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【摘要】 目的：探讨肛周会阴坏死性筋膜炎早期确诊及有效治疗方法。方法：对近6年期间收治的13例肛周会阴坏死性筋膜炎患者进行回顾性分析和评估。结果：13例病人均治愈出院，无死亡或功能残疾，随访无复发。结论：早期充分切开清创引流及有效抗生素等措施是治愈肛周会阴坏死性筋膜炎的关键。
【关键词】 坏死性筋膜炎；手术；清创；抗生素
肛周会阴部坏死性筋膜炎,又称Fournier 综合征、坏疽性筋膜炎、急性皮肤坏疽等,是一种严重的感染性疾病,多继发于肛周会阴部脓肿等,多由需氧菌和厌氧菌所致混合感染,局部表现为严重的急性蜂窝组织炎和皮下浅、深筋膜潜行性进行性坏疽。全身表现为寒战、高热、等急性中毒症状，其发病急骤、进展迅速,可引起严重并发症,甚至死亡。
我科从2004年2月至2010年4月收治的13例肛周会阴部坏死性筋膜炎患者,诊治效果满意，现作回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例均为男性。发病年龄28 ～76岁,平均年龄52岁。病因: 1例为内痔注射后, 2例为肛门外伤后, 2例为会阴部皮脂腺感染，1例为褥疮，7例无明显病因可循。6例病人伴有糖尿病。
1.2 临床表现 发病急骤，发病到就诊手术时间为24h～72h不等。肛周及会阴剧烈胀疼呈进行性加重,病变范围迅速向周围扩展。初期皮肤红肿,类似蜂窝织炎或丹毒样改变,局部皮温增高，随后由于血管栓塞,皮肤暗红或苍白,水肿明显者可有橘皮样外观，有时出现大小不一的散在皮肤水泡，皮肤触诊无波动感,似皮革样僵硬。可有皮下捻发音。同时伴全身明显感染中毒症状,畏寒、高热，体温可达39～40℃。
实验室检查，白细胞均增高至 (11～25) ×109/ L ,血红蛋白为70～110 g/L，9例出现重度低蛋白血症。术前对感染部位的脓液或坏死组织进行的细菌培养,其结果为溶血性链球菌、大肠杆菌、脆弱类杆菌、变形杆菌、消化链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌中的两种或两种以上细菌的混合感染，无特异性或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株获得。B超、CT检查有8例发现皮下气体，有助于厌氧菌感染的诊断。
1.3 治疗 连续硬膜外麻醉下穿刺定位脓肿，并于脓肿波动相对明显处由肛门向阴囊行纵行切口,切开皮肤、皮下组织至坏死筋膜组织,以手指潜行钝性分离筋膜组织，可见筋膜坏死部分呈灰黑色如破棉絮状,挤压筋膜组织有灰黄或灰褐色稀薄脓液流出，有恶臭。潜行分离，尽力将坏死筋膜组织间隔破坏，距原切口4-6cm做平行于原切口的第二条切口，直至分离困难处为止，此处即为坏死组织与正常组织交界，切口长度达到甚至超过脓腔边缘1-2cm。提起带状皮桥，锐性剪除坏死筋膜组织。两切口间松挂橡皮条对口引流。双氧水、碘伏液、生理盐水反复冲洗后脓腔疏松填塞干纱布。术中如探查伴有单纯性肛瘘宜做同期切开处理。术后反复多次清创。术中即根据经验联合应用有力抗生素。术后同时加强伴发病的治疗，糖尿病患者控制空腹血糖在10mmol/L以下，少量多次输注白蛋白或采用TPN治疗。
2 结果
本组病例，住院时间21～48天，经手术及多次清创、抗炎支持治疗后均获痊愈，无死亡病例。2例因肛周皮肤缺损而作皮瓣转移，3例肛周皮肤瘢痕明显致肛门轻度变形，但无明显功能异常。全组病人均获随访，无复发。
3 讨论
