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【摘 要】 血药浓度监测是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液中的浓度，用以评价疗效或确定给药方案，使给药方案个体化，以提高药物治疗水平，达到临床安全、有效、合理的用药。本研究旨在介绍监测甲氨蝶呤、亚叶酸钙血药浓度在急性淋巴细胞白血病患儿治疗中的进展，为血液科医生提供血药浓度监测相關的信息和临床指导。
【关键词】 儿童急性淋巴细胞白血病 大剂量甲氨蝶呤 亚叶酸钙 血药浓度
前言
儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL，简称“急淋”）是儿童最常见的恶性血液病，不同危险度分组的治疗策略是儿童ALL治疗成功的关键，目前5年无事件生存率（event free survival，EFS）已达80%以上[1]。大剂量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HD-MTX）联合亚叶酸钙（calcium leucovorin ，CF）解救是目前预防儿童“急淋”髓外白血病和全身巩固治疗的主要手段。根据MTX血药浓度检测结果来调整CF解救剂量和次数已达成临床共识，而CF体内药动学也存在着明显个体差异，需要进行药物浓度监测，以更好地评价临床疗效。因此控制CF的解救时机和剂量，发挥HD-MTX的最佳化疗作用，同时最大限度地减少其不良反应具有重要的临床意义。
1 监测甲氨蝶呤血药浓度的临床意义
MTX广泛用于治疗癌症（特别是“急淋”、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤）和类风湿性关节炎，其已经使患者的长期生存率得到了显著的改善[2-6]，其中与MTX代谢相关的基因多态性对ALL患儿的长期生存率具有显著影响[7，8]。然而，到目前为止，MTX的相关毒性仍然是一个重要的问题[9，10]， 在患者消除延迟中MTX的毒性更严重[11]。此外，长期HD-MTX化疗已被证明对儿科患者的骨骼发育有严重的损害。Johansson 等[12]提出，在巩固期应用HD-MTX时，临床上应该监测MTX 血药浓度，预防其严重的毒性作用。Christensen AM 等[13]也发现，虽然发生的概率不是很大，但使用HD-MTX，若不及时解救，可致命。因此，对解救MTX毒副作用的药物研究意义重大！
2 HD-MTX引起的不良反应及其预防措施
HD-MTX目前已成为“急淋”巩固治疗阶段不可缺少的有效治疗措施，可有效预防白血病复发和中枢神经系统白血病，延长患者EFS[14]。但随着MTX剂量的加大，不良反应也随之增多，因此，HD-MTX 血药浓度监测指导下的个体化治疗，是提高疗效、降低药物治疗风险，保障治疗安全的关键[15-18]。另外，临床医生需重视代谢酶的差异对用药产生的影响，因为人类基因上的单核苷酸多态性，是造成不同人群在相同的环境中对疾病的易感性、药物的敏感性以及毒副反应不同的原因[19-22]。因此，除进行治疗药物监测外，还需通过基因型分型来评估患儿对MTX的敏感性和安全性。
3 监测亚叶酸钙血药浓度的临床意义
3.1 亚叶酸钙的药理作用与临床应用
CF有利于DNA合成，从而对HD-MTX毒副反应起到解毒的作用。CF还可限制MTX对正常粘膜的损害程度，通过竞争抑制作用逆转MTX对骨髓的抑制及胃肠道反应。此外，由于高成功率（存活率超过80%）和儿童化疗的高强度，在MTX化疗期间开展潜在的策略来保护骨骼的生长是非常重要的。叶酸，作为一种解毒剂已经在临床上被广泛应用，最近被证明对于接受MTX化疗幼鼠的骨骼有保护作用[23]。
3.2 亚叶酸的监测方法及比较
亚叶酸天然的形式是以叶酸盐的形式存在，而在血浆中它主要以5-甲基四氢叶酸（5-MTHF）和10-甲酰基四氢叶酸等谷氨酸聚合体衍生物的形式存在。利用电化学（electrochemical，EC） 法及高效液相色谱（high pressure liquid chromatography，HPLC） 法测量脑脊液中5-MTHF 是一种已确定有效的监测方法。EC法最敏感，但也相对容易受到外界干扰。在众多检测方法中，HPLC作为一种经典的方法，应用相当广泛[24]。虽然，HPLC法用于检测血药浓度精确、灵敏、特异，但时间较长，对于血药浓度的临床快速监测仍有所不足。由HPLC法演变出的反相高效液相色谱法，其简便快速、准确可靠，灵敏度高，重现性好，线性范围宽，成本低，适于MTX、CF、 5-MTHF的血药浓度监测 [25]。
3.3 不同时间、不同剂量CF对HDMTX的解毒作用
