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[摘要] 目的 探讨自体动静脉内瘘栓塞可能的危险因素。 方法 选择我院首次发生动静脉内瘘栓塞的45 例患者作为病例组，并根据 1∶2 配对条件选择内瘘功能良好的患者90例作为对照组，对可能导致自体动静脉内瘘栓塞发生的因素作单因素分析与Logistic 多元回归分析。 结果 单因素分析表明，透析后低血压、糖尿病、血液高凝状态、高Chalrson合并症指数、透析次数多以及大剂量EPO与自体动静脉内瘘栓塞的发生有关（P<0.05），Logistic回归分析显示糖尿病、透析后低血压、血液高凝状态以及透析次数多是患者发生自体动静脉内瘘栓塞的独立危险因素。 结论 动静脉内瘘栓塞是多种因素综合作用的结果，应采取综合措施预防内瘘栓塞。
[关键词] 血液透析；动静脉内瘘；栓塞；危险因素；条件 Logistic 回归
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0068-03
[Abstract] Objective To investigate the possible risk factors of autogenous arteriovenous fistula embolization. Methods 45 patients with arteriovenous fistula embolization in our hospital were selected as the case group. According to the 1：2 paired conditions， 90 patients with good internal fistula function were selected as the control group. Univariate analysis and Logistic multivariate regression analysis of factors that might lead to the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization were carried out. Results Univariate analysis showed that post-dialysis hypotension， diabetes， hypercoagulable state， high Chalrson comorbidity index， frequent dialysis， and high dose of EPO were associated with the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that diabetes， post-dialysis hypotension， hypercoagulable state， and frequent dialysis were independent risk factors for autologous arteriovenous fistula embolization. Conclusion Arteriovenous fistula embolization is the result of a combination of multiple factors. Comprehensive measures should be taken to prevent internal fistula embolization.
[Key words] Blood dialysis； Arteriovenous fistula； Embolization； Risk factors； Conditional Logistic regression
血液透析是终末期肾病患者的重要替代治疗方法之一，自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）作为维持性血液透析患者血管通路的首选，具有安全、方便、并发症少、使用寿命长等特点[1-2]。尽管近年来血液透析技术不断发展与改进，但内瘘相关并发症如感染、血栓形成及出血等发生率仍居高不下[3]。临床上，血管栓塞作为动静脉内瘘最常见的并发症之一，可能直接导致动静脉内瘘失功能，对患者的透析质量造成极大影响[4]。因此，确定自体动静脉内瘘栓塞的危險因素并相对应采取预防措施，可以延长患者内瘘的使用寿命，减少患者医疗开销，并显著提高患者生存时间和质量[5]。
本研究通过对患者自体动静脉内瘘栓塞的有关因素进行深入分析，应用条件Logistic 回归探讨自体动静脉内瘘栓塞的重要危险因素，为内瘘保护措施的制订提供理论依据。
1对象与方法
1.1 研究对象
采用1∶2 配比病例对照研究方法，选择温州市人民医院2013年2月1日～2016年12月1日间首次发生动静脉内瘘栓塞的45例患者为病例组，并根据 1∶2 配对条件选择与其年龄相仿、性别相同，且同一时间段行动静脉内瘘术的患者中内瘘功能良好的90例病例为对照组。
1.2 调查方法与内容
