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【摘 要】 针刀疗法融合中西医之长，在临床治疗膝骨关节炎方面获得了满意的疗效。文章综述针刀治疗膝骨关节炎的机理和临床应用。
【关键词】 骨关节炎，膝；针刀；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.019
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨的变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质增生为特征的慢性退行性关节病[1]，其病因及发病机制至今尚不十分明确。KOA的病理特点包括关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。以中老年患者多见，女性多于男性，60岁以上的人群中患病率约37%，致残率可高达53%[2]。针刀疗法作为一门新的中医微创操作技术，近些年在KOA的临床运用方面取得了满意的疗效。现就小针刀治疗KOA的研究进展综述如下。
1 针刀治疗KOA的机理
1.1 消除异常应力 膝关节的力学平衡受到破坏，引起膝关节及其周围组织的失代偿，产生炎症渗出、粘连、挛缩，使膝关节内部产生高应力点，加速关节软骨的退行性改变，最终形成骨刺、骨节错位及关节间隙变窄[3]；而关节结构的改变亦会刺激致炎细胞因子和蛋白酶的产生，加速关节软骨的破
坏[4]，形成恶性循环。针刀疗法通过松解剥离局部软组织的挛缩、粘连等病理状态，解除神经血管的压迫和局部的异常应力点，使膝关节的张力性疼痛得到缓解，有利于恢复关节软组织的刚度和弹性变形能力[5]，同时降低患者对患膝疼痛的恐惧感，平衡双侧膝关节的使用频率及强度，增加患侧的良性应力刺激，减少健侧的过度应力刺激，最终恢复膝关节内部的力平衡。
1.2 降低关节骨内高压 骨内高压是KOA发病过程中重要的一环，当骨内静脉回流受阻，血液反流入髓腔内，酸性代谢产物堆积，使骨内毛细血管持续扩张，渗出增加，加之骨内血管活性反应降低，骨内压力增加[6]。骨内高压的持续状态会减少动脉灌注，影响软骨组织的营养供给，加速软骨组织的退行性变[7]，最终影响KOA的病程进展。针刀的局部松解、减压术[8]可以直接达到病所，通过放出骨内的淤血，改善骨内微循环，降低骨内高压状态，同时有利于修复损伤的组织，对中医“瘀血不去，新血不生”的理论提供临床验证。
1.3 松解软组织 长期反复的膝关节屈伸运动或参与旋锁机制的肌肉强直收缩，造成膝关节旋锁结构的疲劳、失稳、代偿性的增生肥厚，炎症介质渗出，产生关节的慢性炎症损伤，形成局部软组织的结节条索或包块压迫神经血管，继而引起软组织粘连、瘢痕、挛缩甚至变性[9]，关节面应力平衡受到破坏，导致KOA的发生。针刀疗法通过对膝关节周围粘连、挛缩组织的松解作用，解除神经末梢和血管受到的压迫，改善局部血液循环[10]，同时还能够改善和恢复关节周围软组织的弹性和刚度[11]，从而恢复关节的力学平衡，达到缓解局部症状的目的。
1.4 缓解炎症反应 KOA的炎症反应影响着整个疾病过程，膝关节在细胞因子的作用下，关节滑膜、软骨及基质发生免疫反应，引发关节肿痛和影响骨代谢等，甚至会加重对软骨的损害[12]。使用针刀松解、剥离膝关节周围病灶，恢复膝关节的正常受力线和力学平衡，降低患者关节液中的一氧化氮（NO）和细胞因子水平，抑制软骨细胞外基质的降解，关节滑液中的炎性细胞因子水平亦随之下降，从而改善KOA的临床症状[13]。
1.5 针刺效应 传统的针灸疗法具有疏通经络、调畅气血的作用，且现代研究表明，针灸疗法可以调节膝关节内的细胞因子水平，通过针刺作用改善膝关节的炎症和肿痛情况[14]。针刀与针灸针有相似的外形，故在治疗过程中其与针刺一样有得气之功，但小针刀针身远大于针灸针，在治疗时的得气之针感比针灸更强，相关研究也表明了针刀操作时患者能感觉到比针刺更强的刺激，从而取得更为显著的针刺效果。另外，针刀还通过抑制外周致炎物质的产生，及促进中枢镇痛物质的释放，从而提高痛阈、缓解疼痛[10]，进而改善KOA的症状，达到延缓疾病发展进程甚至治愈疾病的目的。
