穿刺针轨迹;预判穿刺角度、深度，减少对机体血管、肾组织等的损害的特点，能根据穿刺针的轨迹和平面情况调整其角度，从而保证穿刺准确性。但其安全性和能动性仍然需要投入更多的研究和实验，从而进一步保证其安全性和能动性。
2.5 输尿管软镜辅助逆行穿刺技术
输尿管软镜能在进入肾盂或者肾盏后到达相应的部位，其具有极高的临床应用价值。其主要在 X 线定位下实现直视状态下分辨结石以及肾脏输尿管的具体部位，从而制定最佳的穿刺路径，其不需要对肾进行扩张，使得手术时间和辐射暴露时间减少。
2.6 三维打印辅助穿刺技术
计算机三维数字成像技术联合多层次连续打印技术也就是三维打印辅助穿刺技术，其具有完全展示肾脏与结石空间部位以及血管分布情况，并显示出其与肾脏周边脏器之间的联系，从而提高结石清除率，减少手术时间。但其仍存在一定的缺点和不足，如：治疗费用高、显像准确度欠缺、操作者学习曲线过长等局限性。
2.7 可视化辅助穿刺技术
其主要联合B 超定位实现可视化穿刺，对于减少穿刺次数有重要作用，其远期的穿刺效果有待进一步的实验和探究。
3 结束语
针对于 PNL 手术经皮肾穿刺技术的不断成熟和发展中，ipad、激光、电磁、可视化等各类新型的辅助穿刺技术被广泛应用于临床治疗中， 其临床应用价值显著，但不同的辅助穿刺技术优缺点各异，在手术实施的过程中能实时的定位空间部位、分辨肾脏、输尿管、结石的为主从而选择最佳的穿刺路径，保证穿刺成功率和手术结石清除率，但在实际的手术过程中，应当结合患者病情的发展情况为其选择最佳的辅助穿刺技术。在辅助穿刺技术的不断完善和发展中，其需要更为给简便安全的穿刺技术，但辅助穿刺技术的安全性和能动性需要在结合大量研究样本进行前瞻性分析对照，从而突破提升保证治疗效果。
参考文献：
[1] 黄苏溪 ， 袁超英 ， 袁杰 ， 等 . 经皮肾镜碎石取石术中 52 例穿刺通道丢失的原因及对策 [J]. 武警医学 ，2018，29（3）：295-297.
[2] 唐伟 ， 金珊 ， 陈益荣 ， 等 ." 四步法 " 建立标准通道在经皮肾镜碎石取石术中的应用效果 [J]. 临床和实验医学杂志 ，2020，19（9）：979-982.
[3] 王云龙 ， 苏帅 ， 张琪琳 ， 等 . 输尿管镜直视法建立经皮肾通道的安全性及有效性分析 [J]. 重庆医科大学学报 ，2018，43（4）：568-572.
[4] 段灵星. 经皮肾镜取石术穿刺通道实时定位研究进展[J]. 国际泌尿系统杂志 ，2018，38（6）：1029-1034.