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[关键词]肝癌；高血压；TACE；预见性护理
中图分类号：R735；R544.1文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0248_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.33经导管动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为不能切除肝癌的首选治疗手段[1]。因部分患者TACE术后仍然会出现发热、腹痛等栓塞后综合征，甚至会出现更严重的并发症，尤其是当其合并高血压时，会大大地增加相关并发症的发生率。本文就肝癌合并高血压患者的TACE围术期进行预见性护理，收到了较好的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料：2012年1月至2012年8月科内收治的30例肝癌合并高血压在DSA下行TACE手术的患者为预见组，其中男26例，女4例，年龄45～71（56.24±11.6）岁；2011年5月至2011年12月收治的28例同类病例为常规组，其中男23例，女5例，年龄44～75（55.18±10.78）岁。入选标准：患者均符合WHO/ISH（1999）公布的高血压防治指南标准[2]，且均排除继发性高血压；高血压病史：10年以上8例、5～10年19例、5年以内31例；服用自备降压药种类有：血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂、肾上腺素能受体阻滞剂、利尿药及中西药复合制剂等。两组年龄、性别、病情比较差异无统计学意义（P>0.05）。58例患者均符合1999年全国肝癌会议通过的肝癌诊断标准，其中经病理证实者10例，其余均经临床表现、B超、CT及甲胎蛋白水平确诊为中、晚期肝癌。
1.2手术方法：全组均采用Seldinger改良穿刺术，进行TACE手术治疗，即在DSA室常规消毒、铺巾，局麻后进行股动脉穿刺，将导管插入肝动脉肿瘤供血动脉，其中使用微导管43例，尽量使导管接近病变部位，即进行化疗灌注栓塞治疗。应用的栓塞剂主要是超液化碘油与化疗药混悬剂，明胶海绵加强栓塞14例。灌注的化疗药物有奥沙利铂、羟基喜树碱、5_FU及MMC等。
2结果
2.1两组患者血压升高比较：预见组30例患者围术期血压控制的较好，未发生自备降压药漏服药现象，术前血压升高发生1例，术后发生血压升高2例，与常规组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者并发症：预见组术后并发症发生总例数明显少于常规组，仅发生穿刺处血肿1例，无消化道出血、急性肝功能衰竭、脑血管意外及胆囊炎等并发症的发生，见表1。
意外胆囊炎常规组2846315预见组3001000χ24.604.463.381.095.86P<0.05<0.05>0.05>0.05<0.052.3两组患者住院天数比较：预见组患者的平均住院天数（7.00±0.95）天，常规组患者的平均住院天数（10.00±1.70）天，t检验8.38，差异有统计学意义（P<0.01）；预见组患者的满意度与常规组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3预见性护理
3.1术前护理：
3.1.1改进入院护理评估方法：采用引导、开放式的提问方式，评估患者有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史及慢性病的服药情况。将慢性病及服药的具体情况记录、标记，利于慢性病的无缝隙管理。放置高血压病史的床边标识，便于提醒服药与观察。
3.1.2加强心理疏导：护士要根据患者的具体情况进行分析，给予针对性的安慰、疏导，鼓励患者走出困境，稳定情绪，适应角色，避免应激过度。
3.1.3改进血压监测与服药模式：（1）对肝癌合并高血压的患者，监测血压1次/天，时间定于清晨，血压监测情况在医护晨间交班时汇报并记录；（2）建立自备药服药卡，注明药物名称、服药剂量、服药时间及简明注意事项[3]，责任护士指导患者正确服药，并根据血压波动及时调整用药；（3）TACE手术当日晨禁食，但降压药常规服用，不能因禁食而停用[1]。本组未发生漏服药情况，其中1例术日晨监测血压偏高，遵医嘱加用硝酸甘油片剂0.5mg含服，血压降至正常范围后行TACE手术。