采用回顾性调查。资料收集包括：疾病一般特征（性别、年龄、糖尿病、血浆清蛋白、凝血情况、Charlson合并症指数）、内瘘情况（内瘘使用时间、血管吻合方式、穿刺方法）、透析情况（透析次数、透析中血流量、透析后低血压）、药物使用情况（EPO用量）等。
1.3 统计学分析
应用EpiData 3.0建立数据库，双人双机双份录入。应用SPSS22.0软件进行分析。所有危险因素先进行单因素分析，计量资料两组之间的比较采用配对样本t检验或非参数检验，计数资料的比较采用配对χ2检验或非参数检验，在单因素分析的基础上结合专业知识，对可能的危险因素进行条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 赋值
将可能导致自体动静脉内瘘栓塞的因素作为自变量，是否发生内瘘栓塞作为因变量相关因素进行赋值，赋值结果见表1。
2.2单因素分析
单因素分析结果显示，除血浆清蛋白、透析中血流量、穿刺方法以及吻合口方式经检验无统计学意义（P>0.05），其他因素经检验均有统计学意义（P<0.05）。糖尿病、透析后低血压、血液高凝状态、高Chalrson合并症指数、透析次数多以及大剂量EPO可能是自体动静脉内瘘栓塞的危险因素，见表2。
2.3 多因素條件Logistic 回归分析结果
条件Logistic回归分析结果显示糖尿病、透析后低血压、血液高凝状态以及透析次数多为血液透析患者自体动静脉内瘘栓塞的影响因素，其中糖尿病（OR=3.625，95%CI为1.126～11.665）、透析后低血压（OR=3.533，95%CI为1.300～9.599）、血液高凝状态（OR=3.351，95%CI为1.280～8.772）以及透析次数多（OR=4.538，95%CI为1.133～18.171）可能是自体动静脉内瘘栓塞的重要危险因素，见表3。
3 讨论
动静脉内瘘栓塞发生率较高、后果严重，不仅会导致内瘘失去功能，更可能影响到内瘘使用寿命，增加患者身心痛苦及经济负担[6]。以往研究表明，糖尿病、血液透析不充分、血红蛋白都可能是动静脉内瘘栓塞形成的危险因素[7-9]。内瘘已使用时间对内瘘功能有重要的影响，然而这在之前大多数研究并未考虑到，有研究则直接将内瘘已使用时间认作有关因素纳入分析[10]，而直接将强混杂因素纳入回归方程可能会干扰到其他较弱因素的发现。基于上述原因，本研究被设计成匹配的病例对照研究，匹配内瘘已使用时间这个变量，不仅提高了研究效率，而且控制了强混杂因素的影响[11-12]。由于动静脉内瘘栓塞往往是多种因素综合作用的结果，所以在分析阶段采用多因素分析，克服单因素分析的局限性[13]。本研究中多因素条件Logistic回归分析结果表明透析后低血压、糖尿病、血液高凝状态以及透析次数多为血液透析患者自体动静脉内瘘栓塞的危险因素。
糖尿病是目前公认的内瘘栓塞的重要危险因素之一[14-15]。糖尿病导致内瘘栓塞的机制与血管内膜损伤高度相关，糖基化终末产物增多可使诸如MCP-1、IL-1等体内生物活性物质分泌发生紊乱，包括促进粘附分子的表达、减少一氧化氮生成及促炎因子白细胞介素1（IL-1）、C反应蛋白（CRP）、活性氧、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）等表达增加，导致血管内膜损伤[16]，进而促使管壁物质沉积而形成粥样斑块[17]，动脉硬化随病程进展逐渐加重，最终导致血管闭塞。本研究单因素及多因素回归分析亦提示糖尿病是内瘘栓塞的独立危险因素，与先前研究结论相符。
静脉血管壁在静脉内瘘成形术后需要有外向张力作用和一定的压力支撑，患者的基础血压过低会导致内瘘血管血流量下降，管腔发生塌陷，血流减慢，血流量减少，会促进局部形成内瘘血栓，最终导致内瘘功能丧失[18]。本研究也表明透析后低血压是内瘘栓塞的独立危险因素，因此患者在透析之前应尽量避免服用降压药物，减少透析超滤量。另外，血液高凝状态也是内瘘栓塞形成的重要危险因素，可以在常规透析肝素使用前检测凝血功能以帮助诊断和预防血液高凝状态，必要时进行抗凝治疗[19]。透析次数过多同样会促进内瘘局部血栓的形成，本次研究发现透析次数多于8次的患者较透析次数少于8次患者动静脉内瘘栓塞发生率明显升高，提示应减少非必要透析数量，要更加注重透析的质量[20]。
本研究亦有不足之处。首先该研究为回顾性调查，可能存在回忆偏倚。其次，受条件限制一些影响因素未纳入到此次研究之中，因此尚需更大样本量前瞻性研究对结果进行验证。再者，本研究虽明确了透析后低血压是内瘘栓塞的独立危险因素，但并没有进一步深入探讨两者间的量效关系，故这方面仍需进一步研究。
综上，动静脉内瘘栓塞是由多个危险因素相互作用的结果，内瘘栓塞预防措施应包括血压血糖的控制、抗凝和提高透析质量等。
[参考文献]
[1] 叶蔚蔚，张旭珍. 心理干预对血液透析治疗的尿毒症患者负面心理和皮肤瘙痒的影响[J]. 健康研究，2014（3）：283-285.
[2] 颜建华，张以勤，陈燕真，等. 前臂贵要静脉转位建立动静脉内瘘在透析患者中的应用探讨[J]. 中国现代医生，2017，55（30）：74-77.
[3] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1 版）[J].中国血液净化，2014，13（8）：549-558.
[4] 陈圳炜，袁丽萍，何东玲，等.血液透析患者血管钙化程度与动静脉内瘘失功的关系[J].中国血液净化，2015， 14（11）：649-653.
