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摘要：目的：探讨Ⅰ型和Ⅱ型子宫瘢痕妊娠的诊治临床效果。方法：回顾性分析2019年6月～2020年6月收治的被诊断为Ⅰ型或Ⅱ型子宫瘢痕妊娠194例，A组54例选择甲氨蝶呤联合清宫术治疗，B组89例选择宫腔镜下妊娠物电切術联合清宫术治疗，C组51例选择高强度聚焦超声联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗，对比三组患者临床疗效。结果：三组患者治疗方案中出血量分别为（50.32±6.34）、（26.21±5.87）、（12.45±4.83） ml;手术时间分别为（18.84±2.97）、（46.38±6.91）、（31.47±5.69）min;住院时间分别为（7.74±0.87）、（4.21±0.68）、（4.53±0.29）d;妊娠物残留率分别为12.96%、7.87%、0.00%;不良反应和并发症发生率9.26%、4.49%、3.92%，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中C组术中出血量最少，妊娠物残留率最低，住院时间较短，治疗不良反应和并发症发生率也最低，并且无严重并发症出现。结论：高强度聚焦超声联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗Ⅰ型或Ⅱ型子宫瘢痕妊娠效果显著，妊娠物清除率较高，且治疗更具安全性，有助于患者快速康复。
关键词：子宫瘢痕妊娠;高强度聚焦超声;宫腔镜;超声引导下清宫;甲氨蝶呤
子宫瘢痕妊娠（CSP）疾病危害较大，其发病率1：2216～1：1800[1]，且发生率随着剖宫率升高而增加，是一个限时性定义，仅限于早孕期（≤12周），如果没有及早发现及干预，继续妊娠极易发展为胎盘前置状态、胎盘植入、凶险性前置胎盘，并发子宫破裂、大出血、盆腔脏器损伤等不良结局，进而影响患者生命安全。以往常用清宫术治疗，但对患者机体损伤较大，出血较多，且妊娠物清除率较差，不利于患者预后。随着医疗技术发展，高强度聚焦超声（HIFU）微创治疗及宫腔镜下妊娠物电切术逐渐应用于临床，且取得了较好的效果。本研究回顾性分析2019年6月～2020年6月我院住院行手术治疗的Ⅰ型或Ⅱ型CSP患者194例，并探讨CSP采用三种治疗方案的临床效果。现报道如下：
1资料和方法
1.1 一般资料
选取2019年6月～2020年6月在东莞市妇幼保健院妇科住院诊断为Ⅰ型或Ⅱ型CSP并治疗的194例患者病例资料。A组54例选择甲氨蝶呤（MTX）联合清宫术治疗，B组89例选择宫腔镜下妊娠物电切术联合清宫术治疗，C组51例选择高强度聚焦超声（HIFU）联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）参考2016年中国《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[1]分型，诊断符合Ⅰ型和Ⅱ型CSP的患者。Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔;妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm;多普勒学流显像（CDFI）：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔;妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm;（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。符合CSP手术指征，并签署知情同意书和手术知情同意书。排除标准：Ⅲ型CSP;根据超声核算孕周>12周;子宫颈妊娠;宫内妊娠难免流产;妊娠滋养细胞肿瘤;宫角妊娠或其他部位异位妊娠;合并其他严重内外科疾病。
1.3 治疗方法
A组使用MTX联合清宫术治疗。臀部肌肉注射50 mg/m2甲氨蝶呤注射液（注册证号H20140205）;3 d后取静脉血检查β绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，如血β-HCG水平下降大于30%则在超声引导下展开清宫术治疗;若治疗后4～7 d血β-HCG下降<15%，则再次应用甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射;在第二次甲氨蝶呤注射后次日，在手术室通过非气管插管全麻下行超声监视下清宫术。手术过程通过超声引导手术器械进入宫腔的方向和深度，并观察病灶位置，然后予300～400 mm Hg的负压按顺时针方向吸引宫腔1～2圈，感到宫壁粗糙后下移吸引管至瘢痕妊娠病灶位置予200～300 mm Hg的负压清除瘢痕病灶，再通过超声观察，确认清宫成功。B组展开宫腔镜下妊娠物电切术联合清宫术治疗。患者在手术室通过非气管插管全麻下行宫腔镜检查术（术中保持膨宫压力80～100 mm Hg），确认妊娠囊位置及与子宫壁的关系;在排除禁忌证后子宫颈注射1：1稀释的垂体后叶素注射液3 IU促进子宫收缩;然后立即行超声引导下清宫术，清除大部分宫腔内及瘢痕妊娠组织物;再次在超声监视下置入宫腔镜观察病灶情况，并应用电切环推拉刮出黏附宫壁的胎物组织，辨认绒毛残留及植入位置;予电切环对黏连紧密、植入的残留绒毛、蜕膜样组织及局部出血点进行电切、电凝处理。C组采用高强度聚焦超声（HIFU）联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗。应用PRO HIFU2008超声聚焦子宫肌瘤治疗系统（国械注准20163231424）来源于深圳普罗医学股份有限公司，频率：50 Hz，加载时间：≤0.5 s，间歇时间：≥0.1 s，额定电压：220 VAC。患者在应用HIFU治疗子宫瘢痕妊娠病灶;HIFU治疗后24 h内安排在手术室行非气管插管全麻下宫腔镜下妊娠物电切术。
