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摘 要 目的：评价经皮穿肝胆管引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的优点及疗效。方法：对37例性梗阻性化脓性胆管炎患者行经皮穿肝胆管引流术，观察其临床疗效、并发症。结果：本组37例患者均成功置入引流管，炎症均治愈。结论：经皮穿肝胆管引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎安全有效，是积极有效的方法。
关键词 经皮穿肝胆管引流术 急性梗阻性化脓性胆管炎 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.097
2009年1月～2011年11月应用经皮穿肝胆管引流术(PTCD)治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)患者37例，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者37例，男24例，女13例；年龄62～84岁，平均71岁。临床表现为寒战高热，黄疸，右上腹痛(Charcot三联征)，少部分病例在此基础上出现休克和神志障碍(合称为Reynold五联征)。且于术中均引出脓性胆汁，胆汁培养均有细菌生长。本组引发急性梗阻性化脓性胆管炎的病因为胆石症21例，胆肠吻合术后胆道狭窄3例，胆道蛔虫1例，肿瘤12例，其中胆管癌7例，胰头癌3例，其他肿瘤2例。
治疗方法：术前行血、尿常规，肝肾功能，离子，凝血功能检查，完善相关影像学影像检查，如CT、MRI等，观察胆道扩张程度和初步确定手术进针路径；行碘试敏，给予积极抗炎，纠正休克等治疗。术中患者仰卧，以右侧腋中线肋膈角下1～2肋间为穿刺点，常在右腋中线8～10肋间，常规消毒，铺巾，局麻后，嘱患者平稳呼吸状态下屏气，穿刺针从肋骨上缘水平向T10～11椎体穿刺至椎旁2cm左右。嘱患者平稳呼吸，拨出针芯，接上注射器边退边抽吸，一定缓慢退针，待抽出胆汁，立即注入稀释造影剂，胆道显影后，导入导丝深入胆管，更换穿刺套管系统，并依据术中胆道情况，决定外引流，还是内外引流。最后将引流管固定在皮肤上，外接引流袋。
结 果
疗效：本组37例患者均成功置入引流管，其中31例在DSA下成功行PTCD，6例于DSA联合超声定位成功行PTCD(均为左右叶双侧行PTCD)。所有患者腹痛，发热，神志障碍于引流后72小时均缓解，血常规中白细胞及中性粒细胞数多于术后1周降至正常范围内。肝功中转氨酶及黄疸指数多于引流后1～3周降至正常。
并发症：8例患者于术后出现寒战，高热加重，6例患者出现腹痛较术前加重，给予对症处置后好转。2例患者出现血性胆汁，重新调整引流管后，给予止血治疗，再无胆道出血。
讨 论
急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。急性梗阻性化脓性胆管炎是临床急腹症中死亡率较高的一种疾病，病死率可达10%～40%［1］。是由于胆管梗阻，感染，胆道内压力升高，发生脓毒血症，高胆红素血症等，易诱发全身一系列病理，生理功能改变［2］。如感染性休克、肝肾功能衰竭或弥散性血管内凝血等。因本病凶险，迅速有效解除梗阻，减轻胆道压力，引流脓性胆汁是治疗的关键因素。
PTCD治疗的优点：其适应证广泛，禁忌证较少，绝对禁忌证为凝血功能障碍。大量腹水为相对禁忌证，可在抽取腹水后再行手术治疗。对于年老体弱，合并有其他脏器疾病，AOSC保守治疗往往不能奏效。对于不能承受手术，内镜治疗的患者，更是首选的治疗方法。PTCD相对于传统外科手术，具有创伤小，手术风险小，围手术期死亡率低等特点［3］。
相对于ERCP、ENBD治疗，当肝内多支胆管梗阻，ENBD难以做到同时引流，且其对患者生活质量影响较大，ENBD术后易出现引流管脱落，移位等情况。胰头癌等恶性肿瘤，可导致胆道解剖结构改变，且感染，胆道水肿亦增加内镜手术难度，而PTCD不存在上述问题，并可为择期外科手术取石，恶性肿瘤的后继治疗，胆道支架置入等创造条件。