3.2术后护理：
3.2.1穿刺处出血的预见性护理：除术后绝对卧床24h、穿刺侧肢体制动8h以外，穿刺点采用一次性压迫器压迫2h后适当放松，8小时解除，压迫过程中防止过松过紧；观察穿刺点有无渗血、血肿，观察下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动是否正常。本组2例患者因压迫点移位发生渗血，1例发生局部血肿，给予重新包扎压迫止血。
3.2.2规范生命体征监测时间：规范肝TACE术后心电监护24h，每小时监测血压、脉搏、氧饱和度的变化，观察有无头晕、头痛、呕吐等高血压急症的症状。本组术后有2例患者发生血压升高，含服硝酸甘油片剂0.5mg后1例恢复正常，另1例加用盐酸乌拉地尔注射液75mg化入0.9%氯化钠注射液中缓慢静滴，直至血压降至正常或正常高值，通过监测能及时发现病情变化，予对症处理后使血压恢复正常。
3.2.3严重并发症的预见性护理：（1）护士要了解肝癌TACE术后的严重并发症有肺栓塞、上消化道出血、急性肝肾功能衰竭、急性胆囊炎、肠梗阻、穿刺处血肿及高血压急症等；（2）医护人员严格掌握肝癌TACE手术治疗适应证，术前检查各项指标，个体化的治疗用药；（3）根据病情权衡利弊，严格掌握碘油的栓塞用量；（4）术中术后严密监测生命体征，重视患者的主诉，及时给予对症处理；（5）术后观察穿刺处有无血肿，保持局部压迫包扎松紧适宜；（6）术后常规保肝、护胃、止吐及利尿治疗，观察大小便、饮食情况，及时复查肝肾功能、血常规等指标。通过周密的预见性护理，可以显著减少肝癌合并高血压患者TACE术后严重并发症的发生。本组除发生1例穿刺处血肿外，无其他严重并发症的发生。 4小结
随着高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率的不断升高，合并高血压的肝癌患者非常多见，经导管动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为不能切除肝癌的首选治疗手段，肝癌合并高血压的患者在接受TACE手术前后血压增高的因素主要有以下几方面：（1）心理、环境因素：原有高血压，现患肝癌需接受住院治疗以及对疾病治疗的不确定性，使患者产生一系列的心理生理应激反应，紧张、焦虑、恐惧、多疑与失眠均可导致血压升高[4]。（2）治疗因素：TACE属于血管性的介入治疗方法，在进行动脉插管、血管造影及灌注药物时均会对血管系统产生刺激，引起心率、血压的波动。另外，手术创伤、疼痛、低氧血症及输液过量过快等因素，可导致机体产生应激反应，引起术后高血压[5]。（3）不良反应因素：肝癌TACE术后疼痛、恶心、呕吐及发热等不良反应均可引起交感神经系统活性增加，导致心率增快和血压升高[4]。因此对于肝癌合并高血压的患者TACE围术期间的血压控制尤为重要。我科通过对肝癌合并高血压患者TACE围术期进行预见性护理，术前给予详细的慢性病评估、血压监测与服药指导及心理疏导，较好地控制了肝癌合并高血压患者的血压，使患者得到及时的TACE治疗；术后改进了穿刺处的压迫止血方法、规范了生命体征的监测时间及对并发症的观察预防，有效地减少了TACE术后严重并发症的发生，使患者安全度过TACE围术期；同时缩短了住院天数，提高患者对医护工作的满意度。
参考文献
[1]王咏梅，程永德，姜程远.肝癌合并高血压或冠心病TACE围手术期处理[J].肿瘤学杂志，2005，11（5）：361.
[2]王自法，董瑞.外科病人合并高血压围手术期处理[J].中国现代医学杂志，1999，9（8）：61.
[3]李小珍，陈凤平，徐高阳，等.运用护理程序对高血压病患者进行服药指导的效果观察[J].护理与康复，2012，11（6）：591.
[4]邱献华，王海学，王利平.乳腺癌合并高血压患者围手术期治疗体会[J].中国全科医学，2006，9（10）：838.
[5]宋贵欣.腹部肿瘤合并高血压65例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（14）：17.
