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【关键词】输卵管妊娠；子宫动脉；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.513文章编号：1004-7484（2014）-04-2210-01输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，输卵管妊娠破裂时易引起腹腔大出血而成为妇科急腹症之一。临床处理上常采用外科手术，甚至切除输卵管。随着医学的发展及诊断功能的多元化，输卵管妊娠基本上能在未破裂时得到明确的诊断，因此，保留生育功能的治疗方法显得更加重要[1]，目前介入治疗在此类患者保守治疗中的应用价值日益增高。米非司酮为孕酮拮抗剂，可有效取代内源性激素，抑制孕酮活性，引起绒毛组织退行性变及蜕膜组织萎缩坏死，导致胚胎死亡及体内血β-HCG水平下降，米非司酮用于治疗异位妊娠的临床疗效已得到公认。1资料与方法
1.1一般资料2010年11月至2012年10月我院对22例临床诊断为输卵管妊娠未破裂患者进行子宫动脉灌注和栓塞联合米非司酮治疗，其中左侧输卵管妊娠15例，右侧输卵管妊娠7例。年龄20-41岁，均有停经史，均<60天，其中阴道不规则流血9例。有轻度下腹部闷胀痛19例，余3例无特殊不适。妇科检查5例有压痛，无反跳痛，余均正常。B超检查均提示附件包块20-35mm，见胚囊5例，均未见胎心搏动。血β-HCG在300-4050U/L，3000U/L以下21例，3000U/L以上1例。临床诊断输卵管妊娠依据：①育龄期妇女，有停经史或阴道不规则流血史；②伴或不伴有下腹部疼痛；③专业超声医师经阴道B超检查提示：附件区尤其卵巢旁有非均质或混合性包块，内可见囊胚或未见囊胚，局部血流信号丰富，宫腔内未见妊娠囊，子宫内膜蛻膜样改变不明显；④血β-HCG升高不等；⑤伴流产型输卵管的患者有少量盆腹腔积液，行后穹隆穿刺可抽出暗红色不凝血。
1.2治疗方法使用法国Apelem公司的数字减影血管造影（DSA）机，于非输卵管妊娠侧股动脉应用Seldinger技术穿刺，置入5F导管鞘，5F导管超选择性插入患侧子宫动脉内，用碘海醇行DSA明确输卵管妊娠的血供情况，再经导管灌注甲氨蝶呤75-100mg，氟尿嘧啶500mg，分别用0.9%氯化钠液50ml稀释，后用明胶海绵碎片栓塞子宫动脉，以造影显示输卵管支动脉血流完全中断为准。术后穿刺局部加压包扎，压沙袋6小时，伸腿平卧24小时。术后12小时开始用甲酰四氢叶酸钙3mg肌内注射4小时1次，共4次，输液2500ml，分别是乳酸钠林格注射液1000ml，复方氨基酸500ml，能量合剂500ml解毒0.9%氯化钠液500ml配阿奇霉素0.5g抗感染治疗4天。术后次日给予口服米非司酮100mg连续2天，于术后1周、2周监测血β-HCG直至恢复正常。
1.5疗效评价治愈临床症状消失，血β-HCG降至正常，盆腔包块缩小或消失，月经恢复正常。无效：临床症状如腹痛，发热未降至正常或加重，血β-HCG水平未降至正常或持续高于正常，盆腔包块增大或出现内出血，需手术。2结果
2.1临床疗效22例中，治愈21例，无效1例，治愈率为95.5%。治愈的21例患者，腹痛消失时间8.5±2.2天，血β-HCG降至正常时间13.1±6.3天，阴道停止流血时间10.1±3.85天，平均住院日12.8±4.5天，月经恢复天数25.0±2.8天，包块吸收天数18.3±8.5天。无效的1例患者术前血β-HCG为4050U/L，术后多次复查血β-HCG均较高，第5周复查血β-HCG仍为850U/L，B超检查见仍有包块，并且较术前无明显缩小，考虑持续性异位妊娠，行腹腔镜探查，在患者要求保留左侧输卵管的情况下，行左侧输卵管妊娠物剔除术+盆腔粘连松解术，术后住院5天，复查血β-HCG为92U/L，B超检查示：子宫附件盆腔无异常，痊愈出院。3讨论
