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【摘 要】 目的：探讨TST术（选择性痔上粘膜切除术）与PPH术（痔上粘膜环切钉合术）治疗混合痔的疗效。方法：回顾性分析2013年12月～2015年12月，我科行TST术40例（治疗组），行PPH术40例（对照组），观察两组患者的手术时间、住院天数、术后并发症及恢复工作时间。结果 两组患者均治愈，手术时间、住院天数无明显差异。但治疗组的术后并发症及恢复工作时间明显优于对照组。结论：TST术治疗混合痔在减少并发症及恢复工作时间方面优于PPH术。
【关键词】 TST术 PPH术 混合痔
混合痔是肛肠科常见病、多发病。混合痔的手术治疗目前仍是肛肠学科的难点之一。1998年意大利学者Longo首先报道的PPH，为痔病的治疗开创了一个新纪元。经过十余年来的不断总结，逐渐发现PPH仍存在一定的不足。TST是治疗混合痔的一种新技术，在提高手术疗效及减少并发症方面的优势，逐渐呈现。选择2013年12月～2015年12月，我科行TST术40例（治疗组），行PPH术40例（对照组），比较其疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年12月～2015年12月，治疗组40例，男18例，女22例；平均43.7岁；病程4个月～27年。对照组40例，男15例，女25例；平均47.3岁；病程7个月～35年。两组患者在性别、年龄、病程、临床症状、术前经过非手术治疗、基础病等方面无显著性差异。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前晚22时后禁食水，术晨开塞露40ml肠道准备，术前30 min肌注鲁米那0.1g。
1.2.2 麻醉方式 两组患者均采用腰椎麻醉。
1.2.3 体位 两组患者均采用左（或右）侧卧位。
1.2.4 手术操作
1.2.4.1 治疗组 ①器械：TST一次性吻合器（三开式）及其附件。②手术方法：麻醉起效后，患者取侧卧位，用0.5%碘伏消毒肛周皮肤，铺无菌单，用碘伏棉球消毒肛管及直肠下段。准备TST器械。手法扩肛至四指，用肛管扩张器扩肛。观察痔核的分布、数目及大小。将表面涂有碘伏液的肛门镜整体置入肛门，固定肛门镜后拔出内导管。适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露脱垂直肠粘膜部位，3点缝合固定肛门镜。脱垂不甚者，采用点状牵引缝线（7号丝线），缝合位置距视窗下缘2cm。脱垂严重者，用7号丝线分别于齿线上2.0cm及3.0cm处，自粘膜下层进行缝合，作二半荷包。仔细检查TST一次性吻合器后，旋转其尾翼，取走塑料隔板，顺着肛门镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的上端。单个痔核者不需打结，于吻合器两侧孔道分别引出线的两端；2个痔核者打结固定后再旋紧吻合器；3个痔核者因是分段荷包缝合，需收紧荷包缝线后打结，再将挂线打结。旋开吻合器至最大位置，将TST钉砧头导入并使之置于直肠内，收紧荷包线，用钩线针通过吻合器侧孔道勾住线的末端，荷包线和带线的末端引出后用血管钳夹住。助手固定吻合器，术者将TST吻合器与肛门镜持续维持在同一轴线上，持续牵引缝合线并同时旋紧吻合器的尾部，顺着收紧的力度慢慢将吻合器送入肛门镜内。吻合器头端刻度4与肛门镜边缘保持在同一平面。收紧时要适度牵引结扎线，使脱垂的粘膜尽可能多的进入切割槽。女性患者在收紧时行阴道检查，防止损伤阴道后壁。同时观察吻合器的刻度，旋紧到达保险刻度后方止。击发时要用力干脆，确保切除吻合完全，反之容易出现切除吻合口不完全而继发出血。击发时可听到清脆的“咔嚓”声，固定吻合器关闭状态30s，可起到压迫止血的作用。注意观察患者反应，植物神经反射明显者应处理。然后将吻合器尾部反向旋转3/4～1圈后取出。检查切除粘膜组织的数目及大小，与开窗口数目是否对应。剪断粘膜桥，“耳朵”处3-0可吸收线“8”缝合，吻合口有出血者用3-0可吸收线“8”缝合。检查无出血后用凡士林纱布合并明胶海绵塞肛止血。外痔部分仍较大者行单纯皮赘切除。