2 针刀治疗KOA的临床应用
2.1 单纯针刀疗法 针刀医学经过30余年的临床应用发展，逐步形成自己独特的理论系统及操作方法。除了对腧穴的刺激强度远大于针灸，针刀还能够通过调节中枢的内源性阿片肽系统，起到直接镇痛的作用[15]；同时像手术刀一样对病变组织进行松解粘连，降低关节囊内高压，二者综合起到治疗作用。黄移生等[16]采用针刀松解术治疗KOA患者89例，总有效率达91.03%。朱峻松等[17]采用五指定位法针刀松解术治疗KOA，能够显著升高KOA患者血浆中的SOD活性，同时显著降低关节内的NO及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，不仅能快速、准确地对膝关节前、内及外侧主要关键病变部位进行体表定位，且显著减轻KOA患者的疼痛，改善患者的临床症状和体征。
2.2 针刀配合手法 针刀对病灶进行有效松解之后，运用手法缓解膝周肌肉紧张度，使得髌周的软组织得到充分松解，进而改善局部循环；同时，相关研究表明，手法还能够降低膝关节软骨细胞的凋亡率，为软骨结构的修复提供有利的环境[18]。姚振江等[19]以针刀结合手法治疗KOA患者50例，总有效率达98%。周忠良等[20]对41例KOA患者采用针刀松解联合手法调整肌力平衡治疗后，发现针刀配合手法能够破坏病灶的粘连状态，改善局部的微循环并促进局部炎性因子的吸收，有效减轻KOA症状。而且针刀配合肌力平衡手法在缓解关节僵硬及改善关节功能方面优于单纯针刀治疗[21]。
2.3 针刀配合针灸 针刀配合针灸治疗KOA，可加强调畅气血、疏通经络的作用，且针灸治疗能够有效降低基质金属蛋白酶-3、白细胞介素-1β和TNF-α以及转化生长因子-β的表达水平，发挥治疗KOA的作用[22]。宋素艳等[23]将针刀配合针灸治疗KOA与单纯针灸治疗KOA进行对比，发现前者具有治愈率高、见效快、复发率低等优点。马爱艳[24]用温针灸配合针刀治疗KOA患者 66例，总有效率达96%。此外，在针刀松解治疗的基础上，根据KOA的证候分型，辨证选穴配合针灸是有效、可行的治疗方法[25]。
2.4 针刀配合运动疗法 膝关节周围的肌肉、韧带是有效维持关节稳定的缓冲装置，膝周软组织的生物力学异常与KOA发病过程密切相关，关节周围的肌力下降会影响膝关节稳定性，加速关节的损伤，加上膝关节的炎症反应，又会促使KOA的发生、发展[26]；而相关研究发现，适度的运动训练不仅能够使严重KOA的患病风险显著下降，还有利于膝关节功能的恢复[27-28]。魏绪强等[29]采用针刀整体松解术配合运动疗法治疗KOA患者30例，明显改善膝关节的活动功能，有效缓解疼痛，总有效率达96.67%。万全庆等[30]将90例KOA患者随机分成针刀组、运动组和针刀结合运动组，每组30例，治疗2个月后，Lequesne评分显示，针刀结合运动组的疗效优于运动组，运动组优于针刀组。
2.5 针刀结合中药 针刀配合中药治疗KOA，是把膝关节看成一个整体，从患者的病因、病理状态出发，加强其调畅气血、疏通经络、消除痹痛的功效，达到改善膝关节功能的作用，体现了中医学的整体观念。张晓峰等[31]观察针刀结合中药离子导入治疗KOA患者80例，总有效率达98.75%。单赤军[32]
采用针刀配合中药熏洗治疗KOA患者120例，总有效率达98.33%。龚龙等[33]从中医整体出发，以针刀配合独活寄生汤内服治疗KOA患者60例，达到了标本兼治的目的，优良率为83.33%，能有效缓解关节肿痛等临床症状。