1.4 观察指标
对比三组相关手术指标，术后妊娠物残留例数，并计算妊娠物残留率。
1.5 统计学分析
数据采用SPSS23.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 三组一般资料比较
三组年龄、停经时间、术前血β-HCG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A、C组剖宫产瘢痕厚度对比，差异有统计学意义（P<0.05）。 2.2 三组手术相关指标及妊娠物残留率比较
妊娠物残留率分别为12.96%、7.87%、0.00%，妊娠残留率A组与C组比较、B组与C之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。A组手术时间最短，C组次之，B组手术时间最长;A组住院时间最长，B组次之，C组住院时间最短;C组术中出血量最少，B组次之，A组术中出血量最多，差异有统计学意义（P<0.05）。较严重手术并发症为：A组出现大出血2例，其中1例予改开腹手术，另一例保守治疗，术后1周复查阴道超声发现子宫下段瘢痕处血肿1例;B组出现子宫穿孔经腹腔镜修补1例。轻微手术并发症为：A组出现1例术后发热，B组出现1例术后发热，A组出现下腹痛、腰痛2例，C组出现下腹痛、腰痛1例;A组2例出现头晕、头痛;B组2例出现头晕、头痛;C组出现1例头晕、头痛;A组出现1例恶心、呕吐，B组出现1例恶心、呕吐，A组出现1例皮疹，经对症治疗后均缓解;C组未出现严重并发症。A、C组并发症发生率比较有统计学意义（P<0.05）;B、C组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
近些年，选择剖宫产的女性越来越多，从而导致子宫瘢痕妊娠（CSP）的病发率也随之增加，子宫瘢痕妊娠使受精卵极易在瘢痕位置着床、生长发育，最终导致CSP发生，患者出现腹痛、子宫破裂、凶险性前置胎盘、子宫出血等风险，若病情严重还极易产生穿透性胎盘植入现象，对患者生命造成一定威胁。孕中晚期亦常出现较严重并发症以及围产儿死亡率。因此，一旦诊断CSP建议及早终止妊娠处理，临床治疗主要以去除妊娠病灶、保留患者生育功能、最大限度地减少患者损伤为主。
現阶段临床治疗CSP方式主要以手术和药物保守治疗或药物+手术联合治疗为主。A组通过肌注MTX，主要作用于增殖活跃的胚胎绒毛细胞，干扰组织细胞复制，使得滋养细胞变性坏死达到治疗目的。此方案住院治疗时间较长，妊娠病灶吸收药物速度较慢，容易延误病情，并对患者机体健康和生育能力造成一定损伤;MTX处理后联合清宫术，妊娠物清除率效果也并不太理想，治疗方案稳定性一般，非直视下操作容易出现大出血、子宫穿孔等并发症，危及患者生命安全。本研究结果显示，并发症发生率以A组最高，A、C组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
B组通过宫腔镜下妊娠组织物电切术与清宫术联合应用，在宫腔镜指引下开展治疗，可避免单纯清宫术出现误吸、漏吸等情况;同时操作者也可在高清显示屏直视下精准的分离、去除病灶，提升了妊娠物清除率，且能及时发现出血点进行电凝止血。本研究结果显示，妊娠物残留率以A组最高，A组与C组，B组与C组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
C组通过高强度聚焦超声（HIFU）联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗。高强度聚焦超声（HIFU）是一种微无创治疗，是利用超声波的空化效应和热效应的综合作用，通过高强度超声波聚焦到子宫下段瘢痕妊娠囊处，瞬间升温使妊娠囊局部温度高达65～100℃，阻断妊娠囊的周围血运，使绒毛发生凝固性坏死，从而破坏绒毛及孕囊结构。HIFU治疗后行宫腔镜下妊娠物电切术，利于妊娠病灶的完整剥离，进一步减少术中出血和创伤，降低子宫穿孔、妊娠物残留风险，提升手术安全性及有效性。本研究结果显示，C组术中出血量、并发症、妊娠物残留率指标均优于A组和B组，C组与A组，C组与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，HIFU联合宫腔镜妊娠物电切术治疗Ⅰ型和Ⅱ型CSP，取得了显著成效，不仅可减少术中出血量及并发症，降低妊娠物残留率，还有助于患者尽早恢复，值得临床推广应用，但仍需临床多中心研究进一步验证。七研究没有将Ⅲ型CSP纳入研究对象当中，在决策治疗方案时，关键在于对病情的准确判断，不可盲目的选择宫腔镜治疗，需要根据患者的具体情况而定，日后我们需继续探讨子宫瘢痕妊娠更多行之有效的治疗方案。
参考文献
[1]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.
