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[摘要]目的：探讨应用眼轮匝肌部分切除联合A型肉毒毒素治疗眼轮匝肌肥厚型睑袋的临床效果。方法：选择我院在2014年6月-2016年6月期间收治的72例眼轮匝肌肥厚型睑袋患者为研究对象，并随机分为注射组、切除组及联合组，每组各24例；注射组采用A型肉毒毒素注射治疗，切除组行眼轮匝肌部分切除术，联合组应用眼轮匝肌部分切除术联合A型肉毒毒素，治疗后随访12周。比较三组患者治疗效果、视觉模拟评分法（VAS）行满意度评分、不良反应发生率。结果：联合组治疗效果显著优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05）；采用视觉模拟评分法（VAS）进行满意度评分，聯合组显著优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05）；不良反应发生率与注射组和切除组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：眼轮匝肌部分切除联合A型肉毒毒素治疗眼轮匝肌肥厚型睑袋可有效改善患者临床症状，提高患者满意率，而且可保证安全性，对提升患者生活质量有重要意义。
[关键词]眼轮匝肌；部分切除术；A型肉毒毒素；肥厚；睑袋
[中图分类号]R77 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0019-03
眼轮匝肌肥厚型睑袋，其发病原因尚无定论，但多数研究认为由遗传所致，临床表现为睑板前方呈水平方向与睑缘平行的膨隆体征，多见于二三十岁年轻人。眼轮匝肌肥厚型睑袋虽不属于疾病范畴，但不符合现代审美观念，臃肿的睑袋给人以疲倦、苍老感，对患者造成心理负担，影响患者自信。相关研究证实，通过眼轮匝肌部分切除能够有效改善眼轮匝肌肥厚型睑袋患者的临床症状，提高生活质量。A型肉毒毒素是一种神经毒素，目前认为其不仅可以松弛面部肌肉，还具有推迟新皱纹产生的作用，也可有效改善眼轮匝肌肥厚型睑袋患者临床症状。但目前国内还鲜有采用两者联合的方法对眼轮匝肌肥厚型睑袋进行美容修复的相关报道。我院于2014年6月-2016年6月期间应用眼轮匝肌部分切除术联合A型肉毒毒素行眼轮匝肌肥厚型睑袋美容，取得满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取2014年6月-2016年6月期间于我院行眼轮匝肌肥厚型睑袋美容就医者72例为研究对象，均确诊为眼轮匝肌肥厚型睑袋或伴有眼轮匝肌肥厚的混合型睑袋，所有研究对象均为女性。随机将72例患者分为3组，注射组、切除组和联合组，每组各24例。联合组年龄18～38岁，平均（24.4±5.8）岁；注射组年龄19～37岁，平均（25.3±6.1）岁；切除组年龄19～39岁，平均（25.9±6.6）岁。比较三组就医者的眼轮匝肌肥厚类型、年龄、面部美容手术经历等基本资料无显著差异（P>0.05），具有统计学可比性。三组就医者的基本资料比较见表1。1.2纳入标准：①无术前2周内服用维生素E、阿司匹林等用药史；②无A型肉毒毒素使用禁忌证；③无面部感染灶；④无合并其他严重脏器功能障碍者；⑤对本研究内容知情并签署知情同意书。
1.3方法
1.3.1术前准备：将注射用A型肉毒毒素（爱尔兰Allergan Pharmaceuticals Ireland，注册证号：S20120067，规格：IOOU/支，商品名：保妥适，100单位/支），加入2.5m生理盐水稀释拌匀，制成A型肉毒毒素备用液（40U/ml）。
1.3.2手术方法：注射组行A型肉毒毒素局部注射法，对眼轮匝肌肥厚患者，视眼部实际情况，选定2个注射点，分别在下睑睫毛下3mm的内眦与瞳孔中点位置和瞳孔与外眦中点位置。每个位点根据患者眼轮匝肌肥厚水平，于皮下肌肉浅层注射1～2个单位A型肉毒毒素溶液，注意注射位置一定要精确，按照之前设计好的位置，按顺序进行，同时注射时要避免垂直进针，注射完成后可用适度力度按压注射处，避免注射点出血，但不宜用力过大，否则会造成药品过快起效，致使产生复视。