2.6 针刀配合其他疗法 中西医结合衍生的多种治疗KOA的方法，体现中医“求同存异”的哲学思想，各种疗法综合能够达到相互取长补短的作用。余志勇等[34]分析发现，在关节腔注射玻璃酸钠的同时，结合痛点针刀松解治疗KOA，可使软组织张力减小，恢复膝周结构力学平衡；且相关研究表明，针刀联合玻璃酸钠关节内注射治疗KOA的短期疗效优于单纯玻璃酸钠[35]。尹维祥等[36]对60例KOA患者行针刀闭合性松解术，并在术后第3天开始配合火针治疗，治疗3个月后，临床治愈32例，显效22例，有效6例，无效0例，总有效率达100%。李衷等[37]采用小针刀配合壮医热熨疗法治疗KOA患者30例，总有效率高达96.67%。张继和等[38]将148例KOA患者随机分成治疗组75例和对照组73例，治疗组给予小针刀配合关节冲洗治疗，对照组给予扶他林局部外涂配合口服美洛昔康片，治疗6周后进行统计分析，治疗组总有效率为96.00%，对照组总有效率为89.05%。康娟等[39]观察发现，针刀配合蜡疗治疗KOA比单纯针刀治疗更能使患者的症状、体征得到明显的改善。
3 小 结
针刀疗法是在中医理论指导下，结合现代医学的解剖学、生物信息学、生物力学、病理生理学和动态平衡学说等理论所形成的一种中医微创疗法。其在KOA的治疗中有着确切的疗效，且简便易行、费用低廉、副作用少。但是也要清楚地认识到针刀疗法临床运用上存在的局限。笔者总结近年来发表的文献，发现以下几点不足：①针刀疗法的临床基础研究有待完善；②针刀疗法及其复合疗法在治疗KOA机理方面的实验研究较少，针刀治疗对细胞因子水平的影响途径尚不明确；③对于KOA针刀的治疗术式及复合疗法的选择依据尚无明确的适应证规定；④治疗后的疗效评估暂无统一的标准，很多文献在疗效数据分析上存在差异。总之，现阶段对于KOA的针刀疗法的选择性虽然很多，但各有其不足。在以后的实验过程中，进一步研究、解决上述问题将是努力的目标，期待为临床采用针刀治疗KOA提供更好的理论依据。
4 参考文献
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收稿日期：2015-03-18；修回日期：2015-05-10
【关键词】 骨关节炎，膝；针刀；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.019
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨的变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质增生为特征的慢性退行性关节病[1]，其病因及发病机制至今尚不十分明确。KOA的病理特点包括关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。以中老年患者多见，女性多于男性，60岁以上的人群中患病率约37%，致残率可高达53%[2]。针刀疗法作为一门新的中医微创操作技术，近些年在KOA的临床运用方面取得了满意的疗效。现就小针刀治疗KOA的研究进展综述如下。
1 针刀治疗KOA的机理
1.1 消除异常应力 膝关节的力学平衡受到破坏，引起膝关节及其周围组织的失代偿，产生炎症渗出、粘连、挛缩，使膝关节内部产生高应力点，加速关节软骨的退行性改变，最终形成骨刺、骨节错位及关节间隙变窄[3]；而关节结构的改变亦会刺激致炎细胞因子和蛋白酶的产生，加速关节软骨的破
坏[4]，形成恶性循环。针刀疗法通过松解剥离局部软组织的挛缩、粘连等病理状态，解除神经血管的压迫和局部的异常应力点，使膝关节的张力性疼痛得到缓解，有利于恢复关节软组织的刚度和弹性变形能力[5]，同时降低患者对患膝疼痛的恐惧感，平衡双侧膝关节的使用频率及强度，增加患侧的良性应力刺激，减少健侧的过度应力刺激，最终恢复膝关节内部的力平衡。