本组37例患者PTCD手术成功率100%，与文献报导相一致［4］，且炎症均治愈，并发症少，未见急性胰腺炎等危重并发症。8例患者于术后出现寒战，高热加重，6例患者出现腹痛较术前加重，给予对症处置后好转。2例患者出现血性胆汁，重新调整引流管后，给予止血治疗，再无胆道出血。
术中注意事项：穿刺点的选择尽可能偏头侧，以免引流路径过于弯曲，为引流管导入及支架置入提供方便，且多位于肋膈角下1～2肋间，避免引起气胸，血气胸等并发症。穿刺路径应经过尽量多的肝脏，防止胆汁渗漏，引发腹膜炎，故多由右肝管引流［5］。术中造影剂注入要少，以免胆道压力增高，加速细菌入血，使感染加重，造影时仔细辨别区分胆管、門静脉、肝动脉、肝静脉、肝实质、肝包膜下的影像学特点，尽量减少副损伤。术中动作轻柔、迅速，避免不必要的操作，尽快引流胆道减压，故多做外引流，如强行做内外引流，增加操作时间及步骤，相应增加手术风险，且化脓性胆汁进入肠道吸收，导致不良后果。可待患者病情平稳后，改外引流为内外引流，有利于维持胆道的生理结构和功能，减少胆汁流失。术中应尽量抽吸胆汁，术中及术后应用抗菌药物给予胆道低压冲洗，以利炎症迟早治愈。
随着介入技术的发展及普及，PTCD在治疗急性梗阻性化脓性胆管炎上取得了良好的疗效，他具有操作简便，创伤小，安全性高，并发症少，迅速减轻胆道压力，引流胆汁，缓解临床症状，改善患者生活质量的优点。是一种积极有效的治疗方法。
参考文献
1 王小林.胆道疾病介入放射学［M］.上海:复旦大学出版社,2005:167.
2 Tomioka M,linuma H,Okinaga K.Impaired Kupffer cell function and effect of immunotheraty in obstructive jaundice［J］.J Surg Res,2000,92(2):276-282.
3 Lillemoe K D.Surgical treatmeng of biliary tract infections［J］.AmSurg,2000,66:138-144.
4 郭启勇.介入放射学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:26.
5 姚红响,陈根生,孙慧玲,等.经皮穿肝胆道引流治疗急性化脓性胆管炎再认识［J］.浙江医学,2010,32(6):904-905.
关键词 经皮穿肝胆管引流术 急性梗阻性化脓性胆管炎 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.097
2009年1月～2011年11月应用经皮穿肝胆管引流术(PTCD)治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)患者37例，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者37例，男24例，女13例；年龄62～84岁，平均71岁。临床表现为寒战高热，黄疸，右上腹痛(Charcot三联征)，少部分病例在此基础上出现休克和神志障碍(合称为Reynold五联征)。且于术中均引出脓性胆汁，胆汁培养均有细菌生长。本组引发急性梗阻性化脓性胆管炎的病因为胆石症21例，胆肠吻合术后胆道狭窄3例，胆道蛔虫1例，肿瘤12例，其中胆管癌7例，胰头癌3例，其他肿瘤2例。
治疗方法：术前行血、尿常规，肝肾功能，离子，凝血功能检查，完善相关影像学影像检查，如CT、MRI等，观察胆道扩张程度和初步确定手术进针路径；行碘试敏，给予积极抗炎，纠正休克等治疗。术中患者仰卧，以右侧腋中线肋膈角下1～2肋间为穿刺点，常在右腋中线8～10肋间，常规消毒，铺巾，局麻后，嘱患者平稳呼吸状态下屏气，穿刺针从肋骨上缘水平向T10～11椎体穿刺至椎旁2cm左右。嘱患者平稳呼吸，拨出针芯，接上注射器边退边抽吸，一定缓慢退针，待抽出胆汁，立即注入稀释造影剂，胆道显影后，导入导丝深入胆管，更换穿刺套管系统，并依据术中胆道情况，决定外引流，还是内外引流。最后将引流管固定在皮肤上，外接引流袋。
结 果