1884年法国Fournier首先报告了5例不明原因的阴茎和阴囊坏疽,目前已知这是发生在男性会阴和生殖器的坏死性筋膜炎的一种。1952年由Wilson最终定名为坏死性筋膜炎。肛周及会阴坏死性筋膜炎多继发于肛腺的感染，而男性雄性激素分泌旺盛使肛腺发育增生,排泄不畅,易造成肛腺炎, 本组患者均为男性可佐证这点。继发的坏死性筋膜炎主要病理改变是皮下筋膜组织的水肿和坏死,筋膜内血管有血栓形成,导致所供区域皮肤缺血及化脓性感染,可有局部皮肤坏疽。多伴有厌氧菌感染，因此产生皮下积气。在感染过程中,机体产生大量的炎性介质,可引起过度的全身性炎症反应。
尽早手术切开引流，是坏死性筋膜炎的首选治疗手段。手术的时机直接与死亡率有关,发病24小时内手术,死亡率36%; 超过24小时或更迟,则高达70%。早期脓肿穿刺有脓液，即为手术指证，无需等待确诊坏死性筋膜炎再做处理。相反，术中发现仅累及筋膜组织而肌肉完好的特征性病变有助于做出坏死性筋膜炎的确切诊断。
切开减压充分引流可有效清除坏死组织和脓液，减少毒素吸收从而减轻全身中毒症状，并可有效减少感染借助脓腔内高压向远处疏松筋膜组织蔓延的可能。清创愈充分，减压治疗效果愈明显。同时，因为感染的进行性发展，病情发展迅速，加之病变与正常组织难以区分，难以期望一次清创即解决问题 。每天一次甚至数次的清创尤为必要。清创范围程度以清除坏死组织，组织无脓液渗出而有少量渗血为佳。
病原菌多为多种需氧菌和厌氧菌的混合感染,具有很强的侵袭力，易感人群则为免疫力低下者。因此，除外科广泛切开引流外,应选用强有力抗生素,术中术后即需早期经验性联合用药,本组病例均采用第3代头孢菌素加一种对革兰氏阴性菌及厌氧菌有效的抗生素联合使用,脓液培养及药敏结果滞后但可指导后期用药方案的调整。加强伴发疾病的治疗。低蛋白血症、贫血、免疫力低下是此类重度感染消耗性疾病的特点，营养支持治疗必不可少，可有效控制感染、缩短病程。
病人除因局部剧烈疼痛、高热而烦躁、情绪低落外，危重时期尚可有恐惧感、濒死感，需要医护人员尽可能减轻其症状并给于鼓励，提高生活质量，增强其抗病信心。
参考文献
［1］黄乃健.肛门直肠周围脓肿.中国肛肠病学.济南:科学技术出版社,1996:708.
［2］苏开民,殷善开,鲁文莺,等.颈部坏死性筋膜炎6例[J].山东大学耳鼻眼学报, 2007,21(4): 364-367
【关键词】 坏死性筋膜炎；手术；清创；抗生素
肛周会阴部坏死性筋膜炎,又称Fournier 综合征、坏疽性筋膜炎、急性皮肤坏疽等,是一种严重的感染性疾病,多继发于肛周会阴部脓肿等,多由需氧菌和厌氧菌所致混合感染,局部表现为严重的急性蜂窝组织炎和皮下浅、深筋膜潜行性进行性坏疽。全身表现为寒战、高热、等急性中毒症状，其发病急骤、进展迅速,可引起严重并发症,甚至死亡。
我科从2004年2月至2010年4月收治的13例肛周会阴部坏死性筋膜炎患者,诊治效果满意，现作回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例均为男性。发病年龄28 ～76岁,平均年龄52岁。病因: 1例为内痔注射后, 2例为肛门外伤后, 2例为会阴部皮脂腺感染，1例为褥疮，7例无明显病因可循。6例病人伴有糖尿病。
1.2 临床表现 发病急骤，发病到就诊手术时间为24h～72h不等。肛周及会阴剧烈胀疼呈进行性加重,病变范围迅速向周围扩展。初期皮肤红肿,类似蜂窝织炎或丹毒样改变,局部皮温增高，随后由于血管栓塞,皮肤暗红或苍白,水肿明显者可有橘皮样外观，有时出现大小不一的散在皮肤水泡，皮肤触诊无波动感,似皮革样僵硬。可有皮下捻发音。同时伴全身明显感染中毒症状,畏寒、高热，体温可达39～40℃。
实验室检查，白细胞均增高至 (11～25) ×109/ L ,血红蛋白为70～110 g/L，9例出现重度低蛋白血症。术前对感染部位的脓液或坏死组织进行的细菌培养,其结果为溶血性链球菌、大肠杆菌、脆弱类杆菌、变形杆菌、消化链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌中的两种或两种以上细菌的混合感染，无特异性或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株获得。B超、CT检查有8例发现皮下气体，有助于厌氧菌感染的诊断。