1.2 降低关节骨内高压 骨内高压是KOA发病过程中重要的一环，当骨内静脉回流受阻，血液反流入髓腔内，酸性代谢产物堆积，使骨内毛细血管持续扩张，渗出增加，加之骨内血管活性反应降低，骨内压力增加[6]。骨内高压的持续状态会减少动脉灌注，影响软骨组织的营养供给，加速软骨组织的退行性变[7]，最终影响KOA的病程进展。针刀的局部松解、减压术[8]可以直接达到病所，通过放出骨内的淤血，改善骨内微循环，降低骨内高压状态，同时有利于修复损伤的组织，对中医“瘀血不去，新血不生”的理论提供临床验证。
1.3 松解软组织 长期反复的膝关节屈伸运动或参与旋锁机制的肌肉强直收缩，造成膝关节旋锁结构的疲劳、失稳、代偿性的增生肥厚，炎症介质渗出，产生关节的慢性炎症损伤，形成局部软组织的结节条索或包块压迫神经血管，继而引起软组织粘连、瘢痕、挛缩甚至变性[9]，关节面应力平衡受到破坏，导致KOA的发生。针刀疗法通过对膝关节周围粘连、挛缩组织的松解作用，解除神经末梢和血管受到的压迫，改善局部血液循环[10]，同时还能够改善和恢复关节周围软组织的弹性和刚度[11]，从而恢复关节的力学平衡，达到缓解局部症状的目的。
1.4 缓解炎症反应 KOA的炎症反应影响着整个疾病过程，膝关节在细胞因子的作用下，关节滑膜、软骨及基质发生免疫反应，引发关节肿痛和影响骨代谢等，甚至会加重对软骨的损害[12]。使用针刀松解、剥离膝关节周围病灶，恢复膝关节的正常受力线和力学平衡，降低患者关节液中的一氧化氮（NO）和细胞因子水平，抑制软骨细胞外基质的降解，关节滑液中的炎性细胞因子水平亦随之下降，从而改善KOA的临床症状[13]。
1.5 针刺效应 传统的针灸疗法具有疏通经络、调畅气血的作用，且现代研究表明，针灸疗法可以调节膝关节内的细胞因子水平，通过针刺作用改善膝关节的炎症和肿痛情况[14]。针刀与针灸针有相似的外形，故在治疗过程中其与针刺一样有得气之功，但小针刀针身远大于针灸针，在治疗时的得气之针感比针灸更强，相关研究也表明了针刀操作时患者能感觉到比针刺更强的刺激，从而取得更为显著的针刺效果。另外，针刀还通过抑制外周致炎物质的产生，及促进中枢镇痛物质的释放，从而提高痛阈、缓解疼痛[10]，进而改善KOA的症状，达到延缓疾病发展进程甚至治愈疾病的目的。
2 针刀治疗KOA的临床应用
2.1 单纯针刀疗法 针刀医学经过30余年的临床应用发展，逐步形成自己独特的理论系统及操作方法。除了对腧穴的刺激强度远大于针灸，针刀还能够通过调节中枢的内源性阿片肽系统，起到直接镇痛的作用[15]；同时像手术刀一样对病变组织进行松解粘连，降低关节囊内高压，二者综合起到治疗作用。黄移生等[16]采用针刀松解术治疗KOA患者89例，总有效率达91.03%。朱峻松等[17]采用五指定位法针刀松解术治疗KOA，能够显著升高KOA患者血浆中的SOD活性，同时显著降低关节内的NO及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，不仅能快速、准确地对膝关节前、内及外侧主要关键病变部位进行体表定位，且显著减轻KOA患者的疼痛，改善患者的临床症状和体征。
2.2 针刀配合手法 针刀对病灶进行有效松解之后，运用手法缓解膝周肌肉紧张度，使得髌周的软组织得到充分松解，进而改善局部循环；同时，相关研究表明，手法还能够降低膝关节软骨细胞的凋亡率，为软骨结构的修复提供有利的环境[18]。姚振江等[19]以针刀结合手法治疗KOA患者50例，总有效率达98%。周忠良等[20]对41例KOA患者采用针刀松解联合手法调整肌力平衡治疗后，发现针刀配合手法能够破坏病灶的粘连状态，改善局部的微循环并促进局部炎性因子的吸收，有效减轻KOA症状。而且针刀配合肌力平衡手法在缓解关节僵硬及改善关节功能方面优于单纯针刀治疗[21]。