疗效：本组37例患者均成功置入引流管，其中31例在DSA下成功行PTCD，6例于DSA联合超声定位成功行PTCD(均为左右叶双侧行PTCD)。所有患者腹痛，发热，神志障碍于引流后72小时均缓解，血常规中白细胞及中性粒细胞数多于术后1周降至正常范围内。肝功中转氨酶及黄疸指数多于引流后1～3周降至正常。
并发症：8例患者于术后出现寒战，高热加重，6例患者出现腹痛较术前加重，给予对症处置后好转。2例患者出现血性胆汁，重新调整引流管后，给予止血治疗，再无胆道出血。
讨 论
急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。急性梗阻性化脓性胆管炎是临床急腹症中死亡率较高的一种疾病，病死率可达10%～40%［1］。是由于胆管梗阻，感染，胆道内压力升高，发生脓毒血症，高胆红素血症等，易诱发全身一系列病理，生理功能改变［2］。如感染性休克、肝肾功能衰竭或弥散性血管内凝血等。因本病凶险，迅速有效解除梗阻，减轻胆道压力，引流脓性胆汁是治疗的关键因素。
PTCD治疗的优点：其适应证广泛，禁忌证较少，绝对禁忌证为凝血功能障碍。大量腹水为相对禁忌证，可在抽取腹水后再行手术治疗。对于年老体弱，合并有其他脏器疾病，AOSC保守治疗往往不能奏效。对于不能承受手术，内镜治疗的患者，更是首选的治疗方法。PTCD相对于传统外科手术，具有创伤小，手术风险小，围手术期死亡率低等特点［3］。
相对于ERCP、ENBD治疗，当肝内多支胆管梗阻，ENBD难以做到同时引流，且其对患者生活质量影响较大，ENBD术后易出现引流管脱落，移位等情况。胰头癌等恶性肿瘤，可导致胆道解剖结构改变，且感染，胆道水肿亦增加内镜手术难度，而PTCD不存在上述问题，并可为择期外科手术取石，恶性肿瘤的后继治疗，胆道支架置入等创造条件。
本组37例患者PTCD手术成功率100%，与文献报导相一致［4］，且炎症均治愈，并发症少，未见急性胰腺炎等危重并发症。8例患者于术后出现寒战，高热加重，6例患者出现腹痛较术前加重，给予对症处置后好转。2例患者出现血性胆汁，重新调整引流管后，给予止血治疗，再无胆道出血。
术中注意事项：穿刺点的选择尽可能偏头侧，以免引流路径过于弯曲，为引流管导入及支架置入提供方便，且多位于肋膈角下1～2肋间，避免引起气胸，血气胸等并发症。穿刺路径应经过尽量多的肝脏，防止胆汁渗漏，引发腹膜炎，故多由右肝管引流［5］。术中造影剂注入要少，以免胆道压力增高，加速细菌入血，使感染加重，造影时仔细辨别区分胆管、門静脉、肝动脉、肝静脉、肝实质、肝包膜下的影像学特点，尽量减少副损伤。术中动作轻柔、迅速，避免不必要的操作，尽快引流胆道减压，故多做外引流，如强行做内外引流，增加操作时间及步骤，相应增加手术风险，且化脓性胆汁进入肠道吸收，导致不良后果。可待患者病情平稳后，改外引流为内外引流，有利于维持胆道的生理结构和功能，减少胆汁流失。术中应尽量抽吸胆汁，术中及术后应用抗菌药物给予胆道低压冲洗，以利炎症迟早治愈。
随着介入技术的发展及普及，PTCD在治疗急性梗阻性化脓性胆管炎上取得了良好的疗效，他具有操作简便，创伤小，安全性高，并发症少，迅速减轻胆道压力，引流胆汁，缓解临床症状，改善患者生活质量的优点。是一种积极有效的治疗方法。
参考文献
1 王小林.胆道疾病介入放射学［M］.上海:复旦大学出版社,2005:167.
2 Tomioka M,linuma H,Okinaga K.Impaired Kupffer cell function and effect of immunotheraty in obstructive jaundice［J］.J Surg Res,2000,92(2):276-282.
3 Lillemoe K D.Surgical treatmeng of biliary tract infections［J］.AmSurg,2000,66:138-144.
4 郭启勇.介入放射学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:26.
5 姚红响,陈根生,孙慧玲,等.经皮穿肝胆道引流治疗急性化脓性胆管炎再认识［J］.浙江医学,2010,32(6):904-905.