[5] Kadiroglu AK，Sit D，Kayabasi H，et al.The association of demographic，clinical，and thrombophilic factors with the failure of arteriovenous fistula among hemodialysis patients[J]. Saudi Medical Journal，2008，29（6）：888-891.
[6] Arenas MD，Pérez R，Rodriguez JA. Embolism as a cause of early thrombosis of arteriovenous fistula for hemodialysis[J]. Nefrología（English Edition），2017. [7] 陈红，曹正勇.维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓再次形成的危险因素及防治[J].血栓与止血学，2016，22（2）：189-191.
[8] 李彩凤，许树根，沈淑琼，等. 维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞影响因素分析[J]. 中国血液净化，2013， 12（2）：78-81.
[9] 錢咏梅. 动静脉内瘘血栓形成危险因素与护理[J]. 中西医结合护理，2017，3（9）：191-194.
[10] 丁嘉祥，张东亮，代文迪，等. 自体动静脉内瘘血栓形成的危险因素分析[J]. 首都医科大学学报，2010，31（1）：113-116.
[11] 李立明. 流行病学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2012：81-103.
[12] 杨波，王军，郭钜旋，等. 肠道病毒71型灭活疫苗上市后接种影响因素配对病例对照研究[J]. 中国疫苗和免疫，2017（3）：306-311.
[13] Hongyue WANG，Jing PENG，Bokai WANG，等. Inconsistency between univariate and multiple logistic regressions[J]. Shanghai Archives of Psychiatry，2017，29（2）：124-128.
[14] 包丽媛，王荣，仲娜，等.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理28 例[J].实用护理杂志，2013，19（5）：11-12.
[15] Conte MS，Nugent HM，Gaccione P，et al.Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling[J]. Journal of Vascular Surgery，2011，54（5）：1383-1389.
[16] 魏聪，申锷，胡兵. 糖尿病大血管病变的研究进展[J]. 上海交通大学学报（医学版），2010，30（10）：1292-1296.
[17] 徐慧颖，王金玲，刘晓霞，等. 糖尿病肾病CKD5期患者内瘘成形术血管的病理变化[J]. 潍坊医学院学报，2016，（5）：373-375.
[18] Feldman HI，Joffe M，Rosas SE，et al. Predictors of successful arteriovenous fistula maturation[J]. American Journal of Kidney Diseases，2003，42（5）：1000-1012.
[19] 中国医院协会血液净化中心管理分会. 血液透析质量控制和管理指导原则[J]. 中国血液净化，2010，9（1）：1-4.
[20] 董卫. 临床研究中常见的偏倚及其控制[J]. 中国实用内科杂志，2007，27（24）：1985-1986.
（收稿日期：2018-01-24）
[关键词] 血液透析；动静脉内瘘；栓塞；危险因素；条件 Logistic 回归
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0068-03
[Abstract] Objective To investigate the possible risk factors of autogenous arteriovenous fistula embolization. Methods 45 patients with arteriovenous fistula embolization in our hospital were selected as the case group. According to the 1：2 paired conditions， 90 patients with good internal fistula function were selected as the control group. Univariate analysis and Logistic multivariate regression analysis of factors that might lead to the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization were carried out. Results Univariate analysis showed that post-dialysis hypotension， diabetes， hypercoagulable state， high Chalrson comorbidity index， frequent dialysis， and high dose of EPO were associated with the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that diabetes， post-dialysis hypotension， hypercoagulable state， and frequent dialysis were independent risk factors for autologous arteriovenous fistula embolization. Conclusion Arteriovenous fistula embolization is the result of a combination of multiple factors. Comprehensive measures should be taken to prevent internal fistula embolization.
