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老年人不典型心肌梗死心电图及临床分析心肌梗死是老年人常见病之一，典型的心肌梗死发作时，表现为心前区剧痛或胸骨后压榨性疼痛，但由于老年人发生心肌梗死时常缺乏上述表现，症状因人而异可表现为多种多样，而心电图改变也各有不同。由于症状及心电图均多为不典型表现，以致常不易作出早期诊断，甚至漏诊、误诊。
1 材料与方法
1.1 病例资料搜集1998年5月至2006年12月不典型心肌梗死患者57例，其中52例为年龄在58岁～81岁的老年人，发生率为91.22%，其中男性42例，占心肌梗死总数的80.76%;女性10例，占心肌梗死总数的19.23%。既往史：糖尿病8例，冠心病6例，高血压病5例，高脂血症6例，脑血管病5例，肺心病3例，风心病2例，股骨颈骨折后卧床半年患者1例，有吸烟史44例，有家族史5例。发病诱因：过度锻炼或劳累6例，情绪激动3例，晨起吸烟1例，过量饮酒3例，过量进餐1例，用力排便3例，呼吸道感染5例，余无明显诱因。
1.2心梗发生时间06：00～12：00之間29例，占心肌梗死总数的55.76%;12：00～18：00之间11例，占心肌梗死总数的23.07%;18：00～24：00之间8人，占心肌梗死总数的15.38%;00：00～06：00之间4例，占心肌梗死总数的7.69%。心梗发作高峰位于06：00～12：00，随后逐步递减，00∶00～06∶00出现最少。
1.3 心梗发生部位前间壁20例，前壁8例，间壁6例，广泛前壁3例，前侧壁3例，下壁6例，下壁+前间壁2例，下壁+后壁2例，下壁+后壁+右室壁1例，后侧壁1例。从病变部位来看，以左前降支最常受累，其次是右冠状动脉，最后为左主干，且以2支、3支血管病变为多见。其中31例为经典梗死图形，22例为不典型心肌梗死。
1.4 住院期间严重心脏事件及伴发心律失常类型急性心衰8例，心源性休克5例，再梗死1例，猝死6例。52例患者不同程度检出心律失常，其中室性心律失常(含多源室性早搏、成对室性早搏、阵发室速、室颤)26例，房性心律失常(含成对房早、短阵房速)10例，传导阻滞(含Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，左束支阻滞，右束支阻滞，室内阻滞)16例，混合性心律失常40例。
2 首发临床表现主要为以下几种类型
2.1心力衰竭型患者多表现为胸闷、气短、心悸、不能平卧，出冷汗，四肢厥冷等。
2.2胃肠病型因患者表现为突发或渐进性剑突下不适或上腹痛，上腹部饱胀感，同时多伴有嗳气、恶心、呕吐、呃逆、烧心、气短，个别出现发烧、腹泻、出冷汗等症状，且病史有过量饮酒、过量进餐史。
2.3呼吸道感染型因受凉或过度劳累后，出现咳嗽、咳痰、气短、咽喉刺痛、呼吸困难，个别伴有低热 。
2.4脑循环衰竭型多因情绪激动、晨起锻炼或劳累后，突发晕厥，谵妄胡语、躁动不安、嗜睡、偏瘫、意识丧失、甚至昏迷。
2.5高血压型患者表现为头痛、头晕、血压升高及胸闷、心悸、出冷汗等。
2.6放射痛型此型患者临床表现最为复杂，也最容易忽视，有的表现为左臂麻木，两肩剧烈疼痛，个别仅左大拇指、食指针扎样刺痛;有的表现为双侧或左侧牙痛;有的表现为阵发性左肋间剧痛，用力及深呼吸时加重，并向肩背部放射;有的表现为咽喉部剧痛，向面部放射。
2.7心律失常型患者表现为心悸、胸闷、气短、呼吸困难、有“停跳”感。
3 首次心电图表现
在同一患者的首次心电图描记中，可以表现为一种或多种同时存在的异常心电图改变。
3.1传导阻滞房室传导阻滞在未出现典型心肌梗死前，首先表现出来，多呈II度I型房室传导阻滞，往往历时不长，并同时伴有其他心电图改变，应结合临床，密切观察病情，但个别患者III度房室传导阻滞及束支阻滞可持续存在，有16例患者有不同程度传导阻滞。其中房内传导阻滞2例，I度房室传导阻滞2例，II度房室传导阻滞4例，III度房室传导阻滞1例，室内传导阻滞1例，右束支传导阻滞3例，左束支传导阻滞1例，双支阻滞1例，3支阻滞1例。