由不同时间应用CF解救HD-MTX化疗致白血病小鼠肠黏膜损伤的研究[26]及不同剂量四氢叶酸钙对HD-MTX化疗大鼠肠黏膜的保护作用[27]得出：HD-MTX化疗后42h开始应用CF解救疗效好，不良反应小，安全可行。由于MTX可致大鼠黏膜损害，CF解救可减轻其黏膜损害，而过度降低CF解毒剂量达不到解救目的。因此适时适量应用CF是减少HD-MTX化疗后不良反应发生的主要方法，但目前国内外对临床实施解救的时间和使用剂量仍存在争议，还有很大的研究空间[28]。而高剂量和低剂量CF对患者化疗不良反应的发生率没有明显影响，差异无统计学意义，P>0.05，在12.5～25mg/（㎡·次）范围内的CF解救效果不随其剂量的增大而增强，应用低剂量的CF可以使解毒效果达到与高剂量的CF相同[29]。在没有增加不良反应的情况下，持续较高的MTX血药浓度可以提高患者的疗效，低剂量CF解救方案是安全可行的，不仅疗效明显，而且能够减轻患者的经济负担，值得临床推广。
4 结语
由于小儿生理特点与成人有区别，各种生理功能都在逐步完善，儿童的独特生理特点决定其对药物的反应与成年人有很大差异。为保证发挥MTX最大限度的疗效而又避免其严重毒性的发生，根据患者MTX血药浓度选择CF解救剂量、应用时机及次数是十分重要的！所以，“急淋”患儿急需MTX和CF合理用药个体化方案，同时监测MTX、CF、 5-MTHF血药浓度，对于“急淋”患儿巩固治疗阶段有很重要的临床意义。 參考文献
[1]pui CH， Carroll WL， Meshinehi S， etal.Biology，risk stratifica-tion，and therapy of Pediatric acute leukemias：an update[J].Jclin Oncol，201l，29（5）：551-565.
[2] xu Wq， zhang LY， chenxY， etal.oz.semm creatinine and creatinine clearance for predicting plasma methotrexate concentrations after high-dose methotrexate chemothempy for the treatment for childhood lymphoblastic malignancies[J].CaIlcer Chemother PharIIlacol，2014，73：79-86.
[3] W. Choeyprasert， S. Pakakasama， N. Sirachainan etal. Comparative outcome of Thai pediatric osteosarcoma treated with two protocols： the role of high-dose methotrexate （HDMTX） in a single institute experience[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention， 2014， 15（22）： 9823–9829.
[4] Y. Liu， Y. Xu， N. Lin， etal.Highdose methotrexate （HD-MTX） used as an adjunct with other chemotherapeutics for the treatment of osteosarcoma[J]. Cell Biochemistry and Biophysics， 2015，（71）： 1097–1104.
[5]Kremer JM. Can Methotrexate Prevent Knee Arthroplasties in Patients with Rheumatoid Arthritis[J].The Journal of Rheumatology， 2015， 42（12）：2217-2218.
[6]Agostino MA， Wakefield R， Berner-Hammer H. Value of ultrasonography as a marker of early response to abatacept in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate： results from the APPRAISE study[J].Eur Rev Med P harmacol Sci， 2015 Apr；19（8）：1373-80.
[7] Y.G omez-G omez， J.Organista-Nava， M.V. Saavedra-Herrera etal. Survival and risk of relapse of acute lymphoblastic leukemia in a Mexican population is affected by dihydrofolate reductase gene polymorphisms [J].Experimental andTherapeutic Medicine， 2012（3）： 665–672.