关键词：子宫瘢痕妊娠;高强度聚焦超声;宫腔镜;超声引导下清宫;甲氨蝶呤
子宫瘢痕妊娠（CSP）疾病危害较大，其发病率1：2216～1：1800[1]，且发生率随着剖宫率升高而增加，是一个限时性定义，仅限于早孕期（≤12周），如果没有及早发现及干预，继续妊娠极易发展为胎盘前置状态、胎盘植入、凶险性前置胎盘，并发子宫破裂、大出血、盆腔脏器损伤等不良结局，进而影响患者生命安全。以往常用清宫术治疗，但对患者机体损伤较大，出血较多，且妊娠物清除率较差，不利于患者预后。随着医疗技术发展，高强度聚焦超声（HIFU）微创治疗及宫腔镜下妊娠物电切术逐渐应用于临床，且取得了较好的效果。本研究回顾性分析2019年6月～2020年6月我院住院行手术治疗的Ⅰ型或Ⅱ型CSP患者194例，并探讨CSP采用三种治疗方案的临床效果。现报道如下：
1资料和方法
1.1 一般资料
选取2019年6月～2020年6月在东莞市妇幼保健院妇科住院诊断为Ⅰ型或Ⅱ型CSP并治疗的194例患者病例资料。A组54例选择甲氨蝶呤（MTX）联合清宫术治疗，B组89例选择宫腔镜下妊娠物电切术联合清宫术治疗，C组51例选择高强度聚焦超声（HIFU）联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）参考2016年中国《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[1]分型，诊断符合Ⅰ型和Ⅱ型CSP的患者。Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔;妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm;多普勒学流显像（CDFI）：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔;妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm;（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。符合CSP手术指征，并签署知情同意书和手术知情同意书。排除标准：Ⅲ型CSP;根据超声核算孕周>12周;子宫颈妊娠;宫内妊娠难免流产;妊娠滋养细胞肿瘤;宫角妊娠或其他部位异位妊娠;合并其他严重内外科疾病。
1.3 治疗方法
A组使用MTX联合清宫术治疗。臀部肌肉注射50 mg/m2甲氨蝶呤注射液（注册证号H20140205）;3 d后取静脉血检查β绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，如血β-HCG水平下降大于30%则在超声引导下展开清宫术治疗;若治疗后4～7 d血β-HCG下降<15%，则再次应用甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射;在第二次甲氨蝶呤注射后次日，在手术室通过非气管插管全麻下行超声监视下清宫术。手术过程通过超声引导手术器械进入宫腔的方向和深度，并观察病灶位置，然后予300～400 mm Hg的负压按顺时针方向吸引宫腔1～2圈，感到宫壁粗糙后下移吸引管至瘢痕妊娠病灶位置予200～300 mm Hg的负压清除瘢痕病灶，再通过超声观察，确认清宫成功。B组展开宫腔镜下妊娠物电切术联合清宫术治疗。患者在手术室通过非气管插管全麻下行宫腔镜检查术（术中保持膨宫压力80～100 mm Hg），确认妊娠囊位置及与子宫壁的关系;在排除禁忌证后子宫颈注射1：1稀释的垂体后叶素注射液3 IU促进子宫收缩;然后立即行超声引导下清宫术，清除大部分宫腔内及瘢痕妊娠组织物;再次在超声监视下置入宫腔镜观察病灶情况，并应用电切环推拉刮出黏附宫壁的胎物组织，辨认绒毛残留及植入位置;予电切环对黏连紧密、植入的残留绒毛、蜕膜样组织及局部出血点进行电切、电凝处理。C组采用高强度聚焦超声（HIFU）联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗。应用PRO HIFU2008超声聚焦子宫肌瘤治疗系统（国械注准20163231424）来源于深圳普罗医学股份有限公司，频率：50 Hz，加载时间：≤0.5 s，间歇时间：≥0.1 s，额定电压：220 VAC。患者在应用HIFU治疗子宫瘢痕妊娠病灶;HIFU治疗后24 h内安排在手术室行非气管插管全麻下宫腔镜下妊娠物电切术。
1.4 观察指标
对比三组相关手术指标，术后妊娠物残留例数，并计算妊娠物残留率。
1.5 统计学分析