本组资料中21例治愈患者中血β-HCG均在3000U/L以下不等，B超检查有的可见胚囊，但均未见胎心搏动。有文献报道认为血β-HCG>3000U/L，B超监测提示有胎心搏动是输卵管介入治疗的禁忌证[2]。本组治疗无效的1例患者，术前血β-HCG为4050U/L，见胚囊未见胎心搏动，术后5周复查血β-HCG仍为850U/L，后行腹腔镜手术治愈，考虑效果不好的原因可能与手术适应证掌握欠佳有关。本组资料中，有2例发生了再次异位妊娠，其中手术侧再次发生输卵管妊娠的患者，后来行腹腔镜探查发现患有子宫内膜异位症，术中见左侧输卵管膨大扭曲并与腹侧壁及子宫后壁粘连，再次异位妊娠的发生考虑可能与患者子宫内膜异位症引起的该侧输卵管周围粘连及输卵管扭曲有关，使输卵管通而不畅所致。
总之，子宫动脉灌注和栓塞联合米非司酮治疗输卵管妊娠较其他药物保守治疗具有以下的优点：①为3种药物的联合治疗，杀胚效果好，保守治疗成功率高；②此法的甲氨蝶呤用量小，为一次性用药，全身毒副反应相对较小；③在药物杀死胚胎的同时栓塞子宫动脉，迅速阻止腹腔内出血，或防止保守治疗过程中发生的内出血及输卵管破裂大出血，进一步提高了输卵管妊娠保守治疗的成功率；④子宫动脉灌注和栓塞联合米非司酮治疗输卵管妊娠微创、安全、有效、全身毒副反应小，适用范围相对较广范，保守治疗成功率高，对未婚妇女及要求生育妇女还有已切除一侧输卵管的妇女保留生育功能有重要的临床意义。参考文献
[1]韩红敬，关菁.异位妊娠患者保留生育功能的处理[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（1）：27.
[2]芮永.输卵管介入治疗[J].中国基层医药，2004，11（10）：1212-1213.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.513文章编号：1004-7484（2014）-04-2210-01输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，输卵管妊娠破裂时易引起腹腔大出血而成为妇科急腹症之一。临床处理上常采用外科手术，甚至切除输卵管。随着医学的发展及诊断功能的多元化，输卵管妊娠基本上能在未破裂时得到明确的诊断，因此，保留生育功能的治疗方法显得更加重要[1]，目前介入治疗在此类患者保守治疗中的应用价值日益增高。米非司酮为孕酮拮抗剂，可有效取代内源性激素，抑制孕酮活性，引起绒毛组织退行性变及蜕膜组织萎缩坏死，导致胚胎死亡及体内血β-HCG水平下降，米非司酮用于治疗异位妊娠的临床疗效已得到公认。1资料与方法
1.1一般资料2010年11月至2012年10月我院对22例临床诊断为输卵管妊娠未破裂患者进行子宫动脉灌注和栓塞联合米非司酮治疗，其中左侧输卵管妊娠15例，右侧输卵管妊娠7例。年龄20-41岁，均有停经史，均<60天，其中阴道不规则流血9例。有轻度下腹部闷胀痛19例，余3例无特殊不适。妇科检查5例有压痛，无反跳痛，余均正常。B超检查均提示附件包块20-35mm，见胚囊5例，均未见胎心搏动。血β-HCG在300-4050U/L，3000U/L以下21例，3000U/L以上1例。临床诊断输卵管妊娠依据：①育龄期妇女，有停经史或阴道不规则流血史；②伴或不伴有下腹部疼痛；③专业超声医师经阴道B超检查提示：附件区尤其卵巢旁有非均质或混合性包块，内可见囊胚或未见囊胚，局部血流信号丰富，宫腔内未见妊娠囊，子宫内膜蛻膜样改变不明显；④血β-HCG升高不等；⑤伴流产型输卵管的患者有少量盆腹腔积液，行后穹隆穿刺可抽出暗红色不凝血。