[8]Y.G omez-G omez， J.Organista-Nava， C. Rangel-Rodriguez etal. Effect of folylpolyglutamate synthase A22G polymorphism on the risk and survival of patients with acute lymphoblastic leukemia[J]. Oncology Letters， 2014， 8： 731–735.
[9]Tufekci O1， Yilimaz S， Karapinar TH， etal.A rare complication of intrathecal methotrexate in a child with acute lymphoblastic leukemia [J].Pediatr Hematol Oncol， 2011.Sep；28（6）：517-22.
[10]Bhojwani D1， SabinND， Pei D， etal. Methotrexate-induced neurotoxicity and leukoencephalopathy in childhood acute lymphoblastic leukemia [J].J Clin Oncol， 2014 Mar 20；32（9）：949-59.
[11]Xu Wu WQ1， Zhang LY， Chen XY， etal. Serum creatinine and creatinine clearance for predicting plasma methotrexate concentrations after high-dose methotrexate chemotherapy for the treatment for childhood lymphoblastic malignancies Can cer [J]. Chemother Pharmacol， 2014 Jan， 73（1）：79-86 [12]Johansson AM， HillN， PerisoglouM， etal. Apopulationpharmacokinetic/pharmacodynamic model of methotrexate and mucositis scores in osteosarcoma[J].Ther Drug Monit， 2011，33（6）：711-8.
[13]. Christensen AM， Pauley JL， etal. Resumption of high-dose methotrexate after acute kidney injury and glucarpidase use in pediatric oncology patients[J].Cancer.2012，17（1）：273-278.
[14] Joerger M， Huitema AD， Illerhaus G， etal. Rational administration schedule for high-dose methotrexate in patients with primary cen-tral nervous system lymphoma[J].Leuk Lymphoma， 2012， 53（10）：1867-1875.
[15]王弘，迟昨非，李爽，等. 大剂量甲氨喋呤治疗180例儿童急性淋巴细胞白血病的疗效、副作用和血药浓度监测意义[J]. 中国实验血液学杂志， 2011， 19（4）：949 -952.
[16]梅艳，汪张华年，徐洋，等. 儿童急性淋巴細胞白血病化疗中甲氨蝶呤血药浓度监测结果分析[J].中国临床药理学杂志， 2012， 28（8）：566-568.
[17]Hu WW1， Nuriding H， Yan M. Adverse effects of methotrexate in the treatment of acute lymphoblastic leukemia in Uyghur and Han children [J].Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi， 2012 Nov， 14（11）：852-855.
[18]朱秀娟，伍艳鹏，贺湘玲，等. 大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病79例毒副作用临床观察[J].中国小儿血液与肿瘤杂志， 2015， 20（2）：91-94.
[19]Radtke s， Zolk O， Renner B， etal. Germline genetic variations in methotrexate candidate genes are associated with pharmacokinetics， toxicity， and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia [J].Blood，2013 Jun 27， 121（26）： 5145-5153.
[20]Niedzielska E， Wectawek E， etal.The influence of genetic RFC1， MS and MTHFR polymorphisms on the risk of acute lymphoblastic leukemiar elapse in children and the adverse effects of methotrexate[J]. Adv Clin Exp Med，2013 Jul-Aug，22（4）： 579-584.
[21]Liu Y， Yiu Y， Sheng Q， etal. Association of ABCC2 -24C>T polymorphism with high-dose methotrexate plasma concentrations and toxicities in childhood acute lymphoblastic leukemia[J]. PLos One ，2014 Jan 3，9（1）： e82681.
[22]黄琳，于芝颖，顾群，等.亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与甲氨蝶呤不良反应关系的 Meta分析[J].中国临床药理学杂志，2016（2）：183-185.