1.2.4.2 对照组 ①采用一次性管型痔吻合器及其附件。②手术方法：体位、消毒同TST。扩肛至能容纳4指，用4把无创伤钳在4处夹住肛管环，将肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛管内，使痔组织的脱垂粘膜恢复原位，移去肛塞，脱垂组织落入支撑套空腔内，固定后插入窥视套，它能遮住直肠壁上270度范围内有脱垂的粘膜痔块，缝扎的距离，单荷包者在齿线上2.5cm，双荷包者在齿线上2-3cm。两荷包间距离0.5-0.8cm，通过转动窥视套将直肠粘膜下缝扎一圈，单荷包者在进针对侧置牵引线，退出窥视套，将张大到最大限度的33.5mm吻合器头端伸入到荷包线上方，并将荷包缝线打结，利用带线棒将缝线的尾端从管型痔吻合器组件的侧孔中拉出，将拖至吻合器外的缝线打结或通过手术钳固定，慢慢旋紧吻合器，并适度拉紧荷包缝合线，使得脱垂的粘膜进入吻合器组件的空腔内，当组件进入肛门刻度为4cm处应完全闭合，此处近似于肛环的位置。女性患者探查阴道，防止损伤阴道后壁。击发后保持20s，这样有助于止血。逆时针旋转调节螺母1/2-3/4圈，轻轻左右晃动器械并缓慢向外抽出器械，避免伤及吻合口。用支撑套检查吻合口有无出血，有活动性出血者用3-0可吸收线加缝1针。其余处理同TST。
1.2.5 术后处理 两组患者均禁食6小时后改普食（糖尿病患者除外），并嘱其多食蔬菜及
水果。常规应用抗生素3～5d，止血药物1～2d，每日换药并给予痔疮膏及太宁栓、PP粉坐浴至出院。
2 结果
两组患者均治愈。随访3个月～1年无复发。两组手术时间相当，但在住院天数、
术后并发症（术后尿潴留因麻醉因素未统计）及恢复工作时间方面治疗组优于对照组。结果见表1。
3 讨论
TST为王业皇教授所发明，是在PPH术式基础上发展起来的一种新型技术。它具有PPH术的上提肛垫和截留血运的优势，同时又因为只是选择性切除痔核上方粘膜及粘膜下层，从而具有了传统分段齿线结扎术的保留粘膜桥、避免肛管狭窄的特点。使脱垂的肛垫上移，消除痔核脱垂症状，减少痔核的血液供应，使痔核缩小，减少痔块脱出、出血等。该手术最大限度的保留了肛垫，肛外无创口，更加突出的保留了肛门的功能，与传统手术相比，术后疼痛明显减轻，术后恢复快，并发症发生少，较早恢复工作，是目前科学、安全的治疗手段。有临床应用和推广价值。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德。黄家驷外科学[M].北京：人民出版社，2008：1614.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：509.
[3]姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合器痔上粘膜钉合术后直肠狭窄[J].中华外科杂志，2006，44（13）：897-899.
【关键词】 TST术 PPH术 混合痔
混合痔是肛肠科常见病、多发病。混合痔的手术治疗目前仍是肛肠学科的难点之一。1998年意大利学者Longo首先报道的PPH，为痔病的治疗开创了一个新纪元。经过十余年来的不断总结，逐渐发现PPH仍存在一定的不足。TST是治疗混合痔的一种新技术，在提高手术疗效及减少并发症方面的优势，逐渐呈现。选择2013年12月～2015年12月，我科行TST术40例（治疗组），行PPH术40例（对照组），比较其疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年12月～2015年12月，治疗组40例，男18例，女22例；平均43.7岁；病程4个月～27年。对照组40例，男15例，女25例；平均47.3岁；病程7个月～35年。两组患者在性别、年龄、病程、临床症状、术前经过非手术治疗、基础病等方面无显著性差异。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前晚22时后禁食水，术晨开塞露40ml肠道准备，术前30 min肌注鲁米那0.1g。
1.2.2 麻醉方式 两组患者均采用腰椎麻醉。
1.2.3 体位 两组患者均采用左（或右）侧卧位。
1.2.4 手术操作