切除组行外入路皮瓣法下睑袋去除术，切开皮肤及皮下组织，在切口线下方锐性分离皮下至睑缘5mm，将分离好的切口下方皮肤向下翻转，暴露睑板前眼轮匝肌，剪除睑板前约二分之一厚度眼轮匝肌，此时可见睑板前筋膜，同时可见脱垂的脂肪囊覆盖于睑板的上缘，剪开眶隔，取出外中侧突出的脂肪球，内侧部分取出或不切除。修剪睑板前脂肪和筋膜，睑板上应留有薄层结蒂组织，切口用7-0可吸收线缝合，术后伤口无需包扎，口服抗生素，术后6d拆线。
联合组先行切除术治疗，术后1周，予以注射A型肉毒毒素（具体操作同注射组）。
1.4观察指标：术后随访3个月，分别统计不良反应发生情况（点状角膜炎、干眼症、注射部位瘀血）及视觉模拟评分法（VAS）满意度评分，并对比治疗效果（下睑袋减轻者数量）。模拟数字评分法将进行眼轮匝肌肥厚型下睑袋美容患者对美容效果的满意度分为0～10共11个级别，患者可根据自己对美容效果满意程度在满意度标尺上进行评分，包括术后效果、美容费用、疼痛程度和总满意度4个方面，标尺上0～10对应为0～10分，分值越高，表明患者越满意。
1.5统计学方法：所有数据采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析，计量资料采取均数±标准差的形式表示，采用t检验进行比较分析；计数资料用率（%）表示，采用X2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组治疗效果对比结果：联合组下睑袋减轻者24例，注射组下睑袋减轻者15例，切除组下睑袋减轻者16例，联合组疗效显著优于注射组和切除组，组间差异有统计学意义（X2=3.849，P<0.05）。联合组典型病例治疗前后见图1～5。
2.2三组视觉模拟评分法（VAS）满意度评分结果：联合组术后效果满意度优于注射组与切除组，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组疼痛程度满意度及美容费用满意度均小于注射组与切除组，但差异无统计学意义（P>0.05）；联合组患者VAS总满意度优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 2.3三组不良反应发生率统计结果：联合组不良反应发生率为25.00%，注射组不良反应发生率为16.66%，切除组不良反应发生率为12.50%，组问差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
现在临床上对于眼轮匝肌肥厚性下睑袋主要有眼轮匝肌切除术与注射A型肉毒毒素两种治疗方法，眼轮匝肌切除术通过手术除去多余的眼轮匝肌、眶隔脂肪，修薄肌肉组织，平整皮肤，有效程度较高，但是会造成一定程度创伤，恢复速度慢，而且对主刀医师技能要求高。注射A型肉毒毒素通过局部注射A型肉毒毒素，通过作用于外周胆碱能神经末梢，减少突触前膜乙酰胆碱的释放，降低肌肉收缩力量，最终缓解肌肉张力，并且能切断供给肌肉神经的营养，使肌肉萎缩，具有无创等优点。但是较眼轮匝肌切除术，起效慢，不能确保其疗效。且A型肉毒毒素虽在美容外科治疗领域里应用广泛，但其属于特殊管理的毒麻药品，须经严格的处方限制才能购买和使用。
在本次研究中，联合组治疗效果显著优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05），联合组术后8周视觉模拟评分法（VAS）满意度评分显著优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05），提示眼轮匝肌部分切除术联合A型肉毒毒素治疗眼轮匝肌肥厚型下睑袋，美容效果较单纯A型肉毒毒素注射治疗更好，推断其原因可能如下：可以同时矫正眼袋皮肤松弛、鱼尾纹，术后局部肿胀不明显，术后恢复较快，患者更易接受，所以患者满意度高；不良反应发生率与注射组和切除组差异无统计学意义（P>0.05），临床上A型肉毒毒素在美容外科多用于额头纹、川字纹、鱼尾纹等面部动力性皱纹的治疗在下睑注射的报道较少。在下睑的注射要注意注射剂量及注射深度，剂量过大、注射过深药液易弥散至眼周肌肉，导致复视及下睑外翻等不良结果。本研究中不良反应多由注射肉毒素引起，目前已经明确肉毒素注射后会有短暂的眼部不适、疼痛、水肿、瘀斑、以及短期感觉减退等，但是这些不良反应都不明显，此结果也与沈军国等研究一致。本研究中行眼轮匝肌切除术后注射肉毒毒素的患者相比于单独注射肉毒毒素的患者与单纯手术切除的患者相比不良反应发生率并未明显升高，提示联合治疗的安全性。