[23]Chia-Ming Fan1， Bruce K. Foster， etal. Prevention of Bone Growth Defects， Increased Bone Resorption and Marrow Adiposity with Folinic Acid in Rats Receiving Long-Term Methotrexate[J]. PLOS ONE， 2012， 8（7）
[24]De Abreu CC， Rosa PC， etal. Development and validation of HPLC method to determination of Methotrexate in children oncologic patients[J].Medical and Pharmacological Sciences， 2015， 19： 1373-1380
[25]张春燕， 顾健. 反相高效液相色谱法同时测定人血浆中亚叶酸、5-甲基四氢叶酸及甲氨蝶呤的浓度及临床应用[J].中国药学杂志， 2010， 45 （7 ）：543-547.
[26]刘辉，薛天阳，许伟，等. 不同时间应用亚叶酸钙解救大剂量甲氨蝶呤化疗致白血病小鼠肠黏膜损伤的研究[J].临床合理用药， 2010， 3（9）：46-48.
[27]崔永忠，薛天阳，许伟，等.不同剂量四氢叶酸钙对大剂量甲氨蝶呤化疗大鼠肠黏膜的保护作用[J].实用儿科临床杂志， 2008， 23（3）：894-991.
[28]Cohen IJ1， Wolff JE. How long can folinic acid rescue be delayed after high-dose methotrexate without toxicity [J].Pediatra Blood Cancer， 2014 Jan， 61（1）：7-10.
[29]王军，郑云艳，宋森，等. 比较不同剂量亚叶酸钙在大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病中的解毒作用[J].华南国防医学， 2014， 28（6）：552-553，560.
【关键词】 儿童急性淋巴细胞白血病 大剂量甲氨蝶呤 亚叶酸钙 血药浓度
前言
儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL，简称“急淋”）是儿童最常见的恶性血液病，不同危险度分组的治疗策略是儿童ALL治疗成功的关键，目前5年无事件生存率（event free survival，EFS）已达80%以上[1]。大剂量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HD-MTX）联合亚叶酸钙（calcium leucovorin ，CF）解救是目前预防儿童“急淋”髓外白血病和全身巩固治疗的主要手段。根据MTX血药浓度检测结果来调整CF解救剂量和次数已达成临床共识，而CF体内药动学也存在着明显个体差异，需要进行药物浓度监测，以更好地评价临床疗效。因此控制CF的解救时机和剂量，发挥HD-MTX的最佳化疗作用，同时最大限度地减少其不良反应具有重要的临床意义。
1 监测甲氨蝶呤血药浓度的临床意义
MTX广泛用于治疗癌症（特别是“急淋”、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤）和类风湿性关节炎，其已经使患者的长期生存率得到了显著的改善[2-6]，其中与MTX代谢相关的基因多态性对ALL患儿的长期生存率具有显著影响[7，8]。然而，到目前为止，MTX的相关毒性仍然是一个重要的问题[9，10]， 在患者消除延迟中MTX的毒性更严重[11]。此外，长期HD-MTX化疗已被证明对儿科患者的骨骼发育有严重的损害。Johansson 等[12]提出，在巩固期应用HD-MTX时，临床上应该监测MTX 血药浓度，预防其严重的毒性作用。Christensen AM 等[13]也发现，虽然发生的概率不是很大，但使用HD-MTX，若不及时解救，可致命。因此，对解救MTX毒副作用的药物研究意义重大！
2 HD-MTX引起的不良反应及其预防措施
HD-MTX目前已成为“急淋”巩固治疗阶段不可缺少的有效治疗措施，可有效预防白血病复发和中枢神经系统白血病，延长患者EFS[14]。但随着MTX剂量的加大，不良反应也随之增多，因此，HD-MTX 血药浓度监测指导下的个体化治疗，是提高疗效、降低药物治疗风险，保障治疗安全的关键[15-18]。另外，临床医生需重视代谢酶的差异对用药产生的影响，因为人类基因上的单核苷酸多态性，是造成不同人群在相同的环境中对疾病的易感性、药物的敏感性以及毒副反应不同的原因[19-22]。因此，除进行治疗药物监测外，还需通过基因型分型来评估患儿对MTX的敏感性和安全性。