数据采用SPSS23.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 三组一般资料比较
三组年龄、停经时间、术前血β-HCG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A、C组剖宫产瘢痕厚度对比，差异有统计学意义（P<0.05）。 2.2 三组手术相关指标及妊娠物残留率比较
妊娠物残留率分别为12.96%、7.87%、0.00%，妊娠残留率A组与C组比较、B组与C之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。A组手术时间最短，C组次之，B组手术时间最长;A组住院时间最长，B组次之，C组住院时间最短;C组术中出血量最少，B组次之，A组术中出血量最多，差异有统计学意义（P<0.05）。较严重手术并发症为：A组出现大出血2例，其中1例予改开腹手术，另一例保守治疗，术后1周复查阴道超声发现子宫下段瘢痕处血肿1例;B组出现子宫穿孔经腹腔镜修补1例。轻微手术并发症为：A组出现1例术后发热，B组出现1例术后发热，A组出现下腹痛、腰痛2例，C组出现下腹痛、腰痛1例;A组2例出现头晕、头痛;B组2例出现头晕、头痛;C组出现1例头晕、头痛;A组出现1例恶心、呕吐，B组出现1例恶心、呕吐，A组出现1例皮疹，经对症治疗后均缓解;C组未出现严重并发症。A、C组并发症发生率比较有统计学意义（P<0.05）;B、C组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
近些年，选择剖宫产的女性越来越多，从而导致子宫瘢痕妊娠（CSP）的病发率也随之增加，子宫瘢痕妊娠使受精卵极易在瘢痕位置着床、生长发育，最终导致CSP发生，患者出现腹痛、子宫破裂、凶险性前置胎盘、子宫出血等风险，若病情严重还极易产生穿透性胎盘植入现象，对患者生命造成一定威胁。孕中晚期亦常出现较严重并发症以及围产儿死亡率。因此，一旦诊断CSP建议及早终止妊娠处理，临床治疗主要以去除妊娠病灶、保留患者生育功能、最大限度地减少患者损伤为主。
現阶段临床治疗CSP方式主要以手术和药物保守治疗或药物+手术联合治疗为主。A组通过肌注MTX，主要作用于增殖活跃的胚胎绒毛细胞，干扰组织细胞复制，使得滋养细胞变性坏死达到治疗目的。此方案住院治疗时间较长，妊娠病灶吸收药物速度较慢，容易延误病情，并对患者机体健康和生育能力造成一定损伤;MTX处理后联合清宫术，妊娠物清除率效果也并不太理想，治疗方案稳定性一般，非直视下操作容易出现大出血、子宫穿孔等并发症，危及患者生命安全。本研究结果显示，并发症发生率以A组最高，A、C组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
B组通过宫腔镜下妊娠组织物电切术与清宫术联合应用，在宫腔镜指引下开展治疗，可避免单纯清宫术出现误吸、漏吸等情况;同时操作者也可在高清显示屏直视下精准的分离、去除病灶，提升了妊娠物清除率，且能及时发现出血点进行电凝止血。本研究结果显示，妊娠物残留率以A组最高，A组与C组，B组与C组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
C组通过高强度聚焦超声（HIFU）联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗。高强度聚焦超声（HIFU）是一种微无创治疗，是利用超声波的空化效应和热效应的综合作用，通过高强度超声波聚焦到子宫下段瘢痕妊娠囊处，瞬间升温使妊娠囊局部温度高达65～100℃，阻断妊娠囊的周围血运，使绒毛发生凝固性坏死，从而破坏绒毛及孕囊结构。HIFU治疗后行宫腔镜下妊娠物电切术，利于妊娠病灶的完整剥离，进一步减少术中出血和创伤，降低子宫穿孔、妊娠物残留风险，提升手术安全性及有效性。本研究结果显示，C组术中出血量、并发症、妊娠物残留率指标均优于A组和B组，C组与A组，C组与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，HIFU联合宫腔镜妊娠物电切术治疗Ⅰ型和Ⅱ型CSP，取得了显著成效，不仅可减少术中出血量及并发症，降低妊娠物残留率，还有助于患者尽早恢复，值得临床推广应用，但仍需临床多中心研究进一步验证。七研究没有将Ⅲ型CSP纳入研究对象当中，在决策治疗方案时，关键在于对病情的准确判断，不可盲目的选择宫腔镜治疗，需要根据患者的具体情况而定，日后我们需继续探讨子宫瘢痕妊娠更多行之有效的治疗方案。
参考文献
[1]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.