[Key words] Blood dialysis； Arteriovenous fistula； Embolization； Risk factors； Conditional Logistic regression
血液透析是终末期肾病患者的重要替代治疗方法之一，自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）作为维持性血液透析患者血管通路的首选，具有安全、方便、并发症少、使用寿命长等特点[1-2]。尽管近年来血液透析技术不断发展与改进，但内瘘相关并发症如感染、血栓形成及出血等发生率仍居高不下[3]。临床上，血管栓塞作为动静脉内瘘最常见的并发症之一，可能直接导致动静脉内瘘失功能，对患者的透析质量造成极大影响[4]。因此，确定自体动静脉内瘘栓塞的危險因素并相对应采取预防措施，可以延长患者内瘘的使用寿命，减少患者医疗开销，并显著提高患者生存时间和质量[5]。
本研究通过对患者自体动静脉内瘘栓塞的有关因素进行深入分析，应用条件Logistic 回归探讨自体动静脉内瘘栓塞的重要危险因素，为内瘘保护措施的制订提供理论依据。
1对象与方法
1.1 研究对象
采用1∶2 配比病例对照研究方法，选择温州市人民医院2013年2月1日～2016年12月1日间首次发生动静脉内瘘栓塞的45例患者为病例组，并根据 1∶2 配对条件选择与其年龄相仿、性别相同，且同一时间段行动静脉内瘘术的患者中内瘘功能良好的90例病例为对照组。
1.2 调查方法与内容
采用回顾性调查。资料收集包括：疾病一般特征（性别、年龄、糖尿病、血浆清蛋白、凝血情况、Charlson合并症指数）、内瘘情况（内瘘使用时间、血管吻合方式、穿刺方法）、透析情况（透析次数、透析中血流量、透析后低血压）、药物使用情况（EPO用量）等。
1.3 统计学分析
应用EpiData 3.0建立数据库，双人双机双份录入。应用SPSS22.0软件进行分析。所有危险因素先进行单因素分析，计量资料两组之间的比较采用配对样本t检验或非参数检验，计数资料的比较采用配对χ2检验或非参数检验，在单因素分析的基础上结合专业知识，对可能的危险因素进行条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 赋值
将可能导致自体动静脉内瘘栓塞的因素作为自变量，是否发生内瘘栓塞作为因变量相关因素进行赋值，赋值结果见表1。
2.2单因素分析
单因素分析结果显示，除血浆清蛋白、透析中血流量、穿刺方法以及吻合口方式经检验无统计学意义（P>0.05），其他因素经检验均有统计学意义（P<0.05）。糖尿病、透析后低血压、血液高凝状态、高Chalrson合并症指数、透析次数多以及大剂量EPO可能是自体动静脉内瘘栓塞的危险因素，见表2。
2.3 多因素條件Logistic 回归分析结果
条件Logistic回归分析结果显示糖尿病、透析后低血压、血液高凝状态以及透析次数多为血液透析患者自体动静脉内瘘栓塞的影响因素，其中糖尿病（OR=3.625，95%CI为1.126～11.665）、透析后低血压（OR=3.533，95%CI为1.300～9.599）、血液高凝状态（OR=3.351，95%CI为1.280～8.772）以及透析次数多（OR=4.538，95%CI为1.133～18.171）可能是自体动静脉内瘘栓塞的重要危险因素，见表3。
3 讨论
动静脉内瘘栓塞发生率较高、后果严重，不仅会导致内瘘失去功能，更可能影响到内瘘使用寿命，增加患者身心痛苦及经济负担[6]。以往研究表明，糖尿病、血液透析不充分、血红蛋白都可能是动静脉内瘘栓塞形成的危险因素[7-9]。内瘘已使用时间对内瘘功能有重要的影响，然而这在之前大多数研究并未考虑到，有研究则直接将内瘘已使用时间认作有关因素纳入分析[10]，而直接将强混杂因素纳入回归方程可能会干扰到其他较弱因素的发现。基于上述原因，本研究被设计成匹配的病例对照研究，匹配内瘘已使用时间这个变量，不仅提高了研究效率，而且控制了强混杂因素的影响[11-12]。由于动静脉内瘘栓塞往往是多种因素综合作用的结果，所以在分析阶段采用多因素分析，克服单因素分析的局限性[13]。本研究中多因素条件Logistic回归分析结果表明透析后低血压、糖尿病、血液高凝状态以及透析次数多为血液透析患者自体动静脉内瘘栓塞的危险因素。
糖尿病是目前公认的内瘘栓塞的重要危险因素之一[14-15]。糖尿病导致内瘘栓塞的机制与血管内膜损伤高度相关，糖基化终末产物增多可使诸如MCP-1、IL-1等体内生物活性物质分泌发生紊乱，包括促进粘附分子的表达、减少一氧化氮生成及促炎因子白细胞介素1（IL-1）、C反应蛋白（CRP）、活性氧、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）等表达增加，导致血管内膜损伤[16]，进而促使管壁物质沉积而形成粥样斑块[17]，动脉硬化随病程进展逐渐加重，最终导致血管闭塞。本研究单因素及多因素回归分析亦提示糖尿病是内瘘栓塞的独立危险因素，与先前研究结论相符。
静脉血管壁在静脉内瘘成形术后需要有外向张力作用和一定的压力支撑，患者的基础血压过低会导致内瘘血管血流量下降，管腔发生塌陷，血流减慢，血流量减少，会促进局部形成内瘘血栓，最终导致内瘘功能丧失[18]。本研究也表明透析后低血压是内瘘栓塞的独立危险因素，因此患者在透析之前应尽量避免服用降压药物，减少透析超滤量。另外，血液高凝状态也是内瘘栓塞形成的重要危险因素，可以在常规透析肝素使用前检测凝血功能以帮助诊断和预防血液高凝状态，必要时进行抗凝治疗[19]。透析次数过多同样会促进内瘘局部血栓的形成，本次研究发现透析次数多于8次的患者较透析次数少于8次患者动静脉内瘘栓塞发生率明显升高，提示应减少非必要透析数量，要更加注重透析的质量[20]。