3 监测亚叶酸钙血药浓度的临床意义
3.1 亚叶酸钙的药理作用与临床应用
CF有利于DNA合成，从而对HD-MTX毒副反应起到解毒的作用。CF还可限制MTX对正常粘膜的损害程度，通过竞争抑制作用逆转MTX对骨髓的抑制及胃肠道反应。此外，由于高成功率（存活率超过80%）和儿童化疗的高强度，在MTX化疗期间开展潜在的策略来保护骨骼的生长是非常重要的。叶酸，作为一种解毒剂已经在临床上被广泛应用，最近被证明对于接受MTX化疗幼鼠的骨骼有保护作用[23]。
3.2 亚叶酸的监测方法及比较
亚叶酸天然的形式是以叶酸盐的形式存在，而在血浆中它主要以5-甲基四氢叶酸（5-MTHF）和10-甲酰基四氢叶酸等谷氨酸聚合体衍生物的形式存在。利用电化学（electrochemical，EC） 法及高效液相色谱（high pressure liquid chromatography，HPLC） 法测量脑脊液中5-MTHF 是一种已确定有效的监测方法。EC法最敏感，但也相对容易受到外界干扰。在众多检测方法中，HPLC作为一种经典的方法，应用相当广泛[24]。虽然，HPLC法用于检测血药浓度精确、灵敏、特异，但时间较长，对于血药浓度的临床快速监测仍有所不足。由HPLC法演变出的反相高效液相色谱法，其简便快速、准确可靠，灵敏度高，重现性好，线性范围宽，成本低，适于MTX、CF、 5-MTHF的血药浓度监测 [25]。
3.3 不同时间、不同剂量CF对HDMTX的解毒作用
由不同时间应用CF解救HD-MTX化疗致白血病小鼠肠黏膜损伤的研究[26]及不同剂量四氢叶酸钙对HD-MTX化疗大鼠肠黏膜的保护作用[27]得出：HD-MTX化疗后42h开始应用CF解救疗效好，不良反应小，安全可行。由于MTX可致大鼠黏膜损害，CF解救可减轻其黏膜损害，而过度降低CF解毒剂量达不到解救目的。因此适时适量应用CF是减少HD-MTX化疗后不良反应发生的主要方法，但目前国内外对临床实施解救的时间和使用剂量仍存在争议，还有很大的研究空间[28]。而高剂量和低剂量CF对患者化疗不良反应的发生率没有明显影响，差异无统计学意义，P>0.05，在12.5～25mg/（㎡·次）范围内的CF解救效果不随其剂量的增大而增强，应用低剂量的CF可以使解毒效果达到与高剂量的CF相同[29]。在没有增加不良反应的情况下，持续较高的MTX血药浓度可以提高患者的疗效，低剂量CF解救方案是安全可行的，不仅疗效明显，而且能够减轻患者的经济负担，值得临床推广。
4 结语
由于小儿生理特点与成人有区别，各种生理功能都在逐步完善，儿童的独特生理特点决定其对药物的反应与成年人有很大差异。为保证发挥MTX最大限度的疗效而又避免其严重毒性的发生，根据患者MTX血药浓度选择CF解救剂量、应用时机及次数是十分重要的！所以，“急淋”患儿急需MTX和CF合理用药个体化方案，同时监测MTX、CF、 5-MTHF血药浓度，对于“急淋”患儿巩固治疗阶段有很重要的临床意义。 參考文献
[1]pui CH， Carroll WL， Meshinehi S， etal.Biology，risk stratifica-tion，and therapy of Pediatric acute leukemias：an update[J].Jclin Oncol，201l，29（5）：551-565.
[2] xu Wq， zhang LY， chenxY， etal.oz.semm creatinine and creatinine clearance for predicting plasma methotrexate concentrations after high-dose methotrexate chemothempy for the treatment for childhood lymphoblastic malignancies[J].CaIlcer Chemother PharIIlacol，2014，73：79-86.
[3] W. Choeyprasert， S. Pakakasama， N. Sirachainan etal. Comparative outcome of Thai pediatric osteosarcoma treated with two protocols： the role of high-dose methotrexate （HDMTX） in a single institute experience[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention， 2014， 15（22）： 9823–9829.