综上所述，临床上联合应用眼轮匝肌部分切除术和A型肉毒毒素治療眼轮匝肌肥厚型下睑袋，对改善患者临床症状、帮助患者恢复自信意义重大，且具有较好的安全性。
[关键词]眼轮匝肌；部分切除术；A型肉毒毒素；肥厚；睑袋
[中图分类号]R77 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0019-03
眼轮匝肌肥厚型睑袋，其发病原因尚无定论，但多数研究认为由遗传所致，临床表现为睑板前方呈水平方向与睑缘平行的膨隆体征，多见于二三十岁年轻人。眼轮匝肌肥厚型睑袋虽不属于疾病范畴，但不符合现代审美观念，臃肿的睑袋给人以疲倦、苍老感，对患者造成心理负担，影响患者自信。相关研究证实，通过眼轮匝肌部分切除能够有效改善眼轮匝肌肥厚型睑袋患者的临床症状，提高生活质量。A型肉毒毒素是一种神经毒素，目前认为其不仅可以松弛面部肌肉，还具有推迟新皱纹产生的作用，也可有效改善眼轮匝肌肥厚型睑袋患者临床症状。但目前国内还鲜有采用两者联合的方法对眼轮匝肌肥厚型睑袋进行美容修复的相关报道。我院于2014年6月-2016年6月期间应用眼轮匝肌部分切除术联合A型肉毒毒素行眼轮匝肌肥厚型睑袋美容，取得满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取2014年6月-2016年6月期间于我院行眼轮匝肌肥厚型睑袋美容就医者72例为研究对象，均确诊为眼轮匝肌肥厚型睑袋或伴有眼轮匝肌肥厚的混合型睑袋，所有研究对象均为女性。随机将72例患者分为3组，注射组、切除组和联合组，每组各24例。联合组年龄18～38岁，平均（24.4±5.8）岁；注射组年龄19～37岁，平均（25.3±6.1）岁；切除组年龄19～39岁，平均（25.9±6.6）岁。比较三组就医者的眼轮匝肌肥厚类型、年龄、面部美容手术经历等基本资料无显著差异（P>0.05），具有统计学可比性。三组就医者的基本资料比较见表1。1.2纳入标准：①无术前2周内服用维生素E、阿司匹林等用药史；②无A型肉毒毒素使用禁忌证；③无面部感染灶；④无合并其他严重脏器功能障碍者；⑤对本研究内容知情并签署知情同意书。
1.3方法
1.3.1术前准备：将注射用A型肉毒毒素（爱尔兰Allergan Pharmaceuticals Ireland，注册证号：S20120067，规格：IOOU/支，商品名：保妥适，100单位/支），加入2.5m生理盐水稀释拌匀，制成A型肉毒毒素备用液（40U/ml）。
1.3.2手术方法：注射组行A型肉毒毒素局部注射法，对眼轮匝肌肥厚患者，视眼部实际情况，选定2个注射点，分别在下睑睫毛下3mm的内眦与瞳孔中点位置和瞳孔与外眦中点位置。每个位点根据患者眼轮匝肌肥厚水平，于皮下肌肉浅层注射1～2个单位A型肉毒毒素溶液，注意注射位置一定要精确，按照之前设计好的位置，按顺序进行，同时注射时要避免垂直进针，注射完成后可用适度力度按压注射处，避免注射点出血，但不宜用力过大，否则会造成药品过快起效，致使产生复视。
切除组行外入路皮瓣法下睑袋去除术，切开皮肤及皮下组织，在切口线下方锐性分离皮下至睑缘5mm，将分离好的切口下方皮肤向下翻转，暴露睑板前眼轮匝肌，剪除睑板前约二分之一厚度眼轮匝肌，此时可见睑板前筋膜，同时可见脱垂的脂肪囊覆盖于睑板的上缘，剪开眶隔，取出外中侧突出的脂肪球，内侧部分取出或不切除。修剪睑板前脂肪和筋膜，睑板上应留有薄层结蒂组织，切口用7-0可吸收线缝合，术后伤口无需包扎，口服抗生素，术后6d拆线。
联合组先行切除术治疗，术后1周，予以注射A型肉毒毒素（具体操作同注射组）。