（收稿日期：2012_11_21）
中图分类号：R735；R544.1文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0248_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.33经导管动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为不能切除肝癌的首选治疗手段[1]。因部分患者TACE术后仍然会出现发热、腹痛等栓塞后综合征，甚至会出现更严重的并发症，尤其是当其合并高血压时，会大大地增加相关并发症的发生率。本文就肝癌合并高血压患者的TACE围术期进行预见性护理，收到了较好的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料：2012年1月至2012年8月科内收治的30例肝癌合并高血压在DSA下行TACE手术的患者为预见组，其中男26例，女4例，年龄45～71（56.24±11.6）岁；2011年5月至2011年12月收治的28例同类病例为常规组，其中男23例，女5例，年龄44～75（55.18±10.78）岁。入选标准：患者均符合WHO/ISH（1999）公布的高血压防治指南标准[2]，且均排除继发性高血压；高血压病史：10年以上8例、5～10年19例、5年以内31例；服用自备降压药种类有：血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂、肾上腺素能受体阻滞剂、利尿药及中西药复合制剂等。两组年龄、性别、病情比较差异无统计学意义（P>0.05）。58例患者均符合1999年全国肝癌会议通过的肝癌诊断标准，其中经病理证实者10例，其余均经临床表现、B超、CT及甲胎蛋白水平确诊为中、晚期肝癌。
1.2手术方法：全组均采用Seldinger改良穿刺术，进行TACE手术治疗，即在DSA室常规消毒、铺巾，局麻后进行股动脉穿刺，将导管插入肝动脉肿瘤供血动脉，其中使用微导管43例，尽量使导管接近病变部位，即进行化疗灌注栓塞治疗。应用的栓塞剂主要是超液化碘油与化疗药混悬剂，明胶海绵加强栓塞14例。灌注的化疗药物有奥沙利铂、羟基喜树碱、5_FU及MMC等。
2结果
2.1两组患者血压升高比较：预见组30例患者围术期血压控制的较好，未发生自备降压药漏服药现象，术前血压升高发生1例，术后发生血压升高2例，与常规组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者并发症：预见组术后并发症发生总例数明显少于常规组，仅发生穿刺处血肿1例，无消化道出血、急性肝功能衰竭、脑血管意外及胆囊炎等并发症的发生，见表1。
意外胆囊炎常规组2846315预见组3001000χ24.604.463.381.095.86P<0.05<0.05>0.05>0.05<0.052.3两组患者住院天数比较：预见组患者的平均住院天数（7.00±0.95）天，常规组患者的平均住院天数（10.00±1.70）天，t检验8.38，差异有统计学意义（P<0.01）；预见组患者的满意度与常规组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3预见性护理
3.1术前护理：
3.1.1改进入院护理评估方法：采用引导、开放式的提问方式，评估患者有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史及慢性病的服药情况。将慢性病及服药的具体情况记录、标记，利于慢性病的无缝隙管理。放置高血压病史的床边标识，便于提醒服药与观察。
3.1.2加强心理疏导：护士要根据患者的具体情况进行分析，给予针对性的安慰、疏导，鼓励患者走出困境，稳定情绪，适应角色，避免应激过度。
3.1.3改进血压监测与服药模式：（1）对肝癌合并高血压的患者，监测血压1次/天，时间定于清晨，血压监测情况在医护晨间交班时汇报并记录；（2）建立自备药服药卡，注明药物名称、服药剂量、服药时间及简明注意事项[3]，责任护士指导患者正确服药，并根据血压波动及时调整用药；（3）TACE手术当日晨禁食，但降压药常规服用，不能因禁食而停用[1]。本组未发生漏服药情况，其中1例术日晨监测血压偏高，遵医嘱加用硝酸甘油片剂0.5mg含服，血压降至正常范围后行TACE手术。