2.3 针刀配合针灸 针刀配合针灸治疗KOA，可加强调畅气血、疏通经络的作用，且针灸治疗能够有效降低基质金属蛋白酶-3、白细胞介素-1β和TNF-α以及转化生长因子-β的表达水平，发挥治疗KOA的作用[22]。宋素艳等[23]将针刀配合针灸治疗KOA与单纯针灸治疗KOA进行对比，发现前者具有治愈率高、见效快、复发率低等优点。马爱艳[24]用温针灸配合针刀治疗KOA患者 66例，总有效率达96%。此外，在针刀松解治疗的基础上，根据KOA的证候分型，辨证选穴配合针灸是有效、可行的治疗方法[25]。
2.4 针刀配合运动疗法 膝关节周围的肌肉、韧带是有效维持关节稳定的缓冲装置，膝周软组织的生物力学异常与KOA发病过程密切相关，关节周围的肌力下降会影响膝关节稳定性，加速关节的损伤，加上膝关节的炎症反应，又会促使KOA的发生、发展[26]；而相关研究发现，适度的运动训练不仅能够使严重KOA的患病风险显著下降，还有利于膝关节功能的恢复[27-28]。魏绪强等[29]采用针刀整体松解术配合运动疗法治疗KOA患者30例，明显改善膝关节的活动功能，有效缓解疼痛，总有效率达96.67%。万全庆等[30]将90例KOA患者随机分成针刀组、运动组和针刀结合运动组，每组30例，治疗2个月后，Lequesne评分显示，针刀结合运动组的疗效优于运动组，运动组优于针刀组。
2.5 针刀结合中药 针刀配合中药治疗KOA，是把膝关节看成一个整体，从患者的病因、病理状态出发，加强其调畅气血、疏通经络、消除痹痛的功效，达到改善膝关节功能的作用，体现了中医学的整体观念。张晓峰等[31]观察针刀结合中药离子导入治疗KOA患者80例，总有效率达98.75%。单赤军[32]
采用针刀配合中药熏洗治疗KOA患者120例，总有效率达98.33%。龚龙等[33]从中医整体出发，以针刀配合独活寄生汤内服治疗KOA患者60例，达到了标本兼治的目的，优良率为83.33%，能有效缓解关节肿痛等临床症状。
2.6 针刀配合其他疗法 中西医结合衍生的多种治疗KOA的方法，体现中医“求同存异”的哲学思想，各种疗法综合能够达到相互取长补短的作用。余志勇等[34]分析发现，在关节腔注射玻璃酸钠的同时，结合痛点针刀松解治疗KOA，可使软组织张力减小，恢复膝周结构力学平衡；且相关研究表明，针刀联合玻璃酸钠关节内注射治疗KOA的短期疗效优于单纯玻璃酸钠[35]。尹维祥等[36]对60例KOA患者行针刀闭合性松解术，并在术后第3天开始配合火针治疗，治疗3个月后，临床治愈32例，显效22例，有效6例，无效0例，总有效率达100%。李衷等[37]采用小针刀配合壮医热熨疗法治疗KOA患者30例，总有效率高达96.67%。张继和等[38]将148例KOA患者随机分成治疗组75例和对照组73例，治疗组给予小针刀配合关节冲洗治疗，对照组给予扶他林局部外涂配合口服美洛昔康片，治疗6周后进行统计分析，治疗组总有效率为96.00%，对照组总有效率为89.05%。康娟等[39]观察发现，针刀配合蜡疗治疗KOA比单纯针刀治疗更能使患者的症状、体征得到明显的改善。
3 小 结
针刀疗法是在中医理论指导下，结合现代医学的解剖学、生物信息学、生物力学、病理生理学和动态平衡学说等理论所形成的一种中医微创疗法。其在KOA的治疗中有着确切的疗效，且简便易行、费用低廉、副作用少。但是也要清楚地认识到针刀疗法临床运用上存在的局限。笔者总结近年来发表的文献，发现以下几点不足：①针刀疗法的临床基础研究有待完善；②针刀疗法及其复合疗法在治疗KOA机理方面的实验研究较少，针刀治疗对细胞因子水平的影响途径尚不明确；③对于KOA针刀的治疗术式及复合疗法的选择依据尚无明确的适应证规定；④治疗后的疗效评估暂无统一的标准，很多文献在疗效数据分析上存在差异。总之，现阶段对于KOA的针刀疗法的选择性虽然很多，但各有其不足。在以后的实验过程中，进一步研究、解决上述问题将是努力的目标，期待为临床采用针刀治疗KOA提供更好的理论依据。
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收稿日期：2015-03-18；修回日期：2015-05-10