3.2心内膜下心肌梗死有12例患者心电图表现为除STavR、V1上移外，其余导联ST段均呈缺血型下移，T波呈双向(先负后正)或倒置，各导联R波振幅均降低，个别伴有U波直立≥同导联T波，或倒置。经心肌酶化验证实。出院后复查，ECG改变可持续数周或数月，个别患者长期存在。
3.3仅T波改变有15例患者心电图表现为除avR、V1导联之外，其余导联上为冠状T波、双向(先负后正)或倒置，在数天或数周内出现由浅到深的倒置，同时伴有临床症状的逐渐加重，经心肌酶化验及心脏彩超证实。
3.4QRS波不典型改变有26例患者的心电图表现为QRS波不典型改变：胸导R波递增不良：V1～V6的R波振幅递增不良或逐渐降低;Ⅱ、Ⅲ、avF, V1～V3导联中出现rS型，其r波极纤细，几乎呈直线状直上直下，不占时;R波向上的导联R波振幅降低，并经动态观察呈进行性降低。经心肌酶化验证实后，扩冠治疗后临床症状缓解。
3.5心律失常改变有6例心悸、气短患者在窦性心搏尚未出现心肌梗死图形时，室性异位搏动已显示出心肌梗死的图形，出现Q波或QS波，同时伴有ST段抬高，T波高大直立或倒置等梗死图形，并能依据其出现的导联，能较准确的反映梗死的部位。
4 讨论
老年人急性心肌梗死时，临床症状往往不典型，甚至无症状，给临床的诊治造成极大的困难，原因可能与下列因素有关：心脏植物神经衰变，疼痛阈值较高，对疼痛敏感性降低，全身疼痛刺激感知缺陷或心绞痛警示系统缺陷等有关，因此，常无症状或疼痛异位;因为首发症状复杂多样，具有极大的迷惑性;原发病及并发症较高，临床医师在诊断上极易先入为主;个别患者病史采集困难，心电图表现不典型，易造成临床诊断依据不充分。因此，在工作中，对于老年患者突发不适症状及体征，一定要警惕急性心肌梗死的可能性，及时描记心电图以及血清酶学检查，并严密观察病情，注意动态演变，以防误诊、漏诊。使患者得到及时的诊治，降低冠心病意外事件及猝死率。
1 材料与方法
1.1 病例资料搜集1998年5月至2006年12月不典型心肌梗死患者57例，其中52例为年龄在58岁～81岁的老年人，发生率为91.22%，其中男性42例，占心肌梗死总数的80.76%;女性10例，占心肌梗死总数的19.23%。既往史：糖尿病8例，冠心病6例，高血压病5例，高脂血症6例，脑血管病5例，肺心病3例，风心病2例，股骨颈骨折后卧床半年患者1例，有吸烟史44例，有家族史5例。发病诱因：过度锻炼或劳累6例，情绪激动3例，晨起吸烟1例，过量饮酒3例，过量进餐1例，用力排便3例，呼吸道感染5例，余无明显诱因。
1.2心梗发生时间06：00～12：00之間29例，占心肌梗死总数的55.76%;12：00～18：00之间11例，占心肌梗死总数的23.07%;18：00～24：00之间8人，占心肌梗死总数的15.38%;00：00～06：00之间4例，占心肌梗死总数的7.69%。心梗发作高峰位于06：00～12：00，随后逐步递减，00∶00～06∶00出现最少。
1.3 心梗发生部位前间壁20例，前壁8例，间壁6例，广泛前壁3例，前侧壁3例，下壁6例，下壁+前间壁2例，下壁+后壁2例，下壁+后壁+右室壁1例，后侧壁1例。从病变部位来看，以左前降支最常受累，其次是右冠状动脉，最后为左主干，且以2支、3支血管病变为多见。其中31例为经典梗死图形，22例为不典型心肌梗死。
1.4 住院期间严重心脏事件及伴发心律失常类型急性心衰8例，心源性休克5例，再梗死1例，猝死6例。52例患者不同程度检出心律失常，其中室性心律失常(含多源室性早搏、成对室性早搏、阵发室速、室颤)26例，房性心律失常(含成对房早、短阵房速)10例，传导阻滞(含Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，左束支阻滞，右束支阻滞，室内阻滞)16例，混合性心律失常40例。