3.2术后护理：
3.2.1穿刺处出血的预见性护理：除术后绝对卧床24h、穿刺侧肢体制动8h以外，穿刺点采用一次性压迫器压迫2h后适当放松，8小时解除，压迫过程中防止过松过紧；观察穿刺点有无渗血、血肿，观察下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动是否正常。本组2例患者因压迫点移位发生渗血，1例发生局部血肿，给予重新包扎压迫止血。
3.2.2规范生命体征监测时间：规范肝TACE术后心电监护24h，每小时监测血压、脉搏、氧饱和度的变化，观察有无头晕、头痛、呕吐等高血压急症的症状。本组术后有2例患者发生血压升高，含服硝酸甘油片剂0.5mg后1例恢复正常，另1例加用盐酸乌拉地尔注射液75mg化入0.9%氯化钠注射液中缓慢静滴，直至血压降至正常或正常高值，通过监测能及时发现病情变化，予对症处理后使血压恢复正常。
3.2.3严重并发症的预见性护理：（1）护士要了解肝癌TACE术后的严重并发症有肺栓塞、上消化道出血、急性肝肾功能衰竭、急性胆囊炎、肠梗阻、穿刺处血肿及高血压急症等；（2）医护人员严格掌握肝癌TACE手术治疗适应证，术前检查各项指标，个体化的治疗用药；（3）根据病情权衡利弊，严格掌握碘油的栓塞用量；（4）术中术后严密监测生命体征，重视患者的主诉，及时给予对症处理；（5）术后观察穿刺处有无血肿，保持局部压迫包扎松紧适宜；（6）术后常规保肝、护胃、止吐及利尿治疗，观察大小便、饮食情况，及时复查肝肾功能、血常规等指标。通过周密的预见性护理，可以显著减少肝癌合并高血压患者TACE术后严重并发症的发生。本组除发生1例穿刺处血肿外，无其他严重并发症的发生。 4小结
随着高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率的不断升高，合并高血压的肝癌患者非常多见，经导管动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为不能切除肝癌的首选治疗手段，肝癌合并高血压的患者在接受TACE手术前后血压增高的因素主要有以下几方面：（1）心理、环境因素：原有高血压，现患肝癌需接受住院治疗以及对疾病治疗的不确定性，使患者产生一系列的心理生理应激反应，紧张、焦虑、恐惧、多疑与失眠均可导致血压升高[4]。（2）治疗因素：TACE属于血管性的介入治疗方法，在进行动脉插管、血管造影及灌注药物时均会对血管系统产生刺激，引起心率、血压的波动。另外，手术创伤、疼痛、低氧血症及输液过量过快等因素，可导致机体产生应激反应，引起术后高血压[5]。（3）不良反应因素：肝癌TACE术后疼痛、恶心、呕吐及发热等不良反应均可引起交感神经系统活性增加，导致心率增快和血压升高[4]。因此对于肝癌合并高血压的患者TACE围术期间的血压控制尤为重要。我科通过对肝癌合并高血压患者TACE围术期进行预见性护理，术前给予详细的慢性病评估、血压监测与服药指导及心理疏导，较好地控制了肝癌合并高血压患者的血压，使患者得到及时的TACE治疗；术后改进了穿刺处的压迫止血方法、规范了生命体征的监测时间及对并发症的观察预防，有效地减少了TACE术后严重并发症的发生，使患者安全度过TACE围术期；同时缩短了住院天数，提高患者对医护工作的满意度。
参考文献
[1]王咏梅，程永德，姜程远.肝癌合并高血压或冠心病TACE围手术期处理[J].肿瘤学杂志，2005，11（5）：361.
[2]王自法，董瑞.外科病人合并高血压围手术期处理[J].中国现代医学杂志，1999，9（8）：61.
[3]李小珍，陈凤平，徐高阳，等.运用护理程序对高血压病患者进行服药指导的效果观察[J].护理与康复，2012，11（6）：591.
[4]邱献华，王海学，王利平.乳腺癌合并高血压患者围手术期治疗体会[J].中国全科医学，2006，9（10）：838.
[5]宋贵欣.腹部肿瘤合并高血压65例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（14）：17.
（收稿日期：2012_11_21）