[4] Y. Liu， Y. Xu， N. Lin， etal.Highdose methotrexate （HD-MTX） used as an adjunct with other chemotherapeutics for the treatment of osteosarcoma[J]. Cell Biochemistry and Biophysics， 2015，（71）： 1097–1104.
[5]Kremer JM. Can Methotrexate Prevent Knee Arthroplasties in Patients with Rheumatoid Arthritis[J].The Journal of Rheumatology， 2015， 42（12）：2217-2218.
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[8]Y.G omez-G omez， J.Organista-Nava， C. Rangel-Rodriguez etal. Effect of folylpolyglutamate synthase A22G polymorphism on the risk and survival of patients with acute lymphoblastic leukemia[J]. Oncology Letters， 2014， 8： 731–735.
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[10]Bhojwani D1， SabinND， Pei D， etal. Methotrexate-induced neurotoxicity and leukoencephalopathy in childhood acute lymphoblastic leukemia [J].J Clin Oncol， 2014 Mar 20；32（9）：949-59.
[11]Xu Wu WQ1， Zhang LY， Chen XY， etal. Serum creatinine and creatinine clearance for predicting plasma methotrexate concentrations after high-dose methotrexate chemotherapy for the treatment for childhood lymphoblastic malignancies Can cer [J]. Chemother Pharmacol， 2014 Jan， 73（1）：79-86 [12]Johansson AM， HillN， PerisoglouM， etal. Apopulationpharmacokinetic/pharmacodynamic model of methotrexate and mucositis scores in osteosarcoma[J].Ther Drug Monit， 2011，33（6）：711-8.
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[14] Joerger M， Huitema AD， Illerhaus G， etal. Rational administration schedule for high-dose methotrexate in patients with primary cen-tral nervous system lymphoma[J].Leuk Lymphoma， 2012， 53（10）：1867-1875.
[15]王弘，迟昨非，李爽，等. 大剂量甲氨喋呤治疗180例儿童急性淋巴细胞白血病的疗效、副作用和血药浓度监测意义[J]. 中国实验血液学杂志， 2011， 19（4）：949 -952.
[16]梅艳，汪张华年，徐洋，等. 儿童急性淋巴細胞白血病化疗中甲氨蝶呤血药浓度监测结果分析[J].中国临床药理学杂志， 2012， 28（8）：566-568.
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[18]朱秀娟，伍艳鹏，贺湘玲，等. 大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病79例毒副作用临床观察[J].中国小儿血液与肿瘤杂志， 2015， 20（2）：91-94.
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[23]Chia-Ming Fan1， Bruce K. Foster， etal. Prevention of Bone Growth Defects， Increased Bone Resorption and Marrow Adiposity with Folinic Acid in Rats Receiving Long-Term Methotrexate[J]. PLOS ONE， 2012， 8（7）
[24]De Abreu CC， Rosa PC， etal. Development and validation of HPLC method to determination of Methotrexate in children oncologic patients[J].Medical and Pharmacological Sciences， 2015， 19： 1373-1380
[25]张春燕， 顾健. 反相高效液相色谱法同时测定人血浆中亚叶酸、5-甲基四氢叶酸及甲氨蝶呤的浓度及临床应用[J].中国药学杂志， 2010， 45 （7 ）：543-547.
[26]刘辉，薛天阳，许伟，等. 不同时间应用亚叶酸钙解救大剂量甲氨蝶呤化疗致白血病小鼠肠黏膜损伤的研究[J].临床合理用药， 2010， 3（9）：46-48.
[27]崔永忠，薛天阳，许伟，等.不同剂量四氢叶酸钙对大剂量甲氨蝶呤化疗大鼠肠黏膜的保护作用[J].实用儿科临床杂志， 2008， 23（3）：894-991.
[28]Cohen IJ1， Wolff JE. How long can folinic acid rescue be delayed after high-dose methotrexate without toxicity [J].Pediatra Blood Cancer， 2014 Jan， 61（1）：7-10.
[29]王军，郑云艳，宋森，等. 比较不同剂量亚叶酸钙在大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病中的解毒作用[J].华南国防医学， 2014， 28（6）：552-553，560.