1.4观察指标：术后随访3个月，分别统计不良反应发生情况（点状角膜炎、干眼症、注射部位瘀血）及视觉模拟评分法（VAS）满意度评分，并对比治疗效果（下睑袋减轻者数量）。模拟数字评分法将进行眼轮匝肌肥厚型下睑袋美容患者对美容效果的满意度分为0～10共11个级别，患者可根据自己对美容效果满意程度在满意度标尺上进行评分，包括术后效果、美容费用、疼痛程度和总满意度4个方面，标尺上0～10对应为0～10分，分值越高，表明患者越满意。
1.5统计学方法：所有数据采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析，计量资料采取均数±标准差的形式表示，采用t检验进行比较分析；计数资料用率（%）表示，采用X2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组治疗效果对比结果：联合组下睑袋减轻者24例，注射组下睑袋减轻者15例，切除组下睑袋减轻者16例，联合组疗效显著优于注射组和切除组，组间差异有统计学意义（X2=3.849，P<0.05）。联合组典型病例治疗前后见图1～5。
2.2三组视觉模拟评分法（VAS）满意度评分结果：联合组术后效果满意度优于注射组与切除组，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组疼痛程度满意度及美容费用满意度均小于注射组与切除组，但差异无统计学意义（P>0.05）；联合组患者VAS总满意度优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 2.3三组不良反应发生率统计结果：联合组不良反应发生率为25.00%，注射组不良反应发生率为16.66%，切除组不良反应发生率为12.50%，组问差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
现在临床上对于眼轮匝肌肥厚性下睑袋主要有眼轮匝肌切除术与注射A型肉毒毒素两种治疗方法，眼轮匝肌切除术通过手术除去多余的眼轮匝肌、眶隔脂肪，修薄肌肉组织，平整皮肤，有效程度较高，但是会造成一定程度创伤，恢复速度慢，而且对主刀医师技能要求高。注射A型肉毒毒素通过局部注射A型肉毒毒素，通过作用于外周胆碱能神经末梢，减少突触前膜乙酰胆碱的释放，降低肌肉收缩力量，最终缓解肌肉张力，并且能切断供给肌肉神经的营养，使肌肉萎缩，具有无创等优点。但是较眼轮匝肌切除术，起效慢，不能确保其疗效。且A型肉毒毒素虽在美容外科治疗领域里应用广泛，但其属于特殊管理的毒麻药品，须经严格的处方限制才能购买和使用。
在本次研究中，联合组治疗效果显著优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05），联合组术后8周视觉模拟评分法（VAS）满意度评分显著优于注射组和切除组，差异有统计学意义（P<0.05），提示眼轮匝肌部分切除术联合A型肉毒毒素治疗眼轮匝肌肥厚型下睑袋，美容效果较单纯A型肉毒毒素注射治疗更好，推断其原因可能如下：可以同时矫正眼袋皮肤松弛、鱼尾纹，术后局部肿胀不明显，术后恢复较快，患者更易接受，所以患者满意度高；不良反应发生率与注射组和切除组差异无统计学意义（P>0.05），临床上A型肉毒毒素在美容外科多用于额头纹、川字纹、鱼尾纹等面部动力性皱纹的治疗在下睑注射的报道较少。在下睑的注射要注意注射剂量及注射深度，剂量过大、注射过深药液易弥散至眼周肌肉，导致复视及下睑外翻等不良结果。本研究中不良反应多由注射肉毒素引起，目前已经明确肉毒素注射后会有短暂的眼部不适、疼痛、水肿、瘀斑、以及短期感觉减退等，但是这些不良反应都不明显，此结果也与沈军国等研究一致。本研究中行眼轮匝肌切除术后注射肉毒毒素的患者相比于单独注射肉毒毒素的患者与单纯手术切除的患者相比不良反应发生率并未明显升高，提示联合治疗的安全性。
综上所述，临床上联合应用眼轮匝肌部分切除术和A型肉毒毒素治療眼轮匝肌肥厚型下睑袋，对改善患者临床症状、帮助患者恢复自信意义重大，且具有较好的安全性。