1.2治疗方法使用法国Apelem公司的数字减影血管造影（DSA）机，于非输卵管妊娠侧股动脉应用Seldinger技术穿刺，置入5F导管鞘，5F导管超选择性插入患侧子宫动脉内，用碘海醇行DSA明确输卵管妊娠的血供情况，再经导管灌注甲氨蝶呤75-100mg，氟尿嘧啶500mg，分别用0.9%氯化钠液50ml稀释，后用明胶海绵碎片栓塞子宫动脉，以造影显示输卵管支动脉血流完全中断为准。术后穿刺局部加压包扎，压沙袋6小时，伸腿平卧24小时。术后12小时开始用甲酰四氢叶酸钙3mg肌内注射4小时1次，共4次，输液2500ml，分别是乳酸钠林格注射液1000ml，复方氨基酸500ml，能量合剂500ml解毒0.9%氯化钠液500ml配阿奇霉素0.5g抗感染治疗4天。术后次日给予口服米非司酮100mg连续2天，于术后1周、2周监测血β-HCG直至恢复正常。
1.5疗效评价治愈临床症状消失，血β-HCG降至正常，盆腔包块缩小或消失，月经恢复正常。无效：临床症状如腹痛，发热未降至正常或加重，血β-HCG水平未降至正常或持续高于正常，盆腔包块增大或出现内出血，需手术。2结果
2.1临床疗效22例中，治愈21例，无效1例，治愈率为95.5%。治愈的21例患者，腹痛消失时间8.5±2.2天，血β-HCG降至正常时间13.1±6.3天，阴道停止流血时间10.1±3.85天，平均住院日12.8±4.5天，月经恢复天数25.0±2.8天，包块吸收天数18.3±8.5天。无效的1例患者术前血β-HCG为4050U/L，术后多次复查血β-HCG均较高，第5周复查血β-HCG仍为850U/L，B超检查见仍有包块，并且较术前无明显缩小，考虑持续性异位妊娠，行腹腔镜探查，在患者要求保留左侧输卵管的情况下，行左侧输卵管妊娠物剔除术+盆腔粘连松解术，术后住院5天，复查血β-HCG为92U/L，B超检查示：子宫附件盆腔无异常，痊愈出院。3讨论
本组资料中21例治愈患者中血β-HCG均在3000U/L以下不等，B超检查有的可见胚囊，但均未见胎心搏动。有文献报道认为血β-HCG>3000U/L，B超监测提示有胎心搏动是输卵管介入治疗的禁忌证[2]。本组治疗无效的1例患者，术前血β-HCG为4050U/L，见胚囊未见胎心搏动，术后5周复查血β-HCG仍为850U/L，后行腹腔镜手术治愈，考虑效果不好的原因可能与手术适应证掌握欠佳有关。本组资料中，有2例发生了再次异位妊娠，其中手术侧再次发生输卵管妊娠的患者，后来行腹腔镜探查发现患有子宫内膜异位症，术中见左侧输卵管膨大扭曲并与腹侧壁及子宫后壁粘连，再次异位妊娠的发生考虑可能与患者子宫内膜异位症引起的该侧输卵管周围粘连及输卵管扭曲有关，使输卵管通而不畅所致。
总之，子宫动脉灌注和栓塞联合米非司酮治疗输卵管妊娠较其他药物保守治疗具有以下的优点：①为3种药物的联合治疗，杀胚效果好，保守治疗成功率高；②此法的甲氨蝶呤用量小，为一次性用药，全身毒副反应相对较小；③在药物杀死胚胎的同时栓塞子宫动脉，迅速阻止腹腔内出血，或防止保守治疗过程中发生的内出血及输卵管破裂大出血，进一步提高了输卵管妊娠保守治疗的成功率；④子宫动脉灌注和栓塞联合米非司酮治疗输卵管妊娠微创、安全、有效、全身毒副反应小，适用范围相对较广范，保守治疗成功率高，对未婚妇女及要求生育妇女还有已切除一侧输卵管的妇女保留生育功能有重要的临床意义。参考文献
[1]韩红敬，关菁.异位妊娠患者保留生育功能的处理[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（1）：27.
[2]芮永.输卵管介入治疗[J].中国基层医药，2004，11（10）：1212-1213.