本研究亦有不足之处。首先该研究为回顾性调查，可能存在回忆偏倚。其次，受条件限制一些影响因素未纳入到此次研究之中，因此尚需更大样本量前瞻性研究对结果进行验证。再者，本研究虽明确了透析后低血压是内瘘栓塞的独立危险因素，但并没有进一步深入探讨两者间的量效关系，故这方面仍需进一步研究。
综上，动静脉内瘘栓塞是由多个危险因素相互作用的结果，内瘘栓塞预防措施应包括血压血糖的控制、抗凝和提高透析质量等。
[参考文献]
[1] 叶蔚蔚，张旭珍. 心理干预对血液透析治疗的尿毒症患者负面心理和皮肤瘙痒的影响[J]. 健康研究，2014（3）：283-285.
[2] 颜建华，张以勤，陈燕真，等. 前臂贵要静脉转位建立动静脉内瘘在透析患者中的应用探讨[J]. 中国现代医生，2017，55（30）：74-77.
[3] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1 版）[J].中国血液净化，2014，13（8）：549-558.
[4] 陈圳炜，袁丽萍，何东玲，等.血液透析患者血管钙化程度与动静脉内瘘失功的关系[J].中国血液净化，2015， 14（11）：649-653.
[5] Kadiroglu AK，Sit D，Kayabasi H，et al.The association of demographic，clinical，and thrombophilic factors with the failure of arteriovenous fistula among hemodialysis patients[J]. Saudi Medical Journal，2008，29（6）：888-891.
[6] Arenas MD，Pérez R，Rodriguez JA. Embolism as a cause of early thrombosis of arteriovenous fistula for hemodialysis[J]. Nefrología（English Edition），2017. [7] 陈红，曹正勇.维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓再次形成的危险因素及防治[J].血栓与止血学，2016，22（2）：189-191.
[8] 李彩凤，许树根，沈淑琼，等. 维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞影响因素分析[J]. 中国血液净化，2013， 12（2）：78-81.
[9] 錢咏梅. 动静脉内瘘血栓形成危险因素与护理[J]. 中西医结合护理，2017，3（9）：191-194.
[10] 丁嘉祥，张东亮，代文迪，等. 自体动静脉内瘘血栓形成的危险因素分析[J]. 首都医科大学学报，2010，31（1）：113-116.
[11] 李立明. 流行病学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2012：81-103.
[12] 杨波，王军，郭钜旋，等. 肠道病毒71型灭活疫苗上市后接种影响因素配对病例对照研究[J]. 中国疫苗和免疫，2017（3）：306-311.
[13] Hongyue WANG，Jing PENG，Bokai WANG，等. Inconsistency between univariate and multiple logistic regressions[J]. Shanghai Archives of Psychiatry，2017，29（2）：124-128.
[14] 包丽媛，王荣，仲娜，等.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理28 例[J].实用护理杂志，2013，19（5）：11-12.
[15] Conte MS，Nugent HM，Gaccione P，et al.Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling[J]. Journal of Vascular Surgery，2011，54（5）：1383-1389.
[16] 魏聪，申锷，胡兵. 糖尿病大血管病变的研究进展[J]. 上海交通大学学报（医学版），2010，30（10）：1292-1296.
[17] 徐慧颖，王金玲，刘晓霞，等. 糖尿病肾病CKD5期患者内瘘成形术血管的病理变化[J]. 潍坊医学院学报，2016，（5）：373-375.
[18] Feldman HI，Joffe M，Rosas SE，et al. Predictors of successful arteriovenous fistula maturation[J]. American Journal of Kidney Diseases，2003，42（5）：1000-1012.
[19] 中国医院协会血液净化中心管理分会. 血液透析质量控制和管理指导原则[J]. 中国血液净化，2010，9（1）：1-4.
[20] 董卫. 临床研究中常见的偏倚及其控制[J]. 中国实用内科杂志，2007，27（24）：1985-1986.
（收稿日期：2018-01-24）