2 首发临床表现主要为以下几种类型
2.1心力衰竭型患者多表现为胸闷、气短、心悸、不能平卧，出冷汗，四肢厥冷等。
2.2胃肠病型因患者表现为突发或渐进性剑突下不适或上腹痛，上腹部饱胀感，同时多伴有嗳气、恶心、呕吐、呃逆、烧心、气短，个别出现发烧、腹泻、出冷汗等症状，且病史有过量饮酒、过量进餐史。
2.3呼吸道感染型因受凉或过度劳累后，出现咳嗽、咳痰、气短、咽喉刺痛、呼吸困难，个别伴有低热 。
2.4脑循环衰竭型多因情绪激动、晨起锻炼或劳累后，突发晕厥，谵妄胡语、躁动不安、嗜睡、偏瘫、意识丧失、甚至昏迷。
2.5高血压型患者表现为头痛、头晕、血压升高及胸闷、心悸、出冷汗等。
2.6放射痛型此型患者临床表现最为复杂，也最容易忽视，有的表现为左臂麻木，两肩剧烈疼痛，个别仅左大拇指、食指针扎样刺痛;有的表现为双侧或左侧牙痛;有的表现为阵发性左肋间剧痛，用力及深呼吸时加重，并向肩背部放射;有的表现为咽喉部剧痛，向面部放射。
2.7心律失常型患者表现为心悸、胸闷、气短、呼吸困难、有“停跳”感。
3 首次心电图表现
在同一患者的首次心电图描记中，可以表现为一种或多种同时存在的异常心电图改变。
3.1传导阻滞房室传导阻滞在未出现典型心肌梗死前，首先表现出来，多呈II度I型房室传导阻滞，往往历时不长，并同时伴有其他心电图改变，应结合临床，密切观察病情，但个别患者III度房室传导阻滞及束支阻滞可持续存在，有16例患者有不同程度传导阻滞。其中房内传导阻滞2例，I度房室传导阻滞2例，II度房室传导阻滞4例，III度房室传导阻滞1例，室内传导阻滞1例，右束支传导阻滞3例，左束支传导阻滞1例，双支阻滞1例，3支阻滞1例。
3.2心内膜下心肌梗死有12例患者心电图表现为除STavR、V1上移外，其余导联ST段均呈缺血型下移，T波呈双向(先负后正)或倒置，各导联R波振幅均降低，个别伴有U波直立≥同导联T波，或倒置。经心肌酶化验证实。出院后复查，ECG改变可持续数周或数月，个别患者长期存在。
3.3仅T波改变有15例患者心电图表现为除avR、V1导联之外，其余导联上为冠状T波、双向(先负后正)或倒置，在数天或数周内出现由浅到深的倒置，同时伴有临床症状的逐渐加重，经心肌酶化验及心脏彩超证实。
3.4QRS波不典型改变有26例患者的心电图表现为QRS波不典型改变：胸导R波递增不良：V1～V6的R波振幅递增不良或逐渐降低;Ⅱ、Ⅲ、avF, V1～V3导联中出现rS型，其r波极纤细，几乎呈直线状直上直下，不占时;R波向上的导联R波振幅降低，并经动态观察呈进行性降低。经心肌酶化验证实后，扩冠治疗后临床症状缓解。
3.5心律失常改变有6例心悸、气短患者在窦性心搏尚未出现心肌梗死图形时，室性异位搏动已显示出心肌梗死的图形，出现Q波或QS波，同时伴有ST段抬高，T波高大直立或倒置等梗死图形，并能依据其出现的导联，能较准确的反映梗死的部位。
4 讨论
老年人急性心肌梗死时，临床症状往往不典型，甚至无症状，给临床的诊治造成极大的困难，原因可能与下列因素有关：心脏植物神经衰变，疼痛阈值较高，对疼痛敏感性降低，全身疼痛刺激感知缺陷或心绞痛警示系统缺陷等有关，因此，常无症状或疼痛异位;因为首发症状复杂多样，具有极大的迷惑性;原发病及并发症较高，临床医师在诊断上极易先入为主;个别患者病史采集困难，心电图表现不典型，易造成临床诊断依据不充分。因此，在工作中，对于老年患者突发不适症状及体征，一定要警惕急性心肌梗死的可能性，及时描记心电图以及血清酶学检查，并严密观察病情，注意动态演变，以防误诊、漏诊。使患者得到及时的诊治，降低冠心病意外事件及猝死率。