1.2.4.1 治疗组 ①器械：TST一次性吻合器（三开式）及其附件。②手术方法：麻醉起效后，患者取侧卧位，用0.5%碘伏消毒肛周皮肤，铺无菌单，用碘伏棉球消毒肛管及直肠下段。准备TST器械。手法扩肛至四指，用肛管扩张器扩肛。观察痔核的分布、数目及大小。将表面涂有碘伏液的肛门镜整体置入肛门，固定肛门镜后拔出内导管。适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露脱垂直肠粘膜部位，3点缝合固定肛门镜。脱垂不甚者，采用点状牵引缝线（7号丝线），缝合位置距视窗下缘2cm。脱垂严重者，用7号丝线分别于齿线上2.0cm及3.0cm处，自粘膜下层进行缝合，作二半荷包。仔细检查TST一次性吻合器后，旋转其尾翼，取走塑料隔板，顺着肛门镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的上端。单个痔核者不需打结，于吻合器两侧孔道分别引出线的两端；2个痔核者打结固定后再旋紧吻合器；3个痔核者因是分段荷包缝合，需收紧荷包缝线后打结，再将挂线打结。旋开吻合器至最大位置，将TST钉砧头导入并使之置于直肠内，收紧荷包线，用钩线针通过吻合器侧孔道勾住线的末端，荷包线和带线的末端引出后用血管钳夹住。助手固定吻合器，术者将TST吻合器与肛门镜持续维持在同一轴线上，持续牵引缝合线并同时旋紧吻合器的尾部，顺着收紧的力度慢慢将吻合器送入肛门镜内。吻合器头端刻度4与肛门镜边缘保持在同一平面。收紧时要适度牵引结扎线，使脱垂的粘膜尽可能多的进入切割槽。女性患者在收紧时行阴道检查，防止损伤阴道后壁。同时观察吻合器的刻度，旋紧到达保险刻度后方止。击发时要用力干脆，确保切除吻合完全，反之容易出现切除吻合口不完全而继发出血。击发时可听到清脆的“咔嚓”声，固定吻合器关闭状态30s，可起到压迫止血的作用。注意观察患者反应，植物神经反射明显者应处理。然后将吻合器尾部反向旋转3/4～1圈后取出。检查切除粘膜组织的数目及大小，与开窗口数目是否对应。剪断粘膜桥，“耳朵”处3-0可吸收线“8”缝合，吻合口有出血者用3-0可吸收线“8”缝合。检查无出血后用凡士林纱布合并明胶海绵塞肛止血。外痔部分仍较大者行单纯皮赘切除。
1.2.4.2 对照组 ①采用一次性管型痔吻合器及其附件。②手术方法：体位、消毒同TST。扩肛至能容纳4指，用4把无创伤钳在4处夹住肛管环，将肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛管内，使痔组织的脱垂粘膜恢复原位，移去肛塞，脱垂组织落入支撑套空腔内，固定后插入窥视套，它能遮住直肠壁上270度范围内有脱垂的粘膜痔块，缝扎的距离，单荷包者在齿线上2.5cm，双荷包者在齿线上2-3cm。两荷包间距离0.5-0.8cm，通过转动窥视套将直肠粘膜下缝扎一圈，单荷包者在进针对侧置牵引线，退出窥视套，将张大到最大限度的33.5mm吻合器头端伸入到荷包线上方，并将荷包缝线打结，利用带线棒将缝线的尾端从管型痔吻合器组件的侧孔中拉出，将拖至吻合器外的缝线打结或通过手术钳固定，慢慢旋紧吻合器，并适度拉紧荷包缝合线，使得脱垂的粘膜进入吻合器组件的空腔内，当组件进入肛门刻度为4cm处应完全闭合，此处近似于肛环的位置。女性患者探查阴道，防止损伤阴道后壁。击发后保持20s，这样有助于止血。逆时针旋转调节螺母1/2-3/4圈，轻轻左右晃动器械并缓慢向外抽出器械，避免伤及吻合口。用支撑套检查吻合口有无出血，有活动性出血者用3-0可吸收线加缝1针。其余处理同TST。
1.2.5 术后处理 两组患者均禁食6小时后改普食（糖尿病患者除外），并嘱其多食蔬菜及
水果。常规应用抗生素3～5d，止血药物1～2d，每日换药并给予痔疮膏及太宁栓、PP粉坐浴至出院。
2 结果
两组患者均治愈。随访3个月～1年无复发。两组手术时间相当，但在住院天数、
术后并发症（术后尿潴留因麻醉因素未统计）及恢复工作时间方面治疗组优于对照组。结果见表1。
3 讨论
TST为王业皇教授所发明，是在PPH术式基础上发展起来的一种新型技术。它具有PPH术的上提肛垫和截留血运的优势，同时又因为只是选择性切除痔核上方粘膜及粘膜下层，从而具有了传统分段齿线结扎术的保留粘膜桥、避免肛管狭窄的特点。使脱垂的肛垫上移，消除痔核脱垂症状，减少痔核的血液供应，使痔核缩小，减少痔块脱出、出血等。该手术最大限度的保留了肛垫，肛外无创口，更加突出的保留了肛门的功能，与传统手术相比，术后疼痛明显减轻，术后恢复快，并发症发生少，较早恢复工作，是目前科学、安全的治疗手段。有临床应用和推广价值。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德。黄家驷外科学[M].北京：人民出版社，2008：1614.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：509.
[3]姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合器痔上粘膜钉合术后直肠狭窄[J].中华外科杂志，2006，44（13）：897-899.