1.3 治疗 连续硬膜外麻醉下穿刺定位脓肿，并于脓肿波动相对明显处由肛门向阴囊行纵行切口,切开皮肤、皮下组织至坏死筋膜组织,以手指潜行钝性分离筋膜组织，可见筋膜坏死部分呈灰黑色如破棉絮状,挤压筋膜组织有灰黄或灰褐色稀薄脓液流出，有恶臭。潜行分离，尽力将坏死筋膜组织间隔破坏，距原切口4-6cm做平行于原切口的第二条切口，直至分离困难处为止，此处即为坏死组织与正常组织交界，切口长度达到甚至超过脓腔边缘1-2cm。提起带状皮桥，锐性剪除坏死筋膜组织。两切口间松挂橡皮条对口引流。双氧水、碘伏液、生理盐水反复冲洗后脓腔疏松填塞干纱布。术中如探查伴有单纯性肛瘘宜做同期切开处理。术后反复多次清创。术中即根据经验联合应用有力抗生素。术后同时加强伴发病的治疗，糖尿病患者控制空腹血糖在10mmol/L以下，少量多次输注白蛋白或采用TPN治疗。
2 结果
本组病例，住院时间21～48天，经手术及多次清创、抗炎支持治疗后均获痊愈，无死亡病例。2例因肛周皮肤缺损而作皮瓣转移，3例肛周皮肤瘢痕明显致肛门轻度变形，但无明显功能异常。全组病人均获随访，无复发。
3 讨论
1884年法国Fournier首先报告了5例不明原因的阴茎和阴囊坏疽,目前已知这是发生在男性会阴和生殖器的坏死性筋膜炎的一种。1952年由Wilson最终定名为坏死性筋膜炎。肛周及会阴坏死性筋膜炎多继发于肛腺的感染，而男性雄性激素分泌旺盛使肛腺发育增生,排泄不畅,易造成肛腺炎, 本组患者均为男性可佐证这点。继发的坏死性筋膜炎主要病理改变是皮下筋膜组织的水肿和坏死,筋膜内血管有血栓形成,导致所供区域皮肤缺血及化脓性感染,可有局部皮肤坏疽。多伴有厌氧菌感染，因此产生皮下积气。在感染过程中,机体产生大量的炎性介质,可引起过度的全身性炎症反应。
尽早手术切开引流，是坏死性筋膜炎的首选治疗手段。手术的时机直接与死亡率有关,发病24小时内手术,死亡率36%; 超过24小时或更迟,则高达70%。早期脓肿穿刺有脓液，即为手术指证，无需等待确诊坏死性筋膜炎再做处理。相反，术中发现仅累及筋膜组织而肌肉完好的特征性病变有助于做出坏死性筋膜炎的确切诊断。
切开减压充分引流可有效清除坏死组织和脓液，减少毒素吸收从而减轻全身中毒症状，并可有效减少感染借助脓腔内高压向远处疏松筋膜组织蔓延的可能。清创愈充分，减压治疗效果愈明显。同时，因为感染的进行性发展，病情发展迅速，加之病变与正常组织难以区分，难以期望一次清创即解决问题 。每天一次甚至数次的清创尤为必要。清创范围程度以清除坏死组织，组织无脓液渗出而有少量渗血为佳。
病原菌多为多种需氧菌和厌氧菌的混合感染,具有很强的侵袭力，易感人群则为免疫力低下者。因此，除外科广泛切开引流外,应选用强有力抗生素,术中术后即需早期经验性联合用药,本组病例均采用第3代头孢菌素加一种对革兰氏阴性菌及厌氧菌有效的抗生素联合使用,脓液培养及药敏结果滞后但可指导后期用药方案的调整。加强伴发疾病的治疗。低蛋白血症、贫血、免疫力低下是此类重度感染消耗性疾病的特点，营养支持治疗必不可少，可有效控制感染、缩短病程。
病人除因局部剧烈疼痛、高热而烦躁、情绪低落外，危重时期尚可有恐惧感、濒死感，需要医护人员尽可能减轻其症状并给于鼓励，提高生活质量，增强其抗病信心。
参考文献
［1］黄乃健.肛门直肠周围脓肿.中国肛肠病学.济南:科学技术出版社,1996:708.
［2］苏开民,殷善开,鲁文莺,等.颈部坏死性筋膜炎6例[J].山东大学耳鼻眼学报, 2007,21(4): 364-367