张华(化名)，男，49岁，患糖尿病7年。平日控制饮食，适当运动，可是药物从两种加到三种，服美吡达4片/日、二甲双胍4片/日、拜唐苹3片/日，血糖仍控制不佳；空腹血糖8.1mmol/L，早餐后2小时12.6mmol/L。午餐后2小时13.5mmol/L，晚餐后2小时11.3mmol/L。医生提议换用胰岛素，患者不愿接受，复查糖化血红蛋白达8.7％。医生认为必须调整治疗方案：减少口服药物，同时每日睡前注射来得时16单位，经过调整药量20天后，用来得时18单位，早餐服格列美脲3毫克，三餐二甲双胍各1片，空腹血糖降6.3mmol/L,餐后血糖也大都在8.0mmol/L以下，4个月后复查糖化血红蛋白6.7％。
　　
　　专家点评：
　　
　　糖尿病患者血糖控制的重要性是不言而喻的。里程碑式的大型临床实验DCCT和UKPDS研究均显示，控制糖化血红蛋白水平降至7.0％以下，可以显著降低糖尿病并发症发病率。美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究会最新共识：经过生活方式和二甲双胍治疗，仍不能使2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平达标(＜7.0％)时，起用基础胰岛素治疗疗效最佳；如患者糖化血红蛋白＞8.5％或有高血糖的症状时，应考虑选择使用强效降糖药物如胰岛素，开始时可使用基础胰岛素；当两种口服降糖药血糖控制不达标时，加用胰岛素比加第三种口服降糖药效果更好。
　　UKPDS研究显示，2型糖尿病患者在确诊糖尿病之初，胰岛B细胞功能即已丧失50％，而且随着病程的延长，B细胞功能以每年4％～5％的速度衰减。多项研究已经证实，相对于胰岛素抵抗，亚裔糖尿病患者的胰岛B细胞功能减退更为显著，胰岛素分泌不足在亚裔人群2型糖尿病发病中起着更为重要的作用。尽早启用胰岛素，可以纠正内源性胰岛素的相对不足，降低高血糖对B细胞的毒性作用，减轻胰岛B细胞的负担，使受损的胰岛B细胞得以休息和恢复。为了使血糖全面、安全达标，国外学者提出了“基础—餐时治疗模式”这一概念，即全面控制空腹及餐后血糖。本病例患者采用早餐前服用格列美脲联合三餐二甲双胍，有效降低餐后血糖；每日1次甘精胰岛素(来得时)注射，提高基础胰岛素水平，以抑制两餐间肝脏葡萄糖的过度输出，有效控制了空腹和餐前血糖，同时也降低了餐后血糖的水平，达到全面降低血糖的目标。此种口服药联合基础胰岛素的治疗模式，在控制血糖上有独特的优越性，而且满足了患者简化治疗的需求。
　　口服药联合基础胰岛素如何既能有效降低血糖，又能避免发生低血糖，实现真正的“平稳降糖”，这就要看基础胰岛素的选择了。补充基础胰岛素以往主要采用注射中效胰岛素的方法，但中效胰岛素有吸收峰值，睡前注射，夜间易出现低血糖。而且中效胰岛素持续时间不能达到24小时，每天需注射两次。来得时是长效胰岛素类似物，可以持续24小时稳定作用，且无峰值，低血糖发生率更少，是符合《中国2型糖尿病防治指南》推荐的理想的基础胰岛素。有研究结果显示，每日一次来得时与每日两次中效胰岛素比较，血糖达标效果相当，但来得时低血糖发生率明显降低，安全、简便，提高了患者的依从性，可以做到真正